慢性肠炎病历模板(4页).doc
-慢性肠炎病历模板-第 4 页患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。2.查体： P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发育正常，无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。3.专科情况： P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心电图示：窦性心律58次/分，大致正常心电图。3.空腹血糖。4.肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为，总蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白，白球比总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，谷氨酰氨基转肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶，总胆汁酸，尿素氮，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 1.慢性肠炎 2.胆汁郁积性黄疸2.诊断依据：(1) 患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。(2)体查： P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。3.心电图示：窦性心律58次/分，大致正常心电图。3.空腹血糖。4.肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为，总蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白，白球比总胆红素，直接胆红素，间接胆红素，谷氨酰氨基转肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶，总胆汁酸，尿素氮，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。3.鉴别诊断：（1）消化性溃疡；患者有溃疡病史，慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，伴泛酸，烧心，嗳气，不思饮食，乏力，胃镜可帮助诊断。（2）渗出性结核性腹膜炎：可引起腹水和腹部胀大，但常伴有肺结核，肠结核等腹膜外结核病灶，有发热、倦怠、食欲不振，消瘦、腹胀、腹痛，腹泻等中毒性与胃肠症状。腹水为渗出性。血沉显著增快。（3）肝硬化失代偿：有慢性肝病史，乏力、纳差，上腹不适或疼痛，可出现黄疸，面色青灰无光泽（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝脏质地坚硬有结节感，脾脏肿大，伴腹壁静脉曲张，腹水，一般为漏出液。三、诊疗计划：1.检查项目： (1)三大常规，心电图。 (2)肝功，肾功，电解质。2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断。(2)给予抗炎，抑酸，保护胃黏膜，止泻，纠正电解质紊乱营养支持治疗。(3)请上级医师查房，指导治疗。(4)建议症状缓解后去上级医院进一步诊治。
