[儿童青少年抑郁与健康危害行为的关联]青少年抑郁有自伤行为怎么办.docx

儿童青少年抑郁与健康危害行为的关联青少年抑郁有自伤行为怎么办 B R 179 R 395.6 1000-9817(2008)01-0086-04 抑郁；危急行为；因素分析，统计学；儿童；青少年 抑郁（depression）是一种心境的低落状态，多伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍等。儿童青少年的抑郁与成人相比，出现时比较隐藏，它的发生通常有一个缓慢的、长期的过程，使成人期患抑郁的风险增加24倍1，而且青少年的抑郁症状有复发的风险。抑郁可影响到儿童青少年正常的生长和发育、学校的表现、与同龄人及家人的关系，甚至导致自杀2-3，通常有多种不同的表现形式，如学习成果的突然下降、过敏性体验的增加、挚友关系的恶化、社会交往或消遣活动的削减、饮食的变更、睡眠障碍、常常疲惫、感到没有价值、无望感等。儿童青少年的抑郁也增加了物质滥用和自杀的风险4-5。 1 儿童青少年抑郁的流行特征 1.1 流行率 国内外文献报道的儿童青少年抑郁流行率调查结果存在很大差异。美国的一项调查结果显示，大约有15%的儿童青少年有抑郁症状，受重性抑郁影响的儿童青少年占3%5%6；澳大利亚每年约有3%的617岁儿童青少年受到抑郁性障碍的影响7；意大利有5%10%的儿童青少年有抑郁症状8。我国调查结果表明，中学生抑郁症状的检出率为42.3%，其中有抑郁症状的女生占45.1%，有抑郁症状的男生占39.5%；一般中学有抑郁症状学生占44.8%，重点中学有抑郁症状学生占40.4%，一般中学抑郁症状的学生显著多于重点中学的学生9。 国内外儿童青少年抑郁的流行率存在很大差异，可能是由于运用的诊断、测量工具不一样，评价标准不同以及文化背景的差异所造成。 1.2 年龄、性别差异 在儿童青少年中，抑郁的流行率有随年龄增长而增高的趋势10。在儿童期，男女患抑郁的状况大体相同，但到青春期时流行率明显增高，同时女孩患抑郁的频率高于男孩5。抑郁在女性青少年中流行更为普遍，性别差异出现的年龄是13岁；与男孩相比，女孩患抑郁的概率更高，症状也比男孩严峻11-12。有探讨表明，近20%的女生在青春期发育过程中有过明显的抑郁症状，随着时间的推移，虽然抑郁的症状有一些改变，但从青春期到成年早期较严峻的抑郁有增加的趋势13-14。 1.3 种族差异 美国学者Saluja等10对9 863名1115岁的学生调查的结果显示，18%的儿童青少年报告有抑郁症状，女生的报告率（25%）高于男生（10%），不同种群与文化背景的青少年抑郁的发生率不同，其中美国印第安裔、西班牙裔、白人、亚裔、非裔学生抑郁症状的发生率分别为29%，22%，18%，17%和15%。该探讨同时强调，正确理解青少年抑郁的流行率在男女之间以及不同的种群、文化背景之间的差异，对于识别和治疗该人群的抑郁症状有很重要的意义。 2 抑郁与多种健康危害行为的统计学关联 抑郁通常与吸烟、饮酒、物质滥用、担心全性行为、暴力等健康危害行为有统计学关联，影响正常的生活、工作，并减弱社会功能，甚至引起自杀意念和自杀行为15-17。陶芳标等18对合肥市城乡3 127名中学生进行调查，在限制了性别、父母文化程度等社会人口统计学变量后，结果发觉抑郁症状是打架、自杀意念、每天吸烟、大量饮酒、节食、见过毒品、上网时间过长等健康危害行为的危急因素。 2.1 抑郁与自杀 有资料显示，近几年儿童青少年抑郁症和自杀明显增多，自杀是青少年死亡的第3位缘由，成为突出的心理问题19。 2004年3月，美国食品药品监督管理局（FDA）向医生和病人发出通告，该通告是关于新近10种抗抑郁药物的运用增加了自杀的风险。FDA询问委员会对全部儿科抗抑郁试验的资料进行重新估计和分析，通过meta分析发觉，青少年运用新型抗抑郁药物治疗组自杀行为发生的风险明显高于比照组（运用劝慰剂组）20。FDA的通告强调，抗抑郁药物在青少年和成年人中的运用加重了抑郁的症状或增加了自杀的风险。 Marquet等21在荷兰的探讨也发觉，1983-2003年的统计数据显示，自杀和自杀企图人数下降了50%，其中有60%曾尝试过或实行过自杀的人被诊断为患有抑郁症状。这些有抑郁症状的病人有91%通过医生进行了抗抑郁的药物治疗，通常状况下，实行过自杀行动比尝试过自杀的病人当中抑郁的流行率高出8%。另外，在自杀未遂与自杀死亡的病人当中抑郁的症状和表现大部分是相同的。 2.2 抑郁与物质滥用 物质滥用(substance abuse)是“精神活性物质滥用”的简称，该类物质易使人体产生依靠性与成瘾性，儿童青少年身心发育尚不成熟，往往出于新奇，简单滥用此类物质，从而导致对身心的危害。目前，儿童青少年简单滥用的物质有酒精、烟草、大麻以及摇头丸等22。 2.2.1 抑郁与吸烟、饮酒 世界卫生组织指出：每个人的健康与寿命60%取决于行为与生活方式23，儿童青少年的身心发育尚不成熟,简单沾染健康危害行为。