慢性肾脏病的饮食指导(12页).doc

-慢性肾脏病的饮食指导-第 12 页慢性肾脏病的饮食指导一、饮食治疗的重要性      正常肾脏具有形成尿液、排泄代谢废物、调节水、电解质、酸碱平衡，分泌促红素和合成活性维生素D等功能。当肾功能受损后，可出现蛋白尿、水肿、高血压、贫血、代谢性酸中毒、氮质血症、尿毒症等一系列症状、体症。而饮食治疗可以减少代谢废物的形成，减少有害物质的摄入，维持水、电解质、酸碱平衡、维持良好的营养，减轻肾脏排泄负担，减轻对幸存肾单位的进一步损害，延缓病情发展，是治疗慢性肾功能不全所必不可少的一项基本措施。什么是慢性肾功能不全的饮食治疗？ 慢性肾功能不全的饮食治疗，并不是简单的补充营养，而是通过合理饮食，延缓慢性肾功能不全发展的速度，减少或缓病人的某些症状，以及某些并发症的出现，同时改善营养状况，不发生营养不良，提高病人的生活质量。具体来说，饮食治疗的目的在于：延缓慢性肾功能不全的发展速度；减轻氮质等代谢产物在人体内的潴留；尽量纠正人体内各种氨基酸比例的失调现象。以期达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良；针对病人的某些症状，纠正水和电解质紊乱情况；维持病人的营养需要，提高生活质量。饮食治疗方案的原则和要求：热量充足。必须保证充足的热量。每日摄入的热量：30-50千卡/公斤体重。如果热量不足，补充的必需氨基酸会作为能量来源耗掉，不仅不会延缓肾功能不全的进展，反而会造成有害的影响。食物中热量的分布：碳水化合物占65%，脂肪类占30%左右，另外少量来自蛋白质。低蛋白饮食。限量摄入蛋白质的总量，并且在摄入的蛋白质中以优质蛋白质为主，优质蛋白质占总量50%-70%。全日提供的优质蛋白质尽量均匀分配在全日三餐中， 一次集中摄入，以达到既减轻肾脏负担，有保证身体更好地吸收利用的目的。维生素补充充足。维生素参与新陈代谢，为生命活动所必需，应予充分供应，特别时维生素A、B1、B2、C及叶酸个对肾功能不全者尤为重要。为什么要低蛋白饮食？肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解，其中部分蛋白质、氨基酸被机体吸收利用，以维持人体正常生理功能的需要，还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，经肾脏由尿液排出体外。肾功能不全时，肾脏排泄这些代谢废物能力大大减退，蛋白质分解代谢的废物如尿素、肌酐、胍类等在血液中积蓄，成为尿毒症毒素，病人出现一系列的不适症状及血液尿液检查异常。对于慢性肾功能不全病人，低蛋白饮食可以减少蛋白质分解代谢产物的生成和积蓄，从而减轻残余肾单位高负荷的工作状态，延缓肾功能不全的进展。因此，低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全病人治疗的重要手段之一。什么时候开始低蛋白饮食？慢性肾功能不全的发生和发展是一个非常缓慢的过程。慢性肾功能不全早期人体进行代偿，但随着病情的进展，肾功能会逐步失代偿。肾功能失代偿以后，血液中的肌酐和尿素氮等指标开始升高。现在认为，肾功能进入失代偿期就应该开始限制饮食中的蛋白，如血肌酐升高（大于2mg/dl）就应该限制饮食中的蛋白。低蛋白饮食是不是越低越好？正常的蛋白饮食是每天每公斤体重1克左右，低蛋白饮食是每天每公斤体重克。低蛋白饮食必需要补充必需氨基酸，才能充分维持营养，保证蛋白质的代谢。低蛋白饮食不是越低越好，而是要根据实际情况，根据肾功能情况安排。在保证低蛋白饮食的情况下必需保证热量的供应，只有给予充分的热量供应，蛋白质才能够充分利用。可以间歇性低蛋白饮食吗？为延缓慢性肾功能不全的发展，进行低蛋白饮食治疗。如果平时低蛋白饮食，而逢年过节就大吃一顿，或想起来就低蛋白饮食，平时无所谓而不低蛋白饮食，这对肾脏是一种非常大的冲击，会对生长造成非常大的压力。在肾脏储备已经明显减少的情况下，多次冲击对肾脏的损伤非常大，可以加重肾功能的发展。所以病人应该与医生很好的配合，就是逢年过节，也不要大吃一顿，不能间歇性低蛋白饮食，而应坚持低蛋白饮食。什么是优质蛋白质？蛋白质有氨基酸构成。人体的氨基酸，可以分为必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸时我们自身不能合成，需要靠饮食来补充的氨基酸，大多数要从动物蛋白中得到。