[小儿结核性脑膜炎临床特征分析]脑炎的早期症状鉴别.docx
小儿结核性脑膜炎临床特征分析脑炎的早期症状鉴别 R725.11 B 1005-2720(2009)31 - 1358 - 03 目的 总结小儿结核性脑膜炎(简称结脑)的临床特征,探讨早期诊断的有效方法。方法 回顾性分析2002年1月至2008年6月四川省凉山州第一人民医院儿科89例临床诊断结核性脑膜炎的住院患儿病例资料。结果 (1)全组病例中,小于3岁的婴幼儿43例(48.3%);(2)全组患儿主要临床表现为:发热、颅内压增高、抽搐、意识障碍;(3)12例有明确结核接触史,共占13.5%;(4)全组59例行头颅CT检查,42例异样,阳性率为71.2%,其中29例伴随脑积水变更(69.2%)。最早于病程第三天即有CT异样。结论 (1)发热伴颅内压增高、脑神经损害是小儿结核性脑膜炎最常见的表现。(2)诊断小儿结核性脑膜炎应重视对结核接触史询问,加强亲密接触亲属结核感染的检查,年龄越小,价值越大。(3)头颅CT是结核性脑膜炎早期诊断和推断预后比较有效的方法,对疑诊病人应刚好进行头颅检查及动态随访CT改变。(4)提高病原学检查对确诊结核性脑膜炎及筛查有效药物治疗均有重要意义。 结核性脑膜炎;临床特征;小儿 小儿结核性脑膜炎(TBM)是小儿肺外结核中最严峻的常见病,近年来发病率呈不断上升趋势。小儿TBM临床表现特异性差,简单延误诊断甚至误诊,从而影响疗效及预后。本文回顾性分析89例TBM患儿的病例资料,旨在为临床进行早期诊断供应帮助。 1 资料与方法 收集四川省凉山州第一人民医院2002年1月至2008年6月收治的89例临床诊断为TBM的病例资料,对其主要临床特征进行回顾性分析。病例入选标准为:(1)急性、亚急性或隐匿起病,伴有结核中毒症状;(2)有结核接触史或发觉结核病灶;(3)具有脑膜或(和)脑实质受损症状。以上3条中;具有(1)+(3)或(2)+(3)或(1)+(2)+(3)者即为疑似病例,入院后经脑脊液、胸X线片、头颅影像学等检查进一步明确诊断。本组全部数据为技术资料,以百分率(%)表示,采纳卡方检验。P7岁分组,分别为11例、32例、19例、27例,分别占全组的12.3%、36.0%、21.3%、30.4%,其中,小于3岁的婴幼儿43例,占到全部病例的近一半(48.3%)。 2.2 结核接触史全组病例中,有明确结核接触史者12例,占全组的13.5%,其中7岁组中各5例、4例、2例、1例,分别占各年龄组病人数的41.7%、33.3%、16.7%、8.33%,但各组间差异没有统计学意义(P>0.05)。 2.3 主要临床表现与体征全组89例中,81例有不同程度发热,其中78例均伴有不同程度的中枢神经系统症状,占96.2%。发热时间最长4个月,最短2天,平均18.2天,根据发热时间14d分组,各组病人分别占全部发热病例的17.3%(14/81)、32.1%(26/81)、50.6%(41/81)。全组主要的神经系统症状为颅内压增高(75例)、抽搐(36例)、意识障碍(55例),分别占96.2%、84.3%、40.5%、61.8%;其他为瘫痪10例,脑疝8例,脊髓功能障碍3例,视物模糊5例,共济失调2例。 89例患儿中,脑膜刺激征阳性58例(65.1%),巴氏征阳性48例(53.9%),脑神经损害27例(30.3%)瘫痪21例(23.6%)。脑神经损害以中枢性面瘫最多见(18例)。在11例前囟未闭的患儿中,7例前囟张力增高,占63.6%。 2.4脑脊液89例患儿中,入院后有69例行脑脊液检查。按病程 4周分为疾病早、中、晚期组1整个病程中脑脊液细胞数及白细胞数均以轻度增高为主,脑脊液蛋白变更均以1-3g/L多见,约有一半病例脑脊液中糖含量降低,而大多数病例均有氯化物含量降低(见表1)。初次脑脊液检查仅45例呈典型TBM脑脊液变更,占51.5%。