一项对杭州市某中学的调查显示，中学生危害健康行为较为普遍，初一年级学生吸烟、饮酒率分别为9.7%，12.3%，高二年级学生吸烟、饮酒率分别为41.0%，62.9%，并指出起先吸烟与饮酒的年龄是相近的，且吸烟行为往往伴随饮酒的行为，同时该人群的抑郁、惊慌、脾气急躁等心理问题也较为突出24。 匈牙利学者Dudas等25对随机抽取的职业学校和中学学校学生215名进行调查显示，吸烟的学生比不吸烟的学生表现出更明显的抑郁、焦虑症状；规律吸烟的学生抑郁症状得分高于不吸烟的学生及间或吸烟的学生。另外发觉，有抑郁、焦虑障碍的学生绝大多数都是吸烟者。该探讨表明，抑郁及焦虑症状与青少年的吸烟之间存在很强的关联性，并强调有效地削减抑郁、焦虑症状的发生是预防青少年吸烟的重要措施。 酒精及含酒精的饮料在儿童青少年中的运用已成为一个普遍的社会现象。有探讨表明，抑郁心情可使儿童青少年酒精运用的风险增加，也为后来频繁饮酒的发生埋下隐患。另外，饮酒也与负性的情感有关，如生气、担忧等26-27。 O"Connor等28对42名45岁的儿童以及他们的母亲进行调查发觉，儿童诞生前母亲饮酒是导致儿童发生抑郁的重要危急因素，另外指出环境机制可能是这种关系的中介因素。也有探讨发觉，在1 a中的酒精依靠者患抑郁的概率增大，同时发觉女性具有更大的危急性29。 2.2.2 抑郁与毒品、违禁药品 何倩等30对武汉市的5 677名在校高校生进行毒品尝试状况的调查结果显示，有113人曾经至少运用过1次毒品，该类毒品主要涉及大麻、冰毒、摇头丸、鸦片、海洛因等，毒品尝试率高达2.0%，男生和女生的毒品尝试率分别为2.8%和1.0%。尝试毒品的主要危急因素为常常吸烟、常常饮酒、有抑郁心情、与同学人际关系不良等。 大麻运用的危害引起了人们的广泛关注，特殊是针对年轻人。大麻的运用也增加患其他紊乱状态的概率，如青少年的厌恶心情和品德的问题，同时也导致了程度轻的精神障碍和抑郁的心境31-33。 英国学者Boys等34对1315岁的2 624名青少年进行调查显示，有抑郁症状等心情障碍以及有行为障碍的青少年运用上述物质的风险增高，并指出吸烟、饮酒和大麻运用之间是相互关联的，其中一种物质的频繁运用会增加其他2种物质运用的风险。 Degenhardt等33对关于大麻运用与抑郁之间关联性的一些探讨进行了回顾，经分析发觉，大量运用大麻与抑郁之间存在肯定的关联性，当大麻的运用量削减或者经过统计学分析限制了一些潜在的混杂变量后，这种关联变弱，但仍发觉大麻的运用与抑郁之间存在肯定的关联性。 一项在荷兰35的探讨指出，年轻人大麻的运用与违法和攻击行为有很强的关联性，同时也与心理健康方面的因素（抑郁、孤独等）有肯定的关联性，但是当限制了性别、年龄后这种关联性变弱；当考虑更多其他混杂因素的影响时，该关联失去了意义。 摇头丸（MDMA）作为一种新药出现在欧洲已有10多年的时间，最近关于运用MDMA的副作用已引起人们的广泛关注。一些探讨指出，运用MDMA与心情健康问题相关联，比如抑郁、焦虑等36-37。Huizink等37在荷兰对1 580名个体从儿童期到成人期进行前瞻性探讨，跟踪时间为14 a。结果表明，在儿童期运用儿童行为量表（CBCL）诊断患有抑郁与焦虑症状的孩子与后来在青少年期间或成人早期运用MDMA存在明显的相关性，统计结果表明，该类人群运用MDMA的风险增高（OR=2.22,95%CI:1.204.11）。 2.3 抑郁与担心全性行为 巴西学者Mitsuhiro等38运用复合性国际诊断交谈表(CIDI)和社会人口统计学、社会经济学问卷，对巴西圣保罗市某医院产科的1 000名怀孕的1119岁的少女进行调查发觉，贫困的青少年占53.6%，无业者占90.4%，经济不能独立的占92.5%，辍学的占60.2%。在妊娠晚期运用毒品的占6.0%（大麻为4.0%，可卡因为1.7%，2者都用为0.3%），其中至少出现一种精神障碍的占27.6%，发生频率最高的是抑郁障碍，占12.9%；其次是创伤后应激障碍（10.0%）和焦虑（5.6%）。该探讨同时指出，家庭裂开、辍学、失业以及较低的职业训练水平是导致该人群发生此类事务的重要危急因素。因此，针对这种社会现象，须要制定一些预防性的政策或措施来削减此类危急行为的发生。 2.4 抑郁与暴力 暴力已成为一个影响公共健康的社会现象，印度学者对1 500名在校的青少年进行探讨发觉，暴力和恐吓事务在学校中是普遍存在的，并且有性别差异，男性是发生该类事务的一个重要危急因素，同时指出该类人群有明显的社会心理失调和不良的学校表现17。 美国学者Glew等39对3 530名三五年级的小学生进行校内恐吓状况的横断面调查显示，有22%的学生涉及恐吓事务（包括欺凌他人、受他人欺凌、两者兼有）。这些学生在学校与正常的学生相比，具有明显的担心全感，其中欺凌他人和受他人欺凌的学生比正常的学生表现出更多的忧虑、恐惊（OR=1.5,95%CI:1.21.9;OR=1.8,95%CI:1.22.8），同时他们的学业也很可能受到影响。 Saluja等10对美国的六、八、十年级的9 863名1115岁的学生进行横断面调查，来确定与抑郁症状有关的危急行为和危急因素。