宫腔镜手术记录模板(6页).doc

-宫腔镜手术记录模板-第 6 页宫腔镜手术记录模板(2010-07-04 14:29:32) 转载原文标签： 转载原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog姓名 性别年龄科别 床号 住院号手术日期 参加手术人员手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）麻醉方式：连续硬膜外麻 麻醉者手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。 手 术 记 录姓名 科别 病舍床号 住院号码男、女、年龄： 地址： 电话：罹病后距入院经过时间： 天 小时 分，急诊入院是否：入院诊断：手术前诊断：手术后诊断：手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术手术：施行手术医师 助手医师：麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项） 麻药名称：麻醉专门名称： 施行麻醉医师： 手术开始至终了共费 小时手术日期及时刻： 记录医师：手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口410号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。术记录科室 * 病房 * 床号 * 住院号 *姓名 * 性别 * 年龄 * 时间 *术前诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤 记录时间 *术中诊断 ： 子宫粘膜下肌瘤手术名称 ： 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除术手术医生 * 助手医生 * 器械护士 *麻醉方法 ：静脉麻醉 麻醉师 *手术经过：1.患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部、外阴、大腿上1/3内侧皮肤及阴道粘膜，铺巾。2.暴露宫颈，见一鸽蛋大小肌瘤样组织脱出于宫颈外口，色红，蒂部较粗，位于宫颈管内，置入宫腔镜，见：子宫颈管形态正常，宫腔形态正常，粘膜下肌瘤蒂部位于宫颈内口处，内膜色粉红，较薄，双侧输卵管开口未见明显异常。手术行子宫粘膜下肌瘤摘除术。3.取子宫粘膜下肌瘤基底部行电切，出血处行电凝止血，术后宫腔形态正常。4.术后患者生命体征稳定，麻醉效果满意，出血ml，尿色清亮。5.术后切除组织给家属过目后送病检。6.冲洗盆腔，检查手术野无出血，清点器械、纱条及纱垫如数，创面行透明质酸钠一支覆盖，拔出套管，常规缝合关闭穿刺孔，术毕。7.标本为子宫粘膜下肌瘤组织，质中。手术记录科别：妇科住院号：*姓名：*性别：女年龄：36岁手术日期： *年*月*日*时*分术前诊断：子宫内膜息肉术后诊断：子宫内膜息肉；宫颈管息肉手术名称：宫腔镜下子宫内膜息肉+宫颈管息肉摘除术手术医生：*助手：*麻醉方式：硬膜外麻醉 麻醉者：*手术经过：麻醉成功后病人膀胱截石位于手术台上，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。放置阴道窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探宫腔深9cm，扩张宫颈至8.5 cm，放入宫腔镜器械探察见：宫颈管形态正常，宫颈管前壁见直径0.5cm息肉，宫腔后壁见多发息肉，最大直径1.5cm, 最小直径0.5cm，余子宫内膜粉红，平整，薄腺体开口可见，双侧输卵管开口可见。宫腔形态未见异常。遂用电切环将宫颈管、宫腔内膜息肉逐步切除，切割止血，标本送病理。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约20ml，补液500ml，使用什么膨宫液1500 ml。手术者签名:*年*月*日*时*分  简单病史：不孕四年，月经13 7/28-30 天，LMP：，量中色红痛经挟块。手术纪录：科别：妇科住院号：*日期：2005年07月12日姓名：* 性别：女 年龄：29岁术前诊断：1.宫腔息肉 2.原发不孕手术名称：腹腔镜粘连分离、双卵巢开窗+宫腔镜子宫内膜系肉电切+输卵管通液术术后诊断：1.子宫内膜多发性息肉 2.原发不孕 3.多囊卵巢 4.盆腔腹膜病损手术医生：*一助：*二助：*手术时间： 2005年07月12日 13时20分至 14时40分麻醉方式：全麻 麻醉师：*1cm长不等，多呈指状，少量呈半球形，大多位于宫体前后壁，双宫角及输卵管开口正常。扩宫口至11.5mm，置入宫腔电切镜，用90度环状单极分次电切去除子宫内膜息肉，严密电凝止血，宫腔恢复正常形态。负压吸除盆腔积液，检查无渗血，于双附件及子宫直肠凹处涂抹几丁糖2ml防止粘连。清点器械纱布无误，常规闭合腹壁切口。手术顺利，术中出血甚少，输液1000ml，尿量100ml，膨宫液入体约50ml，血压等生命体征平稳，术后安返病房，切除组织家属过目后均送病检。 宫腔镜手术记录门诊号 住院号 姓名： 年龄：职业：手术日期：术前诊断：术后诊断：手术者：助手：麻醉：麻醉者：手术经过：宫颈：扩张 号，颈管内膜：宫腔深度：cm 宫腔形状：锥体形，筒状，不规则形膨宫液：灌流量：ml 差值：ml膨宫压力：/ kPa 膨宫效果：满意，欠佳，失败子宫内膜切除：色泽：术前厚度：mm， 切除深度：mm，切除顺序 宫底 两角 后壁 侧壁 前壁自上而下 终止在宫颈内口：上，下cm病灶切除：部位： 体积：形状： 数量：  瘤蒂粗细： 位置：切除方法：1钳夹旋拧法2经瘤蒂切除  3平切法4平切加剥离法宫缩情况：良好，欠佳 宫缩剂： 静滴，肌注出血量估计： ml 处理：手术并发症：无，有宫腔形状：术前 术后B超监测：无，有腹腔镜监测：无，有特殊情况及处理：备注：