值得留意的是,本组病例中,60%70%的病人在发热1周内脑脊液已呈现典型TBM变更。 2.5合并脑外结核状况本组89例患儿中,合并脑外结核43例(48.3%),其中合并全身多发结核9例,既往有结核病史10例,全经胸片证明为肺结核(34例),提示脑结核的血行转移仍旧是TBM发病的重要缘由之一。 2.6病原学检查 本组89例中,脑脊液涂片找抗酸杆菌阳性率为21.4%(6/28);脑脊液结核抗体(TB-Ab)检查,2例阳性,21例为阴性(2/23);脑脊液结核杆菌培育阳性率为26.1%(6/23)。 2.7 其它试验室检查 全组中外周血TB-Ab阳性率为16.2%(5/32),其中3例经胸片证明为肺结核;血沉阳性率为55.2%(32/58),其中15例合并肺结核;结核菌素试验阳性率为42.2%(16/38)。 表1 小儿结核性脑膜炎脑脊液在不同时期变更状况n(%) 2.8 头颅CT本组患儿中59例入院后行头颅CT检查,42例异样,阳性率为71.7%(42/59)。主要表现为:脑积水28(66.7%),脑实质变更为23(54.7%),其中包括结核性脓肿8例,颅内结核瘤2例,脑膜变更5例(12.0%)。最早于病程第3天即有头颅CT异样出现。 2.9病程分期与临床分期的比较 本组病人按发病至就诊时间长短分为4周分组1,分别为42例、28例、19例。而按TBM临床分期2诊断为早、中、晚期者,以上3组中分别有28例、15例和6例,占各组的66.7%、53.6%、31.6%。33.0%r的患儿起病急骤,在病程早期即进入脑膜刺激期-昏迷期,而前驱期症状不明显。本组按病程分为小于2周组(早期组)和大于2周组(晚期组),其中早期组31例患儿行头颅CT,17例有脑积水表现,占54.8%;晚期组中有28例行头颅CT,18例有脑积水表现,占64.3%。两组间差异没有统计学意义(2=0.6218,P>0.05)。 3探讨 TBM是一种严峻的中枢神经系统感染性疾病,也是小儿结核中最严峻的类型。由于机体免疫力的影响,临床上的TBM以小年龄儿为主。本组病例中,48.3%均为3岁以内婴幼儿,与国内报道相同。年龄越小,对结核易感性越高,本组3岁内患儿占21.0%(9/43)有明确结核接触史,其中小于1岁者高达41.7%,主要与小年龄患儿生活范围相对狭窄有关,故家庭内的接触传染是小年龄TBM发病的主要因素。因此,对婴幼儿结核接触史的询问,以及加强对家中亲密接触亲属结核感染的检查非常重要,年龄越小,越为重要。本组病例汉族21例,彝族68例,说明TBM的发病还与卫生条件、居住环境、预防接种史等因素有关。 由于病情轻重,疾病发展阶段的病理生理改变及机体免疫力的不同,小儿TBM临床表现困难多样,早期诊断困难。本组病人以发热伴颅内压增高、抽搐和意识障碍为主要症状。发热为小儿TBM一个主要的特征,本组患儿91.0%有发热表现,半数以上发热均超过2周,以中高热居多,其中96.2%伴有中枢神经系统症状。提示发热超过2周,合并中枢神经系统症状时应高度怀疑TBM。 临床上小儿TBM进展快速,常没有明显的分期界限。本组病程小于2周的患儿中,大多数已有明显的脑积水表现,约有64.2%,按临床分期标准已进入中晚期,这类患儿的共同特点为:起病较急,前驱症状不明显,起病即表现为频繁抽搐、意识障碍或明显的高颅压症状,抗生素治疗效果不佳。故对于常规治疗无效的颅内感染患儿应早期想到TBM可能。 脑脊液检查是临床诊断TBM的主要手段之一。本探讨显示大部分临床疑诊患儿的脑脊液呈较典型变更,且60-70%患儿在1周内即有典型的TBM脑脊液改变,故对于临床疑诊TBM病例应尽早进行脑脊液检查。然而本组初次脑脊液检查仍有44例(48.5%)表现不典型,主要为脑脊液完全正常或呈类似化脓性炎症变更,特殊是部分早期病例。