结果发觉，抑郁在青少年中普遍存在，那些常常涉及恐吓事务的学生（包括欺凌者和受他人欺凌）报告的抑郁症状是没有涉及此类事务人群的2倍；另外，有抑郁症状的青少年物质滥用的行为也较多。 Lehrer等40对来自美国的80所中学和50所初中的1 659名女生进行调查发觉，基线调查有较高抑郁症状的青少年后来与同伴发生暴力的危急增加了1.86倍（95%CI:1.053.29）。该探讨表明，女性青少年的抑郁症状增加了后来与同伴发生身体暴力的危急性，并强调预防、诊断和治疗该人群的抑郁症状有助于削减后来可能造成的损失。 3 青少年抑郁与健康危害行为之间因果关系探讨 从以上的探讨中很难找到抑郁与健康危害行为之间干脆的因果关系，笔者以吸烟行为为例，选取部分探讨进行吸烟与抑郁之间因果关系的探讨。 3.1 青少年抑郁与健康危害行为的因果关系 很多探讨已经表明，吸烟与抑郁之间有很强的联系。Duncan等41认为，有2种提议来说明这种联系；有学者认为是抑郁导致了吸烟，可能的缘由是具有抑郁特质的个体借助于吸烟作为自我解脱的方式。 陶芳标等42于1998年和2003年分别对合肥市城乡6 所中学(初一至高三年级)的学生进行吸烟状况的调查监测，结果发觉，2003 年中学生13 岁前吸烟、最近吸烟、规律吸烟和吸烟成瘾 (分别为8.8%，12.0%，5.6%和1.7%) 比1998 年的发生率(分别为3.1%，3.0%，1.7%和0.6%)明显增高，其差异有统计学意义。并指出，曾经吸烟、13 岁前吸烟、最近吸烟、规律吸烟、未尝试戒烟和吸烟成瘾者抑郁、焦虑心情症状检出率高，抑郁症状是规律吸烟 (OR=1.676，95%CI:1.1222.503)和吸烟成瘾(OR=2.753，95%CI:1.4385.271)的危急因素。 也有探讨指出，对于多数的青少年来说，吸烟与抑郁的关联很大程度上是受无法视察到的环境和遗传因素的影响41。Goodman等43分别对8 704名和6 947名2组青少年（10多岁）吸烟状况与抑郁症状之间的关系进行为期1 a的跟踪调查，抑郁症状采纳流调中心用抑郁量表（CES-D）进行评分。第一组的样本要求青少年没有抑郁症状，用该样原来确定和分析吸烟对发生抑郁症状的影响，此时，吸烟状况为预料因素；其次组的样本要求青少年在调查的前1个月不吸烟，用该样原来分析严峻的抑郁症状对后来发生大量吸烟行为的影响，此时，抑郁症状为预料因素。经过多元回来分析显示，当前吸烟是发生严峻抑郁症状的一个很强的预料因素（OR=3.90，95%CI:1.858.20）；抑郁症状使大量吸烟的危急增加了3倍，但当限制了其他因素的影响后，经多元回来分析发觉，基线调查的抑郁症状不是大量吸烟的预料因素。因此，该探讨指出，青少年抑郁很可能不是导致大量吸烟的先决条件；相反，当前的吸烟行为是发生抑郁症状的一个很强的确定因素。 3.2 抑郁与健康危害行为共存 儿童青少年的抑郁往往伴有其他心情障碍及品德障碍的发生，抑郁的女生通常有焦虑、物质滥用、进食障碍和品德障碍等44。男孩或女孩的品德障碍在他们出现抑郁症状时加重，事实上青少年反社会行为出现的同时也出现了一些精神心理问题45。 Measelle等46对1318岁的女性青少年的抑郁、进食障碍、反社会行为、物质滥用4者之间的相互关系进行探讨发觉，抑郁、进食障碍、物质滥用随着年龄的增长而增加，反社会行为则是降低的。并且指出：每一个症状区域的增大，都与其他症状区域的增加有关，起初的抑郁和反社会行为预示着将来进食障碍和物质滥用发生的可能性增大，从前的进食障碍预示了后来物质滥用问题的增加。因此，某一个症状的出现都有可能增加其他症状出现的风险，表明它们在发展的过程中发生共变，彼此相互联系又相互影响。 4 小结 抑郁在儿童青少年中是一个普遍存在的心情问题。在儿童期男女的发生状况基本相同，但青春期女生的发生率高于男生，同时症状也比男生重一些。此外，儿童青少年的抑郁出现时不明显，而且也具有复发的风险。抑郁给儿童青少年的身心健康会造成很大的危害，可以导致情感障碍、躯体化症状以及沾染各种健康危害行为等。因此，及早发觉和处理儿童青少年的抑郁症状并刚好订正、制止各种不良的健康危害行为，对于该人群的健康成长大有裨益，这也是儿少卫生工作关注的重点领域。 目前的诸多探讨采纳的都是横断面的调查分析方法，尚不能很好地判别抑郁与健康危害行为之间的因果关系。因此，其因果关系须要采纳定群设计的队列探讨进行进一步的探寻。开展以心理健康促进为核心的预防和缓解青少年抑郁症状的心理卫生活动，也可能削减青少年健康危害行为的发生。 5 参考文献 1 PINE DS, COHEN E, COHEN P, et al. Adolescent depressive symptoms as predictors of adult depression:Moodiness or mood disorder? Am J Psychiatry，1999,156(1):133-135. 2 KANN L, KINCHEN SA, WILLIAMS BI, et al. Youth Risk Behavior Surveillance-United States, 1999：State and local YRBSS Coordinators.J Sch Health，2000,70(7):271-285. 