第9版 妇产科学 第二章女性生殖系统解剖.doc

第9版 妇产科学 第二章女性生殖系统解剖第二章 女性生殖系统解剖女性生殖系统（female reproductive system）包括内、外生殖器和其相关组织。骨盆与分娩关系密切，故一并叙述。第一节 外生殖器大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。前庭大腺若腺管口闭塞，可形成囊肿；若伴有感染，可形成脓肿。女性外生殖器（external genitalia）指生殖器的外露部分，又称外阴（vulva）（图2-1），位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。1.阴阜（mons pubis）为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期发育时，其上的皮肤开始生长呈倒三角形分布的阴毛。阴毛的疏密与色泽存在种族和个体差异。2.大阴唇（labium majus）为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱，自阴阜向下向后延伸至会阴。大阴唇外侧面为皮肤，青春期后有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇逐渐萎缩。3.小阴唇（labium minus）系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，再分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大、小阴唇后端汇合，在正中线形成阴唇系带（frenulum labium pudendal）。4.阴蒂（clitoris）位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，由海绵体构成，在性兴奋时勃起。阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感；中为阴蒂体；后为两阴蒂脚，附着于两侧耻骨支上。5.阴道前庭（vaginal vestibule）为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝（fossa navicularis），又称为阴道前庭窝，经产妇受分娩影响，此窝消失。在此区域内有以下结构：（1）前庭球（vestibular bulb）：又称为球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。其前端与阴蒂相接，后端膨大，与同侧前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。（2）前庭大腺（major vestibular gland）：又称为巴氏腺（Bartholin gland），位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长（12cm），向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时，分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触和此腺，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿，则能触和并看到；若伴有感染，可形成脓肿。（3）尿道外口（external orifice of urethra）：位于阴蒂头后下方，圆形，边缘折叠而合拢。尿道外口后壁上有一对并列腺体，称为尿道旁腺。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。（4）阴道口（vaginal orifice）和处女膜（hymen）：阴道口位于尿道外口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜皱囊，称为处女膜，内含结缔组织、血管和神经末梢。处女膜多在中央有一孔，圆形或新月形，少数呈筛状或伞状。孔的大小变异很大，小至不能通过一指，甚至闭锁；大至可容两指，甚至可处女膜缺如。处女膜可因性交撕裂或由于其他损伤破裂，并受阴道分娩影响，产后仅留有处女膜痕。第二节 内生殖器阴道后穹隆与盆腔直肠子宫陷凹紧密相邻，可经此穿刺，引流或手术。子宫峡部是子宫体和子宫颈的交界处，在妊娠期形成子宫下段，是剖宫产术常用的切口部位。子宫的四对韧带是维持其正常位置的重要解剖结构。输卵管为受精场所和运送受精卵的通道。卵巢是性腺器官，皮质是其主体，由各级发育卵泡和黄体等组成。女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者合称为子宫附件（uterine adnexa）（一）阴道（vagina）阴道是性交器官，也是月经血排出和胎儿娩出的通道。1.位置和形态位于真骨盆下部中央，为一上宽下窄的管道，前壁长79cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长1012cm，与直肠贴近。上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆（vaginal formix）。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺，引流或作为手术入路。2.组织结构阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层由非角化复层鳞状上皮覆盖，无腺体，淡红色，有许多横行皱鞭，有较大伸展性，阴道上端1/3处黏膜受性激素影响有周期性变化。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成，纤维组织膜与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。（二）子宫（uterus）子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。1.形态子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约5070g，长78cm，宽45cm，厚23cm，容量约5ml。子宫分为子宫体（corpus uteri）和子宫颈（cervix uteri）两部分。子宫体较宽，位于子宫上部，顶部称为子宫底（fundus uteri），宫底两侧称为子宫角（cormua uteri）。子宫颈，习称宫颈，较窄呈圆柱状，位于子宫下部。子宫体与子宫颈的比例因年龄和卵巢功能而异，青春期前为1：2，生育期妇女为2：1，绝经后为1：1。子宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部（isthmus uteri），在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达710cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分，也是剖宫产术常用切口部位。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管（cervical canal），成年妇女长2.53.0cm，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸入阴道内，称为子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇受阴道分娩影响形成横裂，将子宫颈分为前唇和后唇。2.组织结构子宫体和子宫颈的组织结构不同。（1）子宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。1）子宫内膜层：衬于宫腔表面，无内膜下层组织。子宫内膜分为3层：致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。2）子宫肌层：较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，分为3层：内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩可形成子宫收缩环；中层肌纤维交又排列，在血管周围形成“8”字形围绕血管，收缩时可压迫血管，有效地制止子宫出血；外层肌纤维纵行排列，极薄，是子宫收缩的起始点。3）子宫浆膜层：为覆盖宫底部和其前后面的脏腹膜。在子宫前面，近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方和阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（rectouterine pouch），也称道格拉斯陷凹（Douglas pouch）。（2）子宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管和弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分和性状受性激素影响，发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。3.位置子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位。子宫的正常位置依靠子宫韧带和骨盆底肌和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。4.子宫韧带共有4对（见图2-2）。（1）阔韧带（broad ligament）：位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，能够限制子宫向两侧倾斜。阔韧带有前后两叶，其上缘游离，内2/3部包绕输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1/3部包绕卵巢动静脉，形成骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament），又称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary），内含卵巢动静脉。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带。卵巢与阔韧带后叶相接处称为卵巢系膜。输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，内含中肾管遗迹。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管和大量疏松结缔组织，称为宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。（2）圆韧带（round ligament）：呈圆索状得名，由平滑肌和结缔组织构成，全长1214cm。起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。有维持子宫前倾位置的作用。（3）主韧带（cardinal ligament）：又称子宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。为一对坚韧的平滑肌和结缔组织纤维束，是固定子宫颈位置、防止子宫脱垂的主要结构。（4）宫骶韧带（uterosacral ligament）：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带外覆腹膜，内含平滑肌、结缔组织和支配膀胱的神经，广泛性子宫切除术时，可因切断韧带和损伤神经引起尿潴留。宫骶韧带短厚有力，向后向上牵引子宫颈，维持子宫前倾位置。（三）输卵管（fallopian tube，oviduct）输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所和运送受精卵的通道。位于阔韧带上缘内，内侧与子宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近，全长814cm。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：间质部（interstitial portion）：潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄；峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，细而较直，管腔较窄，长23cm；壶腹部（ampula portion）：在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长58cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此；伞部（fimbrial portion）：在输卵管最外侧端，长11.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵和一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动，能协助运送受精卵；无纤毛细胞有分泌作用，又称分泌细胞；楔形细胞可能是无纤毛细胞的前身；未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌和纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。