患者误吸风险评估表(4页).doc

-患者误吸风险评估表-第 4 页 患者误吸风险评估表病区 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 诊断 评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分10-49岁50-80岁>80岁或<10岁清醒清醒+镇静昏迷少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上禁食普食流质或半流质半卧30°半卧<30°平卧1级2级3级及以上无有/总分评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名评估要求：入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。护理措施：低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。中度、重度危险：此类患者多需留置胃管1. 意识障碍患者，尤其GCS评分9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。2. 喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。3. 采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。4. 采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。5 每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。6 检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。7 机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。评估说明:1.年龄：3分指>80岁或<10岁 2分指50-80岁 1分指10-49岁2.神志：3分指昏迷 2分指神志清但使用镇静药物 1分指神志清3.痰：3分指痰液少 2分指痰液量多粘且粘稠 1分指痰液量多粘且稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病 2分指有合并1种疾病 1分指无以上疾病5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质 2分指普食，包括软食 1分指禁食6.体位：3分指平卧位 2分指半卧位体位<30° 1分指半卧体位30°7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级1级5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下2级5S以上分2次不呛将30ml温水咽下3级5S以上能一次咽下但有呛咳4级5S以上分2次以上咽下有呛咳5级屡屡呛咳，10S内全量咽下困难3分指3级及以上2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气 1分指无气管切开/气管插管机械通气举例：情景一：11月1日 昏迷 气管插管接呼吸机辅助呼吸 禁食患者误吸风险评估表病区 ICU 科室 ICU 床号 ICU3 姓名 XXX 性别 男 年龄 80 岁 住院号 200651234 入院时间 2015.11.1 诊断 COPD、糖尿病、高血压 评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分10-49岁50-80岁>80岁或<10岁222清醒清醒+镇静昏迷313少多+稠多+稀薄2124.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上112禁食普食流质或半流质131半卧30°半卧<30°平卧1111级2级3级及以上333无有/212总分151316评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名程念开程念开程念开情景二：11月8日 神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质情景三：11月9日 出现脑出血，昏迷 气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食