慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板(6页).doc

- 入 院 病 历 姓名：黄家芬 职别：农民 性别：女 家庭住址：金沙县安洛镇木衫村 年龄：52岁 籍贯：贵州 黔西 婚否：已婚 入院日期：2015-07-25 09：30 民族：汉 记录日期：2012-07-25 09：35 病情陈述者：本人 可靠程度：可靠主 诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史。个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员体健，无传染病史。 体 格 检 查 T:36.8 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：暂缺。 初步诊断:1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病 5、上感？ 住院医师： 杜江波 2016年07月25日首次病程录2016年07月25日 10：30患者黄家芬，女，52岁，已婚，汉族，金沙县安洛镇木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。 入院查体：BP：140/100mmHg，育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）辅助检查：暂缺。初步诊断：1、慢性胃炎急性发作2、劲椎病3.肺气肿4、慢性肺源性心脏病 5、上感？ 诊断依据：1、患者黄家芬，中老年女性，因咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕3天，加重1天”入院2、BP：140/100mmHg，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断：十二指肠溃疡：多以腹痛为主，进食后疼痛缓解，行胃镜检查可鉴别。诊疗计划1按内科常规护理III级护理；2、入院后行相关检查；3、给予抗炎、护胃、改善循环等对症治疗；4.请示上级医师查房指导治疗。 住院医师： 杜江波 2016年07月25日 病 程 记 录2016-07-26 8：00 刘正书主治医师查房记录 入院后第一天，患者主诉咳嗽、头晕、腹痛缓解，今晨测血压：100/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今刘正书主治医师查房后嘱：患者病情好转，治疗暂不变，继观病情变化情况，遵嘱执行。 住院医师： 杜江波 2016-07-27 10：00 今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛较前好转，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好转，治疗不变，继观病情变化情况。 住院医师： 杜江波2016-07-28 10：30 今日查房，患者诉咳嗽、头晕、腹痛症状已不明显，无恶心、呕吐，精神、饮食可，查体：生命体征平稳，两肺未有明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界正常，心率84次/分，律齐。腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣音5次/分。脊柱生理弯曲存在，颈4、5椎体，腰4、5椎体压痛不明显，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。今日患者病情好转，要求出院，给予今日输液后办理出院。 住院医师： 杜江波尊老爱幼是每一个人都应该去做的,让我们大家要从现在做起，从自己做起，从身边的每一件小事做起，做一个尊老爱幼的模范；积极、勇敢地接过先辈们尊老爱幼的接力棒，把祖祖辈辈这一光荣传统，一代一代传下去在这天高云淡、秋风飒爽的季节，让我们共同祝愿天下所有的老人都能幸福、安康，让我们共同祝愿天下所有的少年儿童都能健康、快乐！谢谢大家-第 6 页-