（四）卵巢（ovary）卵巢为一对扁椭圆形的性腺，是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。由外侧的骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门，神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后缘游离。卵巢的大小、形状随年龄大小而有差异。青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。生育期妇女卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重约56g，灰白色；绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬，妇科检查时不易触到。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体，由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构和间质组织组成；髓质与卵巢门相连，由疏松结缔组织和丰富的血管、神经、淋巴管以和少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。第三节 血管、淋巴和神经盆腔静脉的数目多于动脉，并在相应器官和其周围形成静脉丛。女性生殖器各部的淋巴沿各自的途径回流。女性生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。女性生殖器的血管与淋巴管相伴行，各器官间静脉和淋巴管以丛、网状相吻合。（一）动脉女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。1.卵巢动脉 自腹主动脉发出。在腹膜后沿腰大肌前行，向外下行至骨盆缘处，跨过输尿管和髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再向后穿过卵巢系膜，分支经卵巢门进入卵巢。卵巢动脉在进入卵巢前，尚有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。2.子宫动脉 为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，相当于子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗，沿宫体侧缘迁曲上行，称为子宫体支，至宫角处又分为宫底支（分布于宫底部）、输卵管支（分布于输卵管）和卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）；下支较细，分布于子宫颈和阴道上段，称为子宫颈-阴道支。3.阴道动脉 为髂内动脉前干分支，分布于阴道中下段前后壁、膀胱顶和膀胱颈。阴道动脉与子宫颈-阴道支和阴部内动脉分支相吻合。阴道上段由子宫动脉子宫颈-阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4.阴部内动脉 为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，环绕坐骨棘背面，经坐骨小孔到达坐骨肛门窝，并分出4支：痔下动脉：分布于直肠下段和肛门部；会阴动脉：分布于会阴浅部；阴唇动脉：分布于大、小阴唇；阴蒂动脉：分布于阴蒂和前庭球。（二）静脉盆腔静脉与同名动脉伴行，但数目比其动脉多，并在相应器官和其周围形成静脉丛，且相互吻合，使盆腔静脉感染易于蔓延。卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，行腹主动脉旁淋巴结切除达肾静脉水平时应避免损伤。因肾静脉较细，容易发生回流受阻，故左侧盆腔静脉曲张较多。（三）淋巴女性内、外生殖器和盆腔组织具有丰富的淋巴系统，淋巴结通常沿相应的血管排列，成群或成串分布，其数目和确切位置变异很大。当内外生殖器发生感染或癌瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散或转移。分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组（图2-5）。1.外生殖器淋巴 分为深浅两部分。（1）腹股沟浅淋巴结：分上下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、阴道下段、会阴和肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴和下肢的淋巴。其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。（2）腹股沟深淋巴结：位于股静脉内侧，收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴，汇入髂外和闭孔等淋巴结。2.盆腔淋巴 分为3组：髂淋巴组由闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结组成；骶前淋巴组位于骶骨前面；腰淋巴组（也称腹主动脉旁淋巴组）位于腹主动脉旁。阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与子宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内和闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，经髂总淋巴结汇入腰淋巴结和（或）骶前淋巴结。子宫底、输卵管、卵巢淋巴部分汇入腰淋巴结，部分汇入骼内外淋巴结。子宫体前后壁淋巴可分别回流至膀胱淋巴结和直肠淋巴结。子宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。（四）神经女性内、外生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。1.外生殖器的神经支配 主要由阴部神经支配。由第、骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，走行与阴部内动脉途径相同。在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经和肛门神经（又称痔下神经）3支，分布于会阴、阴唇和肛门周围（图2-6）。2.内生殖器的神经支配 主要由交感神经和副交感神经支配。交感神经纤维由腹主动脉前神经丛分出，进入盆腔后分为两部分：卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管；骶前神经丛：大部分在子宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于子宫体、子宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中含有来自第、I骶神经的副交感神经纤维和向心传导的感觉纤维（图2-7）。