3 BRENT DA. Assessment and treatment of the youthful suicidal patient. Ann N Y Acad Sci，2001, 932:106-128. 4 CHEUNG AH, EMSLIE GL, MAYES TL. The use of antidepressants to treat depression in children and adolescents. CMAJ，2006, 174(2):193-200. 5 HAZELL P. Depression in children and adolescents. Evid Based Ment Health，2003, 6(4):103-104. 6 BHATIA SK, BHATIA SC. Childhood and Adolescent Depression. Am Fam Physician，2007, 75(1):73-80. 7 SAWYER MG, AMEY FM,BAGHURST PA, et al. The mental health of young people in Australia:Key findings from the child and adolescent component of the national survey of mental health and well-being. Aust N Z J Psychiatry，2001, 35(6):806-814. 8 POLI P, SBRANA B, MARCHESCHI M, et al. Self-reported depressive symptoms in a school sample of Italian children and adolescents. Child Psychiatry Hum Dev，2003,33(3):209-226. 9 冯正直, 张大均. 中学生抑郁症状流行病学特征. 中国行为医学科学，2005, 14(2):103-105. 10SALUJA G, IACHAN R, SCHEIDT PC, et al. Prevalence and risk factors for depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med，2004, 158(8):760-765. 11REINHERZ HZ, PARADIS AD, GIACONIA RM, et al. Childhood and adolescent predictors of major depression in the transition to adulthood. Am J Psychiatry，2003,160(12):2 141-2 217. 12CANALS J, DOMENECH LE, FERNANDEZ BJ, et al. Predictors of depression at eighteen：A 7-year follow-up study in a Spanish nonclinical population. Eur Child Adolesc Psychiatry，2002,11(5):226-233. 13GARBER J, KEILEY MK, MARTIN C. Developmental trajectories of adolescents" depressive symptoms:Predictors of change. J Consult Clin Psychol，2002,70(1):79-95. 14LEWINSOHN PM, PETTIT JW, JOINER TE JR, et al. The symptomatic expression of major depressive disorder in adolescents and young adults. J Abnorm Psychol，2003,112(2):244-252. 15WELLER EB, WELLER RA. Depression in adolescents growing pains or true morbidity? J Affect Disord，2000,61(Suppl 1):9-13. 16GLIED S, PINE DS. Consequences and correlates of adolescent depression. Arch Pediatr Adolesc Med，2002,156(10):1 009-1 014. 17MUNNI R, MALHI P. Adolescent violence exposure, gender issues and impact. Indian Pediatr，2006,43(7):607-612. 