手术部位感染目标性监测登记表(2页).doc

-手术部位感染目标性监测登记表一、基本资料1、科室：2、住院号：3、床号：4、联系电话：5、姓名：6、性别：7、年龄：8、现住址：9、疾病诊断：10、入院时间： 年 月 日11、出院时间： 年 月 日二、手术资料1、手术时间： 年 月 日 时2、手术医生：3、手术间号：4、手术名称：5、手术持续时间： 小时 分钟6、手术腔镜使用： 否 是7、植入物使用：否 是，植入物名称：8、手术类型：急诊 择期 9、麻醉方式：全麻 硬膜 腰麻 静脉 局麻 其他：10、切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 感染切口 失血： ml 输血： ml 术前外周WBC计数：11、危险因素评分：（院感科填） 得分： 分12、危险因素：评分标准分值评分切口清洁度清洁切口 清洁污染切口0污染切口 感染切口1ASA评分健康。除局部病变外，无全身疾病。1有轻度或中度全身疾病。2有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。3有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。4病情危急，属急抢救手术。513、围手术期抗菌药物使用情况：术前术中术后抗菌药物种类用法、用量开始时间停止时间三、手术部位感染资料1、医院感染：否 是 2、感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙 其他：3、病原体： 否 是病原学检查药敏试验送检日期标本名称结果病原体名称敏感药物名称耐药药物名称四、出院后随访资料1、随访日期： 年 月 日2、是否感染：否 是，感染部位名称：监测月份： 年 月 填表人： -第 2 页-