抗维生素d佝偻病(9页).doc

-抗维生素D佝偻病关键词:抗维生素D佝偻病（vitaminD-resi-stantRickets） X染色体连锁显性遗传 发病机制 症状 危害 防治摘要：引起佝偻病的原因有很多，有X染色体连锁显性遗传的抗维生素D佝偻病，还有常染色体隐性遗传的维生素D依赖性佝偻病，也有无遗传性的远端肾小球性酸中毒和肾性佝偻病，可见佝偻病不但受遗传因素控制也受到外界环境的影响。而抗维生素D是X染色体显性遗传病，就意味着只要有X染色体上携带这种致病基因，那么携带者就会患有这种病，男女都会患有这种病，它的危害极大。 抗维生素D性佝偻病是一种肾小管遗传缺陷性疾病，发病率约1:25000。有低血磷性和低血钙性两种。多见的是低血磷性抗维生素D佝偻病，又称家族性低磷血症 (familialhypophosphatemia)，或肾性低血磷性佝偻病(renalhypophosphatemicrickets)。该病主要是由于位于X染色体上的PHEX基因的突变，因肠道对钙吸收减少，于是血(Ca)×(P)积降低而影响骨钙化，并引起低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进和骨钙化功能不全而造成佝偻病或骨软化症。继发性疾病如巨细胞肿瘤(良性或恶性)、修复性肉芽肿、血管瘤、纤维瘤等引起者，是由于这些肿瘤所分泌体液因子可能会损伤近端肾小管对25(OH)D的1-羟化和磷酸盐的转运，肾磷酸盐清除增高，而发生骨软化及低磷酸盐血症。在上所述因素的影响下，最终引起生长发育障碍与明显骨病。家族性低磷血症中低血磷酸盐性佝偻病是家族性的或罕见为获得性的疾病。其特征是，肠道钙吸收功能障碍，对维生素D无反应的佝偻病或骨质疏松。家族性低血磷酸盐性佝偻病为。女性患者骨骼疾病较男性为轻，可仅表现为低磷酸盐血症。散发的获得性病例常与良性间质性肿瘤有关(癌基因性佝偻病)。其特点是：血磷低下，对一般剂量维生素D没有反应；磷增加；钙从肠道吸收不良，尿钙减少或正常；症状发生在一周岁以后；生长缓慢，但年长儿发病者生长正常。 低血磷酸盐性佝偻病可分为两型。型，肾脏合成1，25-二羟维生素D3减少，导致其血浆浓度降低。型，1，25-二羟维生素D3血浆浓度正常或升高，而细胞对1，25-二羟维生素D3反应降低。 低血磷酸盐性佝偻病主要的病理生理变化是近端肾小管对磷酸盐重吸收减少，小肠对钙，磷酸盐吸收亦减少。甲状旁腺激素和维生素D水平正常。因：由于回吸收磷减少所致。肠道吸收钙、磷不良，血磷降低，在0.650.97/m mol/L（23mg/dl），钙磷乘积多在30以下，骨质不易。低血磷酸盐性佝偻病的也跟其他病因引起的佝偻病有一样的症状。外形上，一般均有不同程度的临床表现。有症状者幼儿期和成人患者各有不同。患儿一般发病早，出生不久即有低血磷，多在1周岁左右开始出现类似维生素D缺乏佝偻病的骨病变，“O”，“X”形腿常为引起注意的最早症状，但病情轻者多被忽视，身高多正常，也有病儿因生长发育障碍致身材矮小。严重病例如儿童在6岁左右可出现典型的活动性佝偻病、表现为严重骨骼畸形、侏儒症、剧烈骨痛，有些病人可因骨骼疼痛及至不能行走。患者可发生骨折与生长发育停滞，并常于出现骨病前，早期出现牙齿病变，如牙折断、磨损、脱落、釉质过少等。而成人则常表现为软骨病。X线骨片可见轻重不等的佝偻病变化，活动期与恢复期病变同时存在，在股骨、胫骨最易查出。有骨龄落后膝外翻或内翻。干骺端增宽，呈碎片状，骨小梁粗大在胫骨近端、远端以及股骨、桡骨、尺骨远端干骺端皆可出现杯口状改变。 生化异常是低血磷，但应注意不同性别、年龄与之间 的关系。血清值下降0.480.97mmol/L(1.53.0mg/dl)，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右，血钙值正常或稍降低，血清碱性磷酸酶活性增高，虽然存在低磷血症，但尿磷仍排出增加，说明肾小管对磷的重吸收障碍从未发现有尿、葡糖尿、及。有人发现即便有肾小管磷重吸收障碍，在出生的最初几个月，由于肾小球滤过率相当低，血清磷浓度可能正常。所以最早的实验室异常可能是血清碱性磷酸酶活性增高。尿常规和肾功能正常，肾小管回吸收磷率降低。 虽抗维生素D佝偻病与其他病因引起的佝偻病有一些症状上的相似点但他也有区别。本病和维生素D缺乏性佝偻病的鉴别在于以下几个特点：的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性佝偻病骨骼变化；23岁后仍有活动性佝偻病的表现；给4060万IU维生素D作一次口服或肌注，对一般D缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升，2周内长骨X线照片显示好转，而本病患者没有这些变化；家庭成员中常见有低血磷症，是低磷抗D佝偻病的特点。 