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩活动。临床上可见低位截瘫产妇仍能自然分娩。第四节 骨盆真骨盆是胎儿娩出的骨产道。坐骨棘和骶棘韧带宽度是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。女性骨盆的大小、形状异常均可影响分娩过程。女性骨盆（pelvis）是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，同时又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩过程。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。（一）骨盆的组成1.骨盆的骨骼 骨盆由骶骨（os sacrum）、尾骨（os coccyx）和左右两块髋骨（os coxae）组成。每块髋骨又由骼骨（os ilium）、坐骨（os ischium）和耻骨（os pubis）融合而成；骶骨由56块骶椎融合而成，呈楔（三角）形，其上缘明显向前突出，称为骶岬（promontory），是妇科腹腔镜手术的重要标志之一和产科骨盆内测量对角径的重要据点。尾骨由45块尾椎合成。2.骨盆的关节 包括耻骨联合（pubic symphysis）、骶髂关节（sacroiliac joint）和骶尾关节（sacrococcygeal joint）。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称为耻骨联合，妊娠期受女性激素影响变松动，分娩过程中可出现轻度分离，有利于胎儿娩出。在骨盆后方，两髂骨与骶骨相接，形成骶髂关节。骶骨与尾骨相连，形成骶尾关节，有一定活动度，分娩时尾骨后移可加大出口前后径。3.骨盆的韧带连接骨盆各部之间的韧带中，有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带（sacrotuberous ligament），另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带（sacrospinous ligament），骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分娩（图29）。（二）骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘和骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前方为腹壁下部、两侧为髂骨翼，其后方为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系。真骨盆又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道（bony birth canal）。真骨盆有上、下两口，上口为骨盆入口（pelvic inlet），下口为骨盆出口（pelvic outlet），两口之间为骨盆腔（pelvic cavity）。骨盆腔后壁是骶骨和尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘和骶棘韧带，前壁为耻骨联合和耻骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触和。两坐骨棘连线的长度是衡量中骨盆横径的重要径线，同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿沿此轴娩出。（三）骨盆的类型根据骨盆形状（按Callwell与Moloy分类），分为4种类型。1.女型（gynecoid type）骨盆人口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。耻骨弓较宽，坐骨棘间径10cm。最常见，为女性正常骨盆，我国妇女占52%58.9%。2.扁平型（platypelloid type）骨盆人口呈扁椭圆形，入口横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骶骨短骨盆浅。较常见，我国妇女占23.2%29%。3.类人猿型（anthropoid type）骨盆人口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骨盆的骶骨往往有6节，较其他类型骨盆深。我国妇女占14.2%18%。4.男型（android type）骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产。少见，我国妇女仅占1%3.7%。上述4种基本类型只是理论上的归类，临床所见多是混合型骨盆。骨盆的形态、大小除有种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。第五节 骨盆底骨盆底的功能是维持盆腔脏器的正常位置。在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。分娩可以损伤骨盆底组织。骨盆底（pelvic floor）由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器（如内生殖器、膀胱和直肠等）于正常位置。若骨盆底结构和功能出现异常，可导致盆腔脏器脱垂或引起功能障碍；分娩可以不同程度地损伤骨盆底组织或影响其功能。骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，向后下倾斜，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，向前下倾斜，有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层。（一）外层外层位于外生殖器和会阴皮肤和皮下组织的下面，由会阴浅筋膜和其深面的3对肌肉和一括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，形成中心腱。1.球海绵体肌 覆盖前庭球和前庭大腺，向前经阴道两侧附于阴蒂海绵体根部，向后与肛门外括约肌交叉混合。此肌收缩时能紧缩阴道，故又称阴道括约肌。2.坐骨海绵体肌 始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支和耻骨降支前行，向上止于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。