一般情况下，植物蛋白中的非必需氨基酸比较多，必需氨基酸较少。肾功能不全时，人体内必需氨基酸是的总量减少，为了改善营养状况或改善尿毒症症状，必须要补充必需氨基酸，同时再加上一定量的非必需氨基酸、磷、钾等，以合成蛋白质，改善营养状况。动物蛋白中所含的必需氨基酸比较多，植物蛋白中所含非必需氨基酸比较多。慢性肾功能不全病人进行低蛋白饮食时，应摄入以含必需氨基酸为主的动物蛋白等优质蛋白，如乳类、蛋类、瘦肉、鱼、鸡等。低蛋白饮食一定要吃素吗？还能吃鱼和肉吗？慢性肾功能不全病人体内的必需氨基酸时降低的，需要补充，所以应该摄取含必需氨基酸较多的优质蛋白质食物。优质蛋白主要是来自动物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶。所以，低蛋白饮食治疗，必须吃鱼、肉，只是应该控制在一定的范围内，不能吃太多，太多可能增加肾脏负担了。吃蔬菜、水果注意些什么？如果尿量正常，无少尿和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以获得充足的维生素。如出现尿少，特别是尿量不足500毫升时，则要少吃含钾较高的蔬菜和水果。含钾较高的水果有：香蕉、菠萝、芒果、香瓜；含钾较高的蔬菜有：苋菜、菠菜、胡萝卜、马铃薯、扁豆、海带、紫菜等。慢性肾功能不全病人能吃盐吗？盐对于人体是必需的，所以慢性肾功能不全病人不能完全不吃盐。关键是吃盐的量要适中。对于有高血压或水肿的病人，一般主张低盐饮食，每日摄入2-3克的氯化钠。但过分限盐摄入会导致血容量不足，血压下降，这样对病人也不好。所以吃盐的量还是应根据每个人的具体情况和疾病的某一阶段决定。一般认为，每天2-3克氯化钠对于慢性肾功能不全的患者是比较适合的。如果量不好估计，可以将饮食做得比平常淡一些，或保证血压维持正常的同时不发生水肿。低蛋白饮食如何防止发生营养不良？合理的低蛋白饮食可以保证肾功能不全患者不发生营养不良，如何保证吃低蛋白饮食又不发生营养不良，应该注意以下几点：1. 蛋白饮食不是无限制的低，一般情况下，保证每天每公斤体重克蛋白质就不会发生营养不良2. 低蛋白饮食中需要有60%左右的蛋白质来自动物蛋白3. 必须保证足够的热量，应该保证每天每公斤体重35千卡的热量供应如果病人出现体重下降，以及反应营养状况的指标异常，就应及时与医生联系，调整饮食治疗的方案，补充一些必要的营养要素。已开始透析的病人饮食治疗要调整吗？慢性肾功能不全病人开始进行透析治疗（血液透析、腹膜透析）后，饮食治疗方案要进行调整。总的来说，开始透析后，进食蛋白质的量应该放宽。进行血液透析的病人，通常每天蛋白质的摄入量在每公斤体重克，而腹膜透析者由于每次透析丢失大量蛋白质，所以应该给予的蛋白质的量要高于克。所以，无论腹膜透析还是血液透析，病人在进入透析阶段后，饮食治疗方案都要随着病情变化及肾脏代治疗方法的不同，及时进行调整。二、饮食治疗的原则和方法1.蛋白质：      （1）蛋白质的最终代谢产物是尿素、尿酸、肌酐等含氮物质，主要经肾脏排泄。当饮食中蛋白质的数量超过机体的需要量时，多余部分将被分解。因此，首先应当限制蛋白质的数量。      （2）各种蛋白质在体内被利用的程度（生物价）不尽相同。蛋、奶、肉、鱼、禽等动物性蛋白生物价较高，是优质蛋白质，其产生的代谢废物较少。米、面、杂粮、豆类及豆制品等植物性蛋白质的生物价则较低，代谢废物也较多。因此，应尽量减少植物性蛋白的摄入量，在蛋白质总量不变的前提下，相应增加优质蛋白质的比例，既要限制蛋白质的数量，又要提高蛋白质的质量。      （3）蛋白质数量并非越少越好。过分的限制不仅患者难以接受，而且容易导致营养不良，降低抵抗力。      （4）慢性肾功能不全未透析病人每日蛋白质摄入；每周3次血液透析病人为每日，其中75%应为优质蛋白质。2.热量： CRF患者进食LPD 时容易发生营养不良，因此, 必须在进食LPD 的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、营养状况而定。胖而营养状态好者, 30kcal/(kg.d) 瘦而营养状况差者, 摄入量为45kcal/(kg.d) 。