新生儿疾病观察(10页).doc

-新生儿疾病观察1生命体征2皮肤颜色3饮食大小便4神经系统观察一、 生命体征的观察1 体温 （1）保持体温正常对新生儿生理代谢至关重要。新生儿体温调节的特点：（调节功能差、易散热、依靠棕色脂肪产热等），新生儿应注意保暖，尤其是早产儿；（2）中性温度/适中温度：指在一定的环境温度下，机体耗氧率、代谢率最低，散热最少，而保持正常体温。换算公式年龄小于一周：36.6-0.34*(出生时胎龄周-30)-0.28*日龄年龄大于一周：36-1.4*体重(kg)-(0.03*日龄)（3）体温过高：正常肛温36.237.8，腋温3637 a：感染性发热b：非感染性发热：新生儿脱水热、捂热综合征等。处理：物理降温为主。（4）低体温：可原因：低气温、保暖不当，可以是严重感染，脑损伤，缺氧，低血糖的表现。低体温可致硬肿、脏器组织损伤、凝血障碍、dic、肺出血、休克、窦缓等等早产儿入院时体温与预后密切相关。（5）对窒息新生儿不要保暖过度，维持正常体温的低值，以免加重脑损伤。2 呼吸频率：足月儿安静时RR 40次/分（35-45次/分）。呼吸增快：RR6070次/分，需连续观察数分钟。短暂的呼吸增快并无临床意义。快动眼睡眠相时，呼吸常不规则，可伴有3-5秒的暂停。早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停：呼吸停止大于20秒伴心率小于<100次/分及皮肤紫绀。但临床上观察重点在于心率改变和氧饱和情况，若出现心率下降或/和氧饱和下降，同时有呼吸停止情况，即使时间不超过20秒，就可以临床诊断。应注意的是临床上心电监护有时氧饱和已经下降到危险程度却无心率改变，应予注意。呼吸暂停的临床意义在于呼吸停止后由于通气不足对患儿产生影响，所以氧饱和应为监测的重中之重，心率下降可先于或后于紫绀发生。频发呼吸暂停：呼吸暂停发作>23次/小时； 原发呼吸暂停：早产儿易见，因呼吸中枢发育不成熟导致呼吸调节障碍引起，不伴其他疾病，生后3-5天多见。体温过高过低时，喂奶后或咽部受到刺激（导管吸引、插胃管）时，均易发生。返流、颈部前屈、气管受压等时亦常发生，所以喂奶、枕头、面罩吸氧时注意护理。另外足月儿和早产儿存在窒息时，由于缺氧造成血液重新分配，使肺（、肠、肾、肌肉和皮肤）血流减少（，而脑、心肌、肾上腺血流增多），使呼吸代偿性增快，若缺氧未及时纠正，随即转为原发性呼吸暂停。此情况下呼吸暂停出现可能更早。继发呼吸暂停：常为原发性呼吸暂停的进一步延续。病理因素如下：a、组织供氧不足，包括任何引起低氧血症的肺部疾患、严重贫血、休克、某些先心。b、感染如败血症、化脓性脑膜炎、NeC。c、中枢神经功能紊乱如窒息后缺血缺氧性脑损伤、脑水肿、颅内出血（在早产儿呼吸暂停是其最常见症状之一）、红细胞增多症及抽搐等。d、代谢紊乱如低血糖、低血钙、低血钠、高血钠及酸中毒等。E、环境温度过高或过低，引起患儿发热或低体温。F、母亲用过麻醉止痛药。G、核黄疸。其中呼吸系统疾患原因占40%-50%。而RDS、MAS、PPHN、PDA和青紫型心脏病引起的低氧血症对呼吸的抑制作用通常发生在生后3-4周。临床上败血症、颅内出血、PDA、NEC的首发症状常为呼吸暂停，出现症状是应首先考虑。注意！：足月儿常无原发性呼吸暂停，若出现往往提示感染等情况出现；原发性继发性无法区分时按继发性处理。 周期性呼吸：指呼吸停止小于20秒，一般5-10秒，后又出现呼吸，不伴有氧饱和度下降，或心率下降（<100次/分）或皮肤紫绀；呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻扇、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与运动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。吸气性三凹征（胸骨上窝、肋间隙、剑突下），呼吸性呻吟，口吐泡沫，点头样呼吸（有的小婴儿可有正常的轻微点头样呼吸）；注意胸廓状态。膨隆：如肺气肿、气胸、胎粪吸入综合征；凹陷：如肺不张/实变；3.心率新生儿心率90180次/分，平均120140次/分，如果心率小于80次/分每分心博出量不足。注意心音，循环状态（水肿、四肢末梢温度、颜色等）；护理时注意听诊和观察心电监护4.血压正常足月儿70/50mmHg，高血压：>90/60mmHg（足月儿）80/50mmHg（早产儿）低血压：见于循环差、DIC、脱水、休克等情况，应监测血压。对于小于30周的新生儿其平均血压至少与其孕周相同。 5.