3.会阴浅横肌 从两侧坐骨结节内侧面中线向中心腱汇合。4.肛门外括约肌 为围绕肛门的环形肌束，前端汇合于中心腱。（二）中层中层为泌尿生殖膈。由上、下两层坚韧的筋膜和其间的一对会阴深横肌和尿道括约肌组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖膈上，又称三角韧带，其中有尿道和阴道穿过。1.会阴深横肌 自坐骨结节的内侧面伸展至中心腱处。2.尿道括约肌 环绕尿道，控制排尿。内层为盆膈（pelvic diaphragm）是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌和其内、外面各覆一层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌（levator ani muscle）是位于骨盆底的成对扁阔肌，向下、向内合成漏斗形，肛提肌构成骨盆底的大部分（见图2-11）。每侧肛提肌自前内向后外由3部分组成：耻尾肌：为肛提肌的主要部分，肌纤维起自耻骨降支内侧，绕过阴道、直肠，向后止于尾骨，其中有小部分肌纤维止于阴道和直肠周围，分娩过程中耻尾肌容易受损伤而可致产后出现膀胱、直肠膨出；髂尾肌：起自腱弓（即闭孔内肌表浅筋膜的增厚部分）后部，向中间和向后走行，与耻尾肌汇合，绕肛门两侧，止于尾骨；坐尾肌：起自两侧坐骨棘，止于尾骨与骶骨。在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。又因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。骨盆腔从垂直方向可分为前、中、后3部分，当骨盆底组织支持作用减弱时，容易发生相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。在前骨盆腔，可发生膀胱和阴道前壁膨出；在中骨盆腔，可发生子宫和阴道富隆脱垂；在后骨盆腔，可发生直肠和阴道后壁膨出。会阴（perineum）有广义与狭义之分。广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起自耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚34cm，又称为会阴体（perineal body），由表和里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴中心腱由部分肛提肌和其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌的肌腱共同交织而成。会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。分娩时需保护会阴，避免发生裂伤。第六节 邻近器官各邻近器官与女性生殖器的解剖和病理变化可相互影响。女性生殖器手术时应避免损伤邻近器官。女性生殖器与尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾相邻。当女性生殖器出现病变时，常会累和邻近器官，增加诊断与治疗上的难度，反之亦然。女性生殖器的发生与泌尿系统同源，故女性生殖器发育异常时，也可能伴有泌尿系统的异常。1.尿道（urethra） 为一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口，长45cm，直径约0.6cm。由两层组织构成，即内面的黏膜和外面的肌层。黏膜衬于腔面，与膀胱黏膜相延续。肌层又分为两层，内层为纵行平滑肌，排尿时可缩短和扩大尿道管腔；外层为横纹肌，称尿道括约肌，由“慢缩型”肌细胞构成，可持久收缩保证尿道长时间闭合，但尿道快速闭合需借助尿道周围的肛提肌收缩。肛提肌和盆筋膜对尿道有支持作用，在腹压增加时提供抵抗而使尿道闭合，如发生损伤可出现张力性尿失禁。由于女性尿道短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。2.膀胱（urinary bladder） 为一囊状肌性器官。排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间，膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。成人膀胱平均容量为350500ml。膀胱分为顶、底、体和颈4部分。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部内面有一三角区称为膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，膀胱收缩时该三角为等边三角形，每边长约2.5cm。膀胱底部与子宫颈和阴道前壁相连，其间组织疏松，盆底肌肉和其筋膜受损时，膀胱与尿道可随子宫颈和阴道前壁一并脱出。3.输尿管（ureter）为一对圆索状肌性管道，管壁厚1mm，由黏膜、肌层、外膜构成。全长约30cm，粗细不一，内径最细34mm，最粗78mm。起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行（腰段）；在骶骼关节处跨骼外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方行，在子宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过，位于子宫颈阴道上部的外侧1.52.0cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。在施行高位结扎卵巢血管、结扎子宫动脉和打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。输尿管行程和数目可有变异，且可随子宫发育异常连同该侧肾脏一并缺如。在输尿管走行过程中，支配肾、卵巢、子宫和膀胱的血管在其周围分支并相互吻合，形成丰富的血管丛营养输尿管，在盆腔手术时应注意保护输尿管血运，避免因缺血形成输尿管瘘。4.直肠（rectum）于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管，前为子宫和阴道，后为骶骨，全长1014cm。直肠前面与阴道后壁相连，盆底肌肉与筋膜受损伤，常与阴道后壁一并膨出。肛管长23cm，借会阴体与阴道下段分开，阴道分娩时应保护会阴，避免损伤肛管。5.阑尾（vermiform appendix）为连于盲肠内侧壁的盲端细管，形似蚯蚓，其位置、长短、粗细变异很大，常位于右骼窝内，下端有时可达右侧输卵管和卵巢位置，因此，妇女患阑尾炎时有可能累和右侧附件和子宫，应注意鉴别诊断，并且如果发生在妊娠期，增大子宫将阑尾推向外上侧，容易延误诊断。阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位，故卵巢黏液性癌手术时应常规切除阑尾。