[病历电子化的思考与分析]门诊病历 电子化.docx

病历电子化的思考与分析门诊病历 电子化 摘要病历电子化是病案数字化的最高阶段，是实现医院管理现代化的重要标记。在我国，病历电子化已进入试行和发展的阶段。尽管在此过程中还存在诸多的困难与不足，但其对资源的可持续利用、对教科研的价值、对提高人民生活水平具有重要的意义。 关键词病历电子化；思索 病历电子化是病案数字化的最高阶段。中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知中将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“建立国家电子病历的基本架构与数据标准”是“打好三个基础”之一。2010年1月6日，我国卫生部部长陈竺提出：“做好总体设计，根据整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、好用高效的原则，对医药卫生信息系统进行优化设计，尽快制定全国卫生信息化建设规划纲要抓好平台建设和连点成面工作，重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。由此可见，我国对于卫生信息化建设的重视，已突显病历电子化的必要性和重要性。 一、病历电子化的概念。 病历电子化即电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊及保健过程中产生和被记录的完整、具体的临床信息资源。 二、电子病历的产生与发展。 电子病历试点是公立医院改革的重要内容，也是医疗机构实现信息化管理的基础。目前，世界很多国家投入巨资对电子病历系统进行探讨和开发，我国从2010年制定下发了电子病历试点工作方案，电子病历就已崭新的姿态出现在世人面前。由卫生部和省级卫生行政部门、卫生部电子病历试点工作办公室和各试点区域及试点医院负责组织管理，我国在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。同时在全国范围内至少遴选50家试点医院和3个试点区域。从2010年10月起先，进行为期一年的病历电子化的试点工作，以探究建立适合我国国情的电子病历系统。 三、病历电子化的必要性 1、病历电子化是信息化社会发展的须要 21世纪是信息社会的时代，无纸化办公是整个社会发展的一种普遍趋势。随着计算机技术与信息技术的飞速发展，医疗信息化程度越来越高，适应信息化社会发展的须要，对病历从纸质化到电子化也是一种必定的趋势。建立一个统一规范的电子病历系统，这将是整个社会的迫切需求以及必定趋势。 2、病历电子化是现代化医院管理的须要 在现代医院管理中，其信息化程度越来越高，但其重点已不是管理的信息化，而是病历的电子化，它将成为现代医院管理的重要标记，是医院进入信息化社会的重要桥梁。而电子病历是病人信息的集中体现，因而，病历电子化也越来越为管理工作者所重视。 3、病历电子化是提高生活水平与质量的须要 近年来，国家不断提出“改革成果由人民共享”，这意味着国家着力在提高人民的生活水平和质量，以提高居民的华蜜指数。而维护居民的健康水平是提高华蜜指数的重要内容。这就要求医疗机构从居民的健康角度动身，通过对居民就诊过程中各种数据和信息的记录，整理、存储、运用，以关注居民的身心健康，维护居民的合法权益，使居民在岁月的消逝中可以更好地了解自身健康状况，从而在提高健康的同时，付之于行动。 四、病历电子化的优点 （一）病历电子化有利于社会资源的可持续发展 1、病历电子化有利于社会资源的节约利用，实现可持续发展。 据有关部门统计，在我国，平均每所“三甲”医院库存病历20万册以上，且以每年至少2万册的速度递增。每日接待患者出院复印病历200册以上，须要810个全勤岗位。浩大的库存量使库房难以管理，运用效率低下。且对病历的复印及岗位的设置，都要利用大量的社会资源，不利于实现资源的节约和可持续发展。通过病历电子化，可以削减纸质资料的运用，可以削减岗位的设置，从而节约了有限的社会资源。 2、病历电子化有利于医疗资源的节约利用，实现可持续发展。 病历电子化的记录、存储、传递和呈现手段变更了传统的医疗工作模式和流程，减轻工作负担，提高了工作效率，真正实现了把时间还给医务人员，把医务人员还给患者，既满意了医疗工作的需求，又能实现资源的有效利用。 