体重 （1）生理性体重下降，细胞外液的丧失，约第5-6天到最低点，约第7-10天恢复出生体重天。足月儿<10%，早产儿<1015%； （2）体重增加：足月儿增加15-30g/d,早产儿1015g/Kg.d二、皮肤观察1、皮肤颜色：粉红色，足月儿。深红色：红细胞增多症、过度氧合，体温过高。苍白：见于缺氧、酸中毒、贫血、休克、水肿。（1）黄疸：生理性或病理性（早产儿生理性黄疸亦需干预）黄疸的判断方法：静脉血查血清胆红素，经皮胆红素测定，目测法【头颈部6（4.3-7.9）mg/dl（102.6（73.5-135.1）umol/L），躯干上半部9（5.4-12.2）mg/dl（153.9（92.3-208.6）umol/L），躯干下半部及大腿12（8.1-16.6）mg/dl(205.2（138.5-282.5）umol/L)，上肢及膝关节以下15（11.1-18.3）mg/dl(256.5（189.8-312.9）umol/L)，手足心黄染18（15）mg/dl(307.8（256.5）umol/L)，金黄色20mg/dl(342umol/L)】。黄疸进行蓝光治疗：a早产儿应特别注意监测生命体征，尽量避免夜间光疗；b要注意观察光疗副作用，尤其是不显性失水的增加；c不要过分依赖经皮胆红素测定；（2）硬肿：特点：冷、硬、肿、休克、DIC 发生原因（六低、二多）：低气温、低体重、低日龄、低胎龄、低热卡、低活力；母亲多病、新生儿多病休克表现：面色苍白，呼吸不规则，心音低钝，心率上升或下降，尿少或无尿，股动脉细弱。 （3）发绀：中心性发绀：皮肤、舌、口唇青紫，见于心肺疾患。周围性发绀：皮肤呈青紫，舌、口唇粉红，高铁血红蛋白血症。肢端发绀：刚出生新生儿、寒冷刺激、外周灌注不足。三、饮食、大小便的观察 （1）饮食a奶量，奶量下降或一次奶量不能完成也要注意是否病情变化，如感染；b胃潴留，吸出上次喂养总量的30%视为异常；吸出不消化奶液：加奶过快或间隔时间过短；胆汁样吸出物（<72小时内），为严重疾病的表现；血性：咽下母血，鼻饲损伤，消化道出血。c呕吐，喷射性：颅内压增高，先天性肥厚性幽门狭窄；（2）大便：新生儿生后12小时内开始排便，胎便呈深绿色、粘稠，大于24小时不排胎便消化道畸形，胎粪粘稠；2-4天转变成正常大便（糊状、金黄色14次/日）小便：93%新生儿生后24小时内开始排尿，99%新生儿生后48小时开始排尿，尿量<1ml/Kg.h为少尿，<0.5ml/Kg.h为无尿，新生儿生后25天可出现一过性糖尿，蛋白尿。（3）哭声：生理性啼哭：婉转，病理性a颅内压增高：高声尖叫、惊叫，b喉炎：嘶哑；四、神经系统的观察：有无异常活动如惊厥或过度激惹、肌肉张力、反射、外周。（1）意识状态：新生儿生理情况下的觉醒状态：深睡、浅睡、瞌睡、安静觉醒、活动觉醒、哭闹；意识障碍：给新生儿刺激包括痛觉刺激，观察反应及程度，刺激方法（轻摇胸部、弹足底、针刺）1>正常意识状态：觉醒状态下（除哭闹外），弹足底3次后连哭，且易安慰。 2>嗜睡：很容易唤醒，但不易保持唤醒状态，弹足底3次，哭1-2声又睡。3>迟钝：用非痛觉刺激可以唤醒，但醒来很迟且不完全清醒，不能保持觉醒状态。弹足底5次才稍有弱哭声。4>昏睡/浅昏迷状态：弹足底10次不哭，只有疼痛刺激才能唤醒。一般采用压眶反应，若有反应患儿有躲避刺激动作，如皱眉、上肢搔扒反射、下肢屈曲。并且同侧反应明显，对侧反应弱或无。若双侧压眶反射不对称，提示颅内特别是实质病变或损伤。5>昏迷：痛觉刺激不能唤醒。6>激惹：轻微非痛觉刺激就能引起患儿哭闹，且哭闹不易安慰。（2）肌肉张力： 增强：肢体伸展时抵抗感增强，背部过伸、双拳紧握 低下：双下肢外展，双臂松软，肘、膝关节活动范围加大，肢体被动运动无抵抗；（3）原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持；（4）惊厥：正常活动：正常足月儿肢体有一定的张力，以屈肌占优势，四肢保持屈曲状态，双手紧握拳，大拇指内收，包被打开后，由于肢体束缚被解除，皮肤受寒冷刺激，肢体可出现粗大震颤样的手足徐动，有时可见踝部、膝部、下颌部的抖动。这些无意识、不协调的动作由皮层下中枢支配，无病理意义。惊厥：轻微发作型最常见，可表现为呼吸暂停、眼睑抽动、口唇颤动、吸吮吞咽，只踢得踏车、跨步、游泳样动作。（5）前囟张力（6）颅内压增高：前囟膨隆、骨缝分离、头皮静脉显露、头围增加、向上凝视障碍。（7）神经系统疾患的一般症状：颅内压增高、肌张力减弱或增高、兴奋或激惹、吸吮和吞咽反射差、呼吸表浅或不规则、呼吸暂停、淡漠、凝视、惊厥、反射消失或不对称等。 商晓式-第 10 页-