这样既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利用, 同时又减少体内蛋白质解、有害物质的储集。摄取足够热量，以保证每日摄入的蛋白质被充分利用，减少蛋白质为提供热量而分解。一般要求每公斤体重35千卡以上，至少要使体重不下降，热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。蛋白质及热量如何计算？第一步：计算标准体重：身高105=标准体重。体重在标准体重上下不超过10%即为理想体重。超过20%为肥胖；低于20%为消瘦。例如：身高170cm的患者，标准体重为170105=65公斤第二步：计算每日所需热量，全天所需总热量=标准体重×每日摄入热量标准（3035千卡/kg）。例如：轻体力劳动的消瘦患者每日应摄入30千卡/kg，则全天所需总热量为30千卡×65公斤=1950千卡。第三步：计算每日蛋白质的摄日量：标准体重×每公斤体重每日蛋白质摄日量=每日蛋白质的摄日量。慢性肾脏病GRF60ml，推荐蛋白质摄入量天。例如：某患者体重65kg，蛋白质摄入量为：65×0.6=39g。应注意优质蛋白应占50%以上。在限制总蛋白的基础上可限制主食中蛋白质的摄人，采用麦淀粉代替部分普通面粉或大米。麦淀粉是将小麦、玉米或红薯等主食中植物蛋白提取出来，食用麦淀粉可减少植物蛋白的摄入。3. 水原则是量出为入。正常尿量为每日10002000ml，少尿是指24小时尿量少于400毫升或少于17毫升时，无尿是指24小时尿量少于50100毫升。（1）无浮肿,每24小时尿量在1000毫升以上的患者,为了维持体内液的平衡,稳定内环境,一般不控制水的摄入量,口渴则饮.（2） 有明显水肿时,应严格控制水的摄入量,测出尿出多少,摄入量要少于排出量.（3） 尿毒症伴有心力衰竭,高血压,由于体内容量负何过重,水排出少,这种患者要严格控制水的摄入量.（4） 尿毒症无尿期或少尿期时,患者要严格控制水的摄入量,但是要补足每天的""非显性失水""量和少量尿液及大便排出的水量.非显性失水:指的是无形蒸发与机体代谢所产生的内生水,内生水:指的是体温,气温,湿度,汗水 的排出,呕吐液等以及各种因素影响下的失水.（5） 尿毒症终末期病人,出现少尿,无尿前,肾脏对水和盐的保留功能,已经在数年前受到了严重损伤,此时如盲地限制水的摄入,就会使已经受损伤的肾功能进步恶化,况且在常规透析的病人体内经常处在血容量不足状态,如果此进不立即补充丢失的水分量,体内血容量不足,肾功能在血流量灌注不足的情况下,继续恶化,患者一定注意补水.一般24 小时进水量( 包括输液、进食等) = 前一日尿量+ 500 mL+ 显性失水量。透析患者每日进水量= 前一日尿量+ 500mL+ 透析超滤的水量( 透析脱水量/ 透析间隔天数) 。体重的改变是液体平衡的最好指标, 体液的增加可直接通过测量体重反映出来, 两次透析间以每日体重增加< 0.5 kg 为宜。4.矿物质钠：      膳食中含钠量应视肾脏的功能和有无浮肿、高血压而定。在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过3g 。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食物，多选择天然未经加工制造的食品。如腌制品、罐头食品，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱番茄酱等调味品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法、花椒、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食物可口性。但要定期复查，避免过度限制钠的摄取，发生低钠血症。钾：      膳食中含钾量主要根据血钾而定。当尿少、血钾较高时，应限制各种新鲜水果、蔬菜、瓜类、各种菜汤、肉汤等高钾食品；当血钾偏低或有多尿、呕吐、腹泻，以及进食过少时，应增加钾的摄入，特别是水果。如何减少钾的摄入？慢性肾衰患者的血钾容易发生紊乱，少尿，无尿及酸中毒的病人极易发生高血钾症。血钾过高，可致心跳骤停，危及生命。停用保钾利尿药和纠正酸中毒，并减少钾的摄入量。