18陶芳标,张金霞,毛琛,等. 抑郁、焦虑症状与中学生多种危害健康行为.中国学校卫生，2004，25(2)：131-133. 19WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2001: New Understanding, New Hope. Geneva, WHO，2001. 20SIMON GE, SAVARINO J, OPERSKALSKI B, et al. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry，2006,163(1):41-47. 21MARQUET RL, BARTELDS AI, KERKHOF AJ, et al. The epidemiology of suicide and attempted suicide in Dutch General Practice 1983-2003. BMC Fam Pract，2005,6:45. 22肖水源. 青少年物质滥用的预防.中国学校卫生，2005,26(8):666-669. 23WHO. The WHO cross-national study of health behavior in school-aged children from 35 countries: Findings from 2001-2002. J Sch Health，2004,74(6):204-206. 24姜彩霞, 裘欣, 杨海飞, 等. 杭州市城区中学生健康危急行为调查.中国学校卫生，2006,27（12）：1 037-1 038. 25DUDAS RB, HANS K, BARABAS K. Anxiety, depression and smoking in schoolchildren：Implications for smoking prevention. J R Soc Health，2005,125(2):87-92. 26KAPLOW JB, CURRAN PJ, ANGOLD A, et al. The prospective relation between dimensions of anxiety and the initiation of adolescent alcohol use.J Clin Child Psychol，2001,30(3):316-326. 27PARDINI D, LOCHMAN J, WELLS K. Negative emotions and alcohol use initiation in high-risk boys:The moderating effect of good inhibitory control. J Abnorm Child Psychol，2004,32(5):505-518. 28O"CONNOR MJ, PALEY B. The relationship of prenatal alcohol exposure and the postnatal environment to child depressive symptoms. J Pediatr Psychol，2006,31(1):50-64. 29GILMAN SE, ABRAHAM HD. A longitudinal study of the order of onset of alcohol dependence and major depression. Drug Alcohol Depend，2001,63(3):277-286. 30何倩, 王增珍. 武汉市高校生毒品尝试状况及其相关因素探讨. 中华流行病学杂志，2007,28(1)：28-31. 31FERGUSSON DM, HORWOOD LJ, SWAIN-CAMPBELL N. Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood. Addiction，2002,97(9):1 123-1 135. 32ARSENEAULT L, CANNON M, POULTON R, et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ，2002, 325(7374):1 212-1 213. 33DEGENHARDT L, HALL W, LYNSKEY M. Exploring the association between cannabis use and depression. Addiction，2003,98(11):1 493-1 504. 