3、病历电子化有利于医疗资源的共享，实现可持续发展。 病历电子化有利于实现区域医疗信息资源的共享，提高医疗资源利用率。尤其是规模较小的医疗机构，在受到种种条件限制的状况下，医务工作者可以通过对区域内信息化的电子病历资源，结合自身工作经验，不断地探究、探讨、实践，可以较好地实现院本的培训和自我的提高，以提高医务工作者的业务素养和医疗实力，从而实现了资源利用的最大化。 （二）病历电子化有利于现代化医院的管理与发展 卫生部医政司王羽司长在病历电子化的现场会上指出：作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。从以上第一点论述中可以知道病历的电子化有利于提高医务工作者的工作效率，有利于信息资源的辐射作用等，病历的电子化有利于使医疗工作向着同步化、移动化、高效化和共享化的方向发展，促进了现代化医院管理水平的全面提高。使现代医疗服务管理更加信息化、规范化、科学化，同时也提升了医疗的整体水平和办院的层次，保障医疗质量和医疗平安，完善医院的现代化的管理，能更好地改善医疗服务。 （三）病历电子化有利于教科研工作的深化开展 1、病历电子化有利于教学工作的开展 由于病历能够记录每一个患者的就诊的各项信息资源，在我国医疗工作长期发展过程中积累了大量珍贵的医疗阅历和丰富的医疗资源，构成了中华文化的重要组成部分，而文化具有很强的传承性。任何一个医疗工作者的成长，都应在学习前人阅历的基础上，汲取、理解、实践而成长的。据统计，我国平均每年供应医疗科研、教学运用病历达数千册次。但是面对着数以万计的病历，找寻着适合须要的资料，无疑如大海捞针。可见，病历的纸质性和提取的有限性使其在高校教学中难以发挥有效和最大化的作用。通过病历的电子化，可以使高校老师在爱护必要信息的前提下，便利快捷地为学生收集展示更多的病案，使高校学生在真实详细详尽的资源中获得最大的信息，为提升将来的医务工作者的素养打下良好的基础。 2、有利于科研工作的开展 病历电子化可以使医疗科研工作者在浩如烟海的病历中，快速而有效地找到目标，在探讨、学习与借鉴中，促进教科研工作的深化开展。电子病历能实现医疗综合信息的集成，其具有再利用性，可成为教学、科学探讨的资料。 （四）病历电子化有利于实现以人为本 在我国，看病难、看病贵成为压在人民身上的三座大山之一。电子信息化，肯定程度上可以变更现状，实现以人为本。 1、病历电子化有利于全面获得信息，提高医疗效率，实现以人为本。 在病历电子化中，记载着患者的基本信息、基本健康信息，如现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾状况等。这使得在就医过程中，尤其是遇到生命危急的时侯，医务工作者可以在最短的时间内获得最全面的基本信息，为抢救生命赢得珍贵的时间。 2、病历电子化有利于节约患者的就诊时间，实现以人为本。 在医院就诊中，排队是极其无奈却又不得不为的一种行为，这故然与我国的整体医疗和医疗制度有亲密的关系，但医生对于每一个就诊病人信息的了解，对每一份病历的书写，也占用了不少的时间。通过电子化的病历，只要轻点鼠标，就能查阅病人住院病历，其病程记录、体温图表、手术记录等全能看到。医生开各种检查检验单，只要通过电子申请，在选项中打勾即可，大大缩短了看诊时间，缓解门诊排队问题。 3、病历电子化有利于维护患者的知情权，实现以人为本。 在就诊中，部分医务工作者是惜言如金，更多医生所写的病历记录如“天书”般艰涩难懂，这使得不少病人从医院出来后对自己的病情依旧如云里雾中一般，不知道自己的疾病状况，不懂自己的用药记录。但通过电子化的病历，从中可以清晰地看到病人的现病史、医生的诊断、所开的处方、医嘱等内容，对于自己的病征、如何治疗等全都清楚明白。同时，医生确认病历录入后，即视为归档保存，不得随意修改。如需修改，系统会精确保存修改人、修改时间、修改痕迹等信息，一旦发生医疗纠纷，全都有据可查，这就有利于维护患者的知情权，尤其对于维护弱势群体的合法权益，起到了很好的作用，从而实现以人为本。 五、结束语 当然，由于种种缘由，病历电子化在我国的应用仍处于起步阶段，但电子病历的推广和应用是一个必定趋势，尤其是伴随着现代科技的高速发展和卫生信息化建设的不断发展与完善，病历电子化将作为医院管理信息化建设的核心部分而得到推广和应用，并发挥出其重要的作用。 参考文献： 1陈金雄.电子病历的发展动态.