这些病例在TBM的病程中最终表现仍为脑脊液细胞数轻中度增高和以单核细胞增多为主,因而对于脑脊液不典型变更者,除须要亲密联系临床,结合病史,治疗反应以及其他检查助诊之外,还应重视脑脊液的复查。 从理论上来讲,病原学检查是TBM的确诊指标。尽管本组患儿CSF结核杆菌涂片,培育阳性率分别为21.4%和26.1%,稍高于或接近国内气他探讨水平2,但仍旧较低,而且23例患儿脑脊液TB-Ab测定1例阳性,22例为阴性,提示目前TBM的诊断仍应以临床诊断为主。尽管病原学检查尚不能作为TBM诊断的确诊依据,但仍旧是TBM诊断的金标准,而且对于筛查有效药物具有重要意义,对于疑诊TBM的患儿均应在现有试验方法的基础上开展新技术,主动进行病原学的检查。探讨显示实时定量PCR假阳性率低,敏感性及特异性均明显优于传统PCR和一般病原学检查方法,其结果不受抗结核治疗的影响3,阳性率可达80%以上4,因此对于结核病的早期快速诊断,疗效评价等均有重要价值,可望成为临床诊断TBM病原的有效方法。 头颅CT是协助TBM诊断和推断预后的有效手段。在TBM不同时期,由于病理变更类型的不同,CT可呈现不同的表现。本探讨中,CT检查最早于病程第3天发觉异样,早于北京儿童医院的报道5,同时在病程小于2周的患儿头颅CT检查中,已有85.4%表现异样,其中有脑积水表现者占54.8%,与其它报道相像。脑积水是TBM最常见的并发症6,TBM所致的积水程度与病程呈正比,与患儿的年龄呈反比,脑积水程度越重,预后越差7。本组结核瘤患儿临床表现不典型,脑脊液改变不显著,CT平扫阴性,因临床按不典型化脑或病脑治疗反应差,增加CT复查而确诊。因此,对疑诊TBM的病人应早期进行头颅CT检查及动态随访头颅CT.与CT相比,MRI对脑部结核病变的显示更为敏感,能够视察到CT不能或不易视察到的部位,对软组织、早期或较小的渗出性病变的辨别率较CT高。对于临床怀疑TBM的病人,在头颅CT检查未发觉异样时,应进一步进行MRI检查,而且对于经济条件许可的病人,也提倡早期进行MRI检查。 参考文献 1夏青枕.神经系统感染性疾病M.上海医科高校出版社,1993:146-149. 2胡忠义.结核性脑膜炎试验室诊断进展J.中华临床医药,2002,3(22):83-85. 3Cheng VC, Yam WC ,hung IF ,et al. Clinical evaluation of the polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculosis J.J Clin Pathol,2004,57(3):281-285 4钟白云,唐银,周辉,等.纤维支气管镜洗结核分支杆菌实时PCR的诊断价值J.中国内镜杂志,2004,10(7):91-92 5吴瑞萍,胡亚美,江载芬,等.褚福棠好用儿科学M.6版.北京:人民卫生出版社,1996:946-953. 6Andronikon S , Smith B, Hatherhill M, et al . Definitive neurora-diological diagnostic features of tuberculous meningitis in children J. Pediatr Radiol, 2004,34(11):876-885. 7Saitoh A, Pong A, waecker NJ, et al , Prediction of neurologic sequelas in childhood tuberculous meningitis :a review of 20 cases and proposal of a novel scoring system J. Pedatr Infect Dis J ,2005,24(3):207-212.