34BOYS A, FARRELL M, TAYLOR C, et al. Psychiatric morbidity and substance use in young people aged 13-15 years:Results from the Child and Adolescent Survey of Mental Health. Br J Psychiatry，2003,182: 509-517. 35MONSHOUWER K, VAN DORSSELAER S, VERDURMEN J,et al. Cannabis use and mental health in secondary school children：Findings from a Dutch survey. Br J Psychiatry，2006,188:148-153. 36PARROTT AC, BUCHANAN T, SCHOLEY AB, et al. Ecstasy/MDMA attributed problems reported by novice, moderate and heavy recreational users. Hum Psychopharmacol，2002,17(6):309-312. 37HUIZINK AC, FERDINAND RF, VAN DER ENDE J, et al. Symptoms of anxiety and depression in childhood and use of MDMA:Prospective, population based study. BMJ，2006,332(7 545):825-828. 38MITSUHIRO SS, CHALEM E, BARROS MM, et al. Teenage pregnancy：Use of drugs in the third trimester and prevalence of psychiatric disorders. Rev Bras Psiquiatr，2006,28(2):122-125. 39GLEW GM, FAN MY, KATON W, et al. Bullying, psychosocial adjustment, and academic performance in elementary school. Arch Pediatr Adolesc Med，2005,159(11):1 026-1 031. 40LEHRER JA, BUKA S, GORTMAKER S, et al. Depressive symptomatology as a predictor of exposure to intimate partner violence among US female adolescents and young adults. Arch Pediatr Adolesc Med，2006,160(3):270-276. 41DUNCAN B, REES DI. Effect of smoking on depressive symptomatology:A reexamination of data from the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Am J Epidemiol，2005,162(5):461-470. 42陶芳标,黄锟,高茗,等.合肥地区中学生吸烟行为与主观生活质量评价.中华流行病学杂志，2006,27(2):132-136. 43GOODMAN E, CAPITMAN J. Depressive symptoms and cigarette smoking among teens. Pediatrics，2000,106(4):748-755. 44AVENEVOLI S, STOLAR M, LI J, et al. Comorbidity of depression in children and adolescents: Models and evidence from a prospective high-risk family study. Biol Psychiatry，2001,49(12):1 071-1 081. 45BEYERS JM, LOEBER R. Untangling developmental relations between depressed mood and delinquency inmale adolescents. J Abnorm Child Psychol，2003,31(3):247-266. 46MEASELLE JR, STICE E, HOGANSEN JM . Developmental trajectories of co-occurring depressive, eating, antisocial, and substance abuse problems in female adolescents. J Abnorm Psychol，2006,115(3):524-538. (收稿日期：2007-07-04)