小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)(11页).doc

-小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)-第 11 页小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟  左云霞  李师阳  连庆泉（共同执笔人/负责人）  姜丽华  张建敏  曾睿峰（共同执笔人）目  录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概   述 小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会2009年小儿围术期液体和输血管理指南，并根据患儿特点，特制定本指南。 本指南将涉及以下内容：    1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法    2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正    3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见    4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。 （一）体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。（二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高， 血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。 （三）各年龄组体液代谢的特点 1、新生儿  出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。 新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。 2、婴儿期  对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。 3、幼儿期  机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。三、围术期输液 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。 （一）术前评估 择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表35-4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度<280 mOsm/L，血钠<130 mmol/L）、等渗性（血浆渗透浓度280300mOsm/L，血钠130150 mmol/L）或高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L，血钠>150 mmol/L）。（二）输液量的确定1、维持性输液  补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算（表35-5）。例如：15kg小儿  每小时水需要量(4×10)+(2×5)50 ml/kg每日水需要量(100×10)+(50×5)1250 ml/24h 正常条件下每代谢1kcal 热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg d)，其中50用于维持基础代谢，另50用于生长发育。10kg 以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为50 cal/(kg d)，即1000 cal+50 cal/(kg d)。20kg 以上生长进一步减缓，热卡需要减至25cal/(kg d)，即1500 cal+25 cal/(kg d)。临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案： （1）足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10 15的水分，液体的维持需要量减少（表35-6）； （2）足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/（kg h)或4080ml/(kg d)； （3）2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg h)或100ml/(kg d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案； （4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑； （5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。 2、补充性输液  补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。 （1）补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随后2 小时内输完； （2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（如体腔开放、浆膜下液体积聚等），一般小手术2ml/(kg h)、中等手术4ml/(kg h)和大手术6ml/(kg h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg h)。 （三）输液种类的确定 围手术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（表35-7）。通常，小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液（balanced electrolyte solutions，BEL）是比料理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含1% 2%葡萄糖的平衡盐溶液，当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶类等血浆代用品。 1、低渗性补液  原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如 0.250.5氯化钠溶液。但大量输注容易导致术后低钠血症，甚至引起脑损伤。 2、等渗性补液  等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶液或生理盐水）补充。 3、葡萄糖液  大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点： （1）多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖； （2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖； （3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖液； （4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。 （四）输液注意事项 1、小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。 2、补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围手术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用输液泵控制或选用带有计量的输液器。 3、术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。4、短小择期手术的患儿，一般情况良好，输液不是必须；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。5、胶体液也是药物，对胶体的选择，尤其羟乙基淀粉的使用要慎重，对于早产儿、新生儿及婴儿，5%的白蛋白仍是比较好的选择。6、根据患儿病情缓危、严重程度等具体情况，强调个体化输液。7、大手术尽量做到目标导向治疗，根据患儿对补液的反应及时对补液量和速度作出调整。 （五）监测要点 1、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。 2、术前需要静脉补液的儿童，术前（无论择期或急症手术）都需要检测血清电解质。 3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg h)的尿量。 4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。 5、婴幼儿前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。 6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。四、围手术期输血 （一）术前估计 择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手 术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。 预计术中出血量可能达血容量 10或以上者，术前应查血型并充分备血。 对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。 （二）血容量估计（EBV） 了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如1000g 的早产儿，失血45ml 已相当于其循环血容量的50(表35-8)。（三）估计失血量 小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量，应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管再充盈时间和中心-外周温度差是较可靠的参考体征。应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应限量。 （四）术中输血 1、术中应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。 2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5白蛋白）。 3、通常将25作为血细胞比积可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系 统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病患儿），需较高的血细胞比积，以保证组织的氧供。参考文献（略）