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经方临证心法 关键词胃脘痛辨证论治临床阅历 胃脘痛是指上腹部近心窝处发生难受的病症。可见于胃及十二指肠壶腹部溃疡、急慢性胃炎、胃下垂及胃神经官能症等疾患。虽选用的西药甚多，但治疗后每易复发，且费用较贵。笔者业医十余载，勤求古训，对胃脘痛的辨治稍有心得，验之临床，收效甚佳。兹介绍如下。 1基本病机，多责之土木失调 笔者认为胃脘痛其病位虽在胃，然其基本病机多责之土木失调。盖肝为将军之官，风木之脏，体阴用阳，职司疏泄，主藏血，性喜条达而恶抑郁。脾胃属土，功能纳化水谷，职司转输精微；脾喜燥恶湿，升清而健，胃喜润恶燥，降浊而顺。在生理上，肝之疏泄能助脾土纳运健化；脾之运纳、转输精微则能荣养肝木，培其疏泄。在病理上，木失条畅，肝气郁滞，疏泄无权，易致脾胃纳运障碍，升降失调，清浊淆乱，气滞湿蕴。若食滞湿蕴，脾胃失健，或土虚湿生，中焦困阻，易致木气壅滞；脾胃亏虚，肝气易悖逆，凡此皆能壅滞气机，不通则痛，胃痛乃作。故论治胃脘痛，当把握土木失调之机，治以调理土木之法，始能奏效。 2审因施治，应注意虚实机转 21审因施治，主次有别：胃脘痛病因虽多，尤以气滞、食滞、湿蕴为主要致病因素，故当审因施治。若胃痛而胀，甚者掣及胁肋，显系气机郁滞，宜用行气理滞之治；若食后胃痛加重，嗳腐食臭，多由食滞作痛，当予消食化滞之法；若胃痛而伴腹痞满闷，纳呆，苔腻，乃湿浊蕴遏使然，治以除湿行滞。此三者又常相互影响，兼夹为患，必使肝失条畅，胃失和顺，故调理土木、疏肝和胃为其必用之法。临床上每见气滞、食滞、湿蕴郁滞气机而生伏热，阻滞血行而致瘀阻，伏热、瘀阻又加剧病情，宜兼而治之。若胃痛有灼热之感，或口干口苦，舌红、苔黄，脉数，即有热象，宜兼用清热之法；若胃痛持续不止，痛势或急或缓，无论隐痛、胀痛、刺痛，皆当兼以化瘀，庶可获效。 22明辨虚实，急缓宜分：胃痛当明辨虚实，留意病情改变，分清标本缓急，这是能否正确施治的重要环节。一般说来，肝郁气滞，横逆犯胃，食滞胃脘，木郁失疏之胃痛多属实证，以病程短、发病急、痛势剧为特点；脾虚湿蕴、木气壅滞之胃痛多属虚实夹杂证，以病情迁延、反复发作、痛势时剧时轻、胃痛时作时止为特点。此虚实之证既可见于不同病人，亦可表现在同一病人病情发展的过程中，此时当分清标本缓急。若平素胃痛隐隐，时作时休，突然加剧呈持续难受，多为由虚转实或虚中夹实，当以泻实为急；若胃痛猛烈渐渐缓解，迁延反复，时作时止，即由实转虚，当以益虚为要。如此辨治，多可获效。如治张某某，女，48岁。2006年2月12日初诊。患者素有胃痛史，近十余天来胃脘持续隐痛，进食油腻食品尤甚，脘腹胀满。舌红、苔白中腻，脉弦细。此为脾虚失运、肝胃郁滞之象，因痛势剧而持续，故先用四逆散加延胡索、浙贝、佛手、黄芩、焦山楂、麦芽等以挫标实，3剂后邪势稍挫，乃以四逆散加山药、神曲、鸡内金、炒白术、延胡索，益虚培土，兼以泻实，连服15剂而胃痛缓解。 3遣方用药，呈补虚泻实特色 笔者在临床实践中，常用补虚泻实之法治疗本病，其基本内容叙述如下。 31疏理肝胃，强调和胃畅达：治疗实证胃痛，习惯用疏肝和胃方。该方由柴胡、枳壳、白芍、香附、延胡索、佛手、绿萼梅、焦六曲、甘草组成。本方乃四逆散化裁而来，方中柴胡、香附、佛手、延胡索疏肝解郁，畅达木气；白芍敛阴益血，柔济肝体；枳壳、绿萼梅和胃行滞；焦六曲消食助运；甘草和中。柴胡、枳壳升降相因，又有柴胡、白芍敛散结合；既有枳壳、佛手、香附温辛灵动，流畅气机，又有白芍、甘草酸甘和化，缓急止痛。全方融升降、散敛、疏和于一炉，共奏疏肝和胃、行滞镇痛之功。若气滞为患，加砂仁以加强行气之功；食滞为主，加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金以消食导滞；湿浊蕴郁，加藿香、苏梗、茯苓、姜半夏等宣化、燥湿；纳呆，加陈皮、白蔻仁开胃醒脾；口干口苦、苔黄，加黄芩、黄连清利湿热；痛剧，加刺猬皮、莪术化瘀止痛；泛酸嘈杂，加浙贝、乌贼骨和胃制酸；大便干结，加火麻仁润肠通便，甚者用大黄通腑泻下。本方治疗实证胃痛，用药灵动，顺应肝胃疏和之性，集中药力，一击奏效，施之临床，确有力专效速之验。如治何某某，男，31岁。2005年3月2日初诊。患者胃脘胀痛十余日，甚则掣及两胁，口干思饮，时泛清水。舌红、苔薄黄，脉弦。证属肝胃郁滞、气机不疏。用疏肝和胃方加浙贝、黄芩、乌贼骨、姜半夏等。3剂后胃痛大减，原方加石斛、蒲公英，5剂而愈。 32培土抑木，强调平和疏养：治疗虚证或虚中夹实之胃痛，可用培土抑木法。笔者常用方由太子参、茯苓、白术、陈皮、佛手、白芍、延胡索、绿萼梅、甘草、焦六曲组成。以太子参益气养阴、培补中土，白术、茯苓助其扶中；白芍敛阴柔肝、抑木平亢，与甘草合用缓急定痛；延胡索、佛手疏肝理气；陈皮、绿萼梅行气和胃；焦六曲消食化滞，诸药同用，共奏补中培土、抑木疏滞之功。若少气、倦怠，用党参易太子参或用黄芪，加山药以增加益气之功；短气、肛坠，加黄芪、荷叶升清举陷；便溏，加扁豆、大腹皮健脾止泻；舌红少苔或无苔，太子参改北沙参，加石斛、玉竹、麦冬养阴；失眠，加酸枣仁、合欢皮养心安神。全方治疗虚证或虚中夹实证胃痛，用药补益平缓，抑木疏中兼顾，突出补中兼行，疏中有养。药虽平淡，施之于临床，常收桴鼓之效。如治周某某，女，29岁。2007年5月3日初诊。患者胃脘隐痛时作，时有掣痛，纳食不化，早上干哕。舌红、苔薄白，脉濡。证属脾胃不足，肝郁不疏。用培土抑木法，处方：太子参、茯苓、白术、陈皮、佛手、白芍、延胡索、绿萼梅、甘草、焦六曲、山药、白蔻仁、沉香曲，5剂后胃痛大减，续服5剂而安。