常见的高钾食物有：鲜蘑菇、玉兰片、赤小豆、绿豆、黄豆、豆腐皮、海带、紫菜、蘑菇、榨菜、干莲子、干辣椒、花椒、萝卜干、落花生等，每100g中含钾均在1g以上。而100g鸭梨、苹果、柑桔等仅含钾，藕粉则几乎不含钾。可以用下列方法减少钾的摄入：蔬菜：用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌，少吃生菜和菜汤。水果：避免食用含钾高的水果及果汁。肉类：勿食浓缩汤及用肉汁拌饭。饮料：避免饮用咖啡、茶、人参精、运动饮料等。最好喝白开水或矿泉水。调味品：避免食用含钾盐、健康美味盐、低钠盐及无盐酱油等。其他：坚果类、巧克力、番茄酱、水果干以及药膳汤等。铁： 慢性肾功能衰竭患者易发生贫血，所以应给予适当补铁。含铁丰富的食物：菌类、海藻类等。钙： 慢性肾功能衰竭患者易发生低钙血症，饮食中应补充钙的摄入并以配合活性维生素D3的治疗。含钙高的食物：牛奶、肉骨头、牛舌、虾、螃蟹、牡蛎、黄鱼、墨鱼、蛤蜊、海蜇、海带、紫菜、海藻、发菜、芝麻、豆腐、黄豆、青豆、腐竹、素鸡、毛豆、芹菜、香菜、荠菜、木耳、醋、茶叶、橄榄等磷： 限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。终末期CRF者应制定低磷饮食方案,使食物中磷限制在出现高磷血症时,每日磷摄入量应限制在600mg以内。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、禽肉类、冬笋、莲菜、畜肉类等。 5.嘌呤：慢性肾衰患者尿酸排除减少，也可以引起血尿酸增高。因此应禁服高嘌呤饮食，选择低嘌呤饮食。嘌呤高的食物（1501500mg%）主要有：凤尾鱼、沙丁鱼、鱼仔、动物内脏、肉汁等。嘌呤含量较高的（75150mg%）还有扁豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、鳗鱼、贝类水产、鳝鱼、熏火腿、猪肉、牛肉、鸡、鸭、兔等。嘌呤含量较少的（<75mg%）有芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲱鱼、白鱼、火腿、羊肉等。含量很少或不含嘌呤的有谷物，如米、面粉、苏打饼干、通心粉等。蔬菜类有卷心菜、胡萝卜、萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴笋、刀豆、南瓜、西葫芦、番茄、山芋、土豆等。各种乳类、蛋类、水果、糖果等。6. 维生素      需额外补充水溶性维生素，特别是维生素B6和叶酸。富含维生素B6,维生素B12、烟酸,泛酸和叶酸等食品：肝脏,肉类,牛奶,酵母,鱼,豆类,蛋黄,坚果类,菠菜,奶酪等，其中的维生素B1在人体内无法贮存,所以应每天补充。维生素D 应在有低钙指征的情况下进行补充, 而且剂量必须个体化, 避免出现高钙血症。        总之，饮食治疗应遵循以下原则：优质低蛋白、低磷、低嘌呤；充足的热量、丰富的维生素和钙、铁等矿物质；适量的钠、钾和易消化的食物。制订饮食治疗方案注意事项1个体化饮食治疗方案因人而异，一定要个体化。制订饮食治疗方案时，应根据每位病人的具体情况，考虑病因（如急、慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压病等）、肾功能水平、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等多方面的情况和条件。2长期坚持，及时调整饮食治疗室综合治疗的一部分，要长期坚持，但随着病情的变化。要及时调整，不能一成不变。其中既不能不重视饮食治疗，不调整饮食，同时也不能过分强调，过分重视饮食治疗，甚是停用药物等其他治疗措施，而仅仅单纯进行饮食治疗。实际上。饮食治疗是综合治疗的一部分，绝不能代替药物等其它治疗措施。随着病人病情的变化，综合治疗方案的调整，饮食治疗方案也要随之及时调整。3防止发生营养不良慢性肾功能不全病人在进行饮食治疗过程中，特别时在长期严格饮食治疗过程中，要注意防止营养不良的发生。慢性肾功能不全病人，若发生营养不良，对病人身体无益，对病情无益，还容易发生感染等一系列并发症。除随着病情的变化，及时调整饮食治疗方案外， 病人出现体重下降，以及反应营养状况的指标异常，就应及时与医生联系，调整饮食治疗方案，补充一些必要的营养要素。