本病还要与低血钙性抗维生素D性佝偻病鉴别。后者又名维生素D依赖性佝偻病（vitaminDdependentrickets），较少见是由于肾脏缺乏1-羟化酶，不能合成1.25（OH）2D。发病时间从生后数月起，常伴有肌无力，早期可出现手足搐搦症。血钙降低，血磷正常或稍低，血氯增高，并可出现氨基酸尿，虽经常规剂量维生素D治疗，但在X线长骨片上仍显示佝偻病征象。后者一般属于常染色体隐性遗传。本病与远端肾小管性酸中毒的区别。远端肾小管性酸中毒为肾小管上皮细胞膜的一种运转功能障碍。远曲小管泌氢不足，以致影响肾小管对电解质的重吸收功能，从尿中丢失大量钾、钠、钙，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病症状，伴严重骨骼畸形。临床上表现多尿、碱性尿、代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钾和高氯血症等。维生素D治疗无效，主要纠正酸中毒和补钾。此外本病还与肾性佝偻病区别。各种先天性或后天性肾脏疾病引起慢性肾功能障碍，影响维生素D代谢和肾脏排磷功能。血钙低，血磷升高，导致甲状旁腺继发性功能亢进，导致骨骼脱钙，钙盐沉积障碍，而发生佝偻病改变。多有慢性酸中毒及肾功能异常，治疗在于改善肾功能，并用大剂量维生素D3或l，25-（OH）2D3治疗。本病预防方法参照先天性疾病的预防方法造成先天性疾病的原因甚为复杂，包括妊娠期间的感染高龄生育、近亲婚配辐射、化学物质、自体免疫、遗传物质异常等。预防措施同其他出生缺陷性疾病，为降低和扭转新生儿出生缺陷发生率，预防应从孕前贯穿至产前。 婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作 孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。 一旦出现异常结果需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。所用产前诊断技术有：羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠1620周为宜)；孕妇血及羊水甲胎蛋白测定；超声波显像(妊娠4个月左右即可应用)；X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利；绒毛细胞的性染色质测定(受孕4070天时)，预测胎儿性别以帮助对X连锁遗传病的诊断；应用基因连锁分析；胎儿镜检查。 治疗方面，首先.补充维生素D，如服维生素D2，必须用很大的剂量，一般2万10万U/d，或维生素D 5万20万U/d(1.255.0mg/d)口服，或肌注维生素D2及维生素D3，亦可用1-(OH)D3 26g/d，或1，25(OH)2D3 13g/d。疗程按具体情况而定。最近的资料证实，口服磷和1，25(OH)2D3可使近90%的病例骨痛明显减轻。治疗期间应根据病人的血钙、磷，尿钙及骨X线表现等情况以调节剂量，防止发生高钙血症。高尿钙是高血钙的先兆，避免尿钙超过4g/(kg·d)较为安全。单纯维生素D治疗，常不能完全治愈骨病，也不能纠正低血磷，故需配合磷酸盐的治疗。其次，.高磷饮食或应用磷酸盐合剂。 高磷饮食：每天给无机磷13.6g，或磷酸盐合剂(磷酸二氢钠18g，磷酸氢二钠145g，加水至1000ml)每次20ml，45次/d口服，可暂时升高血磷浓度，但一般不易达到正常水平。近来提出标准治疗方法，即口服磷酸盐25g/d，分56次服，同时应用维生素D疗效较好。合用时维生素D的剂量应减少，以避免中毒。如配合应用1，25(OH)2D3或1-(OH)D3 0.51.0g，2次/d，效果更好。磷酸盐合剂的副作用在开始12周常有腹部不适、腹泻，但逐步增加剂量常可耐受，有时可引起血钙降低而导致继发性甲状旁腺功能亢进，需加注意。如无副作用发生，这样的治疗应继续至全部骨骺愈合为止。再次，其他治疗有给予维生素C(可降低尿pH)及钙剂可加强肾对磷的再吸收。明显骨畸形需在病情静止时行矫正手术。应于12岁后作手术，减少复发。手术前后2周宜停服维生素D，以免术后卧床，活动减少而释出大量骨钙，加重高钙血症与肾损害。此外，其他病因治疗 某些因肿瘤所致应予以切除。参考文献：薛沁冰等编；怎样防治佝偻病；人民卫生出版社 , 1990.06屠耳（苏）著；朱滨生译；佝偻病；时代出版社 , 1949 -第 8 页-