支气管炎病历(5页).doc

-支气管炎病历-第 4 页 护理病历个人资料姓名； 性别：男年龄：28岁 床号：27床住院号：01886入院日期：2014年08月16日 主诉： 咳嗽10+天详细资料：10+天前患者不明诱因出现咳嗽、为干咳，咳嗽呈阵发性串咳，咳嗽时胸部牵扯感，无咳痰、咽痛、抽搐及流涕，无气促、胸痛、胸闷、呼吸困难、盗汗、纳差，伴发热，无头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，在家自行测体温，后在院外诊所输液治疗（具体不详）后，无发热、头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，但咳嗽症状无缓解，今为求进一步治疗，遂就诊我院，故以"支气管炎"收住我科，病来患者精神、饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。 3、既往史：既往体健。吸烟10+年10支/天，饮酒10+年1-2量/天。身体评估： 4、查体：T P80/分 R20次/分 Bp132/84mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰,步入病房，查体合作，对答切题。面色红润，口唇无发绀，双侧瞳孔等圆等大，直径约，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干性啰音及湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经反射存在，病理征未引出。 5、辅查：我院门诊查胸部正侧位片示：两侧胸廓对称、所见骨质未见明显异常；两侧肺野透光度正常，未见异常密度影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门无增大、增浓。入院查心电图示：1.窦性心律，2.正常心电图。测随机末梢血糖示：4.7mmol/L。 初步诊断：支气管炎 护理计划表 开始时间护理诊断 预期目标护理措施效果评估 16/081.清理呼吸道无效1.病人痰液变稀，容易咳出1、采取舒适的坐位或半坐位；2、 给予充足的水分和热量，每日饮水1500ml以上；3、 指导深呼吸和有效咳嗽， 促进痰液排出；4、 遵医嘱给予痰液稀释剂和 解痉平喘药；1病人痰液变稀，容易咳出16/082.气体交换受损病人的感染控制、无缺氧和二氧化碳潴留1、 鼓励患者深呼吸，有效咳嗽2、 遵医嘱给予低流量吸氧；3、 协助清除痰液；4、观察动脉血气的改变；病人的感染控制、无缺氧和二氧化碳潴留16/08病人活动耐力增加1、 指导缩唇呼吸与腹式呼吸2、 卧床休息3、协助制定合适的饮食计划1周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，乏力减轻【健康教育】（一）环境 环境宜安静，光线柔和，避免噪音刺激，室温不宜太低。（二）饮食以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄等。 1.肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。 2.多食含钾食物，如蔬菜和水果。每日食盐不超过5克。 3.戒烟酒。（三）日常活动 1.避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。 2、避免吸入刺激性气体或过敏物 3、季节变化期间注意保暖，预防感冒 4、耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动 5、有症状时及时用药 6、嘱病人定期门诊随访，宣传疾病预防知识