通过以下几个步骤您可以出计算目前每日所需的蛋白质及热量（请根据您的实际情况填写表格）第一步：计算标准体重：身高_（cm）105 =_标准体重（Kg）第二步：计算每日所需热量标准体重_（Kg）×每日摄入热量标准_(kcal/(kg.d)=全天所需总热量_(kcal)根据体质指数计算每日摄入热量标准：体重_（kg）/【身高_（cm）】2=_体质量指数（BMI）根据计算得出的BMI指数在下列选项中选择合适的选项： BMI（kg/m2）囗消瘦<18.5 囗正常23.9  囗超重2427.9 或肥胖28劳动强度热能供给【kcal/(kg.d)】消瘦正常超重卧床2025152015轻35302025中403530重45504035根据以上表格即可得出每日摄入热量标准。第三步：计算每日蛋白质的摄日量：标准体重_（kg）×每公斤体重每日蛋白质摄日量_（g/kg/d）=每日蛋白质的摄日量_（g/d）患者根据肾功能情况选择每公斤体重每日蛋白质摄日量-见下表类别分期 蛋白（g/kg/d）热量（千卡/kg/d）其它元素   透析前非糖尿病肾病CKD1期血肌酐178moLL  30-35   磷800mg/dCKD2期血肌酐178445moLLCKD3期血肌酐445707moLLCKD4期血肌酐707moLL糖尿病肾病 出现显性蛋白尿GRF开始下降30-35（肥胖者热量适当减少）透析后血液透析 腹膜透析  30-35维生素叶酸、铁制订饮食治疗方案注意事项1个体化饮食治疗方案因人而异，一定要个体化。制订饮食治疗方案时，应根据每位病人的具体情况，考虑病因（如急、慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压病等）、肾功能水平、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等多方面的情况和条件。2长期坚持，及时调整饮食治疗室综合治疗的一部分，要长期坚持，但随着病情的变化。要及时调整，不能一成不变。其中既不能不重视饮食治疗，不调整饮食，同时也不能过分强调，过分重视饮食治疗，甚是停用药物等其他治疗措施，而仅仅单纯进行饮食治疗。实际上。饮食治疗是综合治疗的一部分，绝不能代替药物等其它治疗措施。随着病人病情的变化，综合治疗方案的调整，饮食治疗方案也要随之及时调整。3防止发生营养不良慢性肾功能不全病人在进行饮食治疗过程中，特别时在长期严格饮食治疗过程中，要注意防止营养不良的发生。慢性肾功能不全病人，若发生营养不良，对病人身体无益，对病情无益，还容易发生感染等一系列并发症。除随着病情的变化，及时调整饮食治疗方案外， 病人出现体重下降，以及反应营养状况的指标异常，就应及时与医生联系，调整饮食治疗方案，补充一些必要的营养要素。表格 常见食物营养成分含量表食物名称100g 能量Kcal蛋白质g脂肪g碳水化合物g猪肉（里脊）1500牛肉（里脊）13450鸡胸脯肉118鸡腿1460牛奶（光明）615牛奶（蒙牛）67牛奶（伊利）68奶酪（光明）348酸奶（调味）883鸡蛋（红皮）1430藏鸡蛋162乌鸡蛋170鹌鹑蛋160鹅蛋196鳕鱼960鲈鱼990桂鱼96青鱼8918虾仁（红）480豆浆（淡）303豆腐（南豆腐）84注：主食一般含10%蛋白质（如主食100g，则含蛋白质10g)，蔬菜水果蛋白质忽略不计。表1 常见食物中蛋白质、钙、磷含量每100g食物食物名称钙（毫克）磷（毫克）蛋白质（克）食物名称钙（毫克）磷（毫克）蛋白质（克）粉丝（湿）22-葱头4141标二梗399大葱4634盐4-土豆4733瘦肉5185绿豆芽4840西红柿920藕5243西葫芦1021扁豆5346富强粉12103松花鲤64179莴笋1425胡萝卜6520黄瓜1633豇豆6555柿子椒2120心里美7725红萝卜2122卞萝卜8743标准粉21158圆白菜11729冬瓜237油菜14858茭白2838芹菜15218鸡蛋30118菠菜15844茄子3219北豆腐171179大白菜3542带鱼195222木耳（水）38122榨菜25056蒜苗3940海带24129菜花4157牛奶13555表2 每100克食物中蛋白质、必需氨基酸、非必需氨基酸含量表食物种类蛋白质含量（克）必需氨基酸非必需氨基酸含量（克）%含量（克）%全鸡蛋牛乳瘦猪肉肥猪肉鱼类标准面粉黄豆土豆