护理查房模板(6页).doc

-护理查房模板-第 6 页浙江省中医院护理查房科室311时间2018年4月22日地点311示教室主持人主查人被查人查房形式科内查房参加人员：护士长介绍：护理查房的目的一：被查人：汇报病人情况及问题（一）病人的基本信息：患者，男性，55岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。（二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征主诉：发现双肾多发囊肿17年余，腹胀半年。既往病史：患者17余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12余年前患者2次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。2年半前患者因肌酐升高，最高1400mol/L（血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm）”。2018-3-28收住入院，入院诊断：1、多囊肾 CKD5期 维持性血透  2、左侧肾脏重度积水  3、高血压2级 极高危。入院体征 ：，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm肿块，无压痛反跳痛，肾区叩击痛（），双下肢无明显水肿。   （三） 简要诊疗护理过程及辅助检查结果3-28 患者门诊拟“多囊肾 左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mg qd、替米沙坦80mg qd降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等，4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。4-15 医嘱予停止万脉舒治疗。4-17 患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管，术后予安可欣、泮立苏、苏灵，医嘱予停止使用泮立苏，予林格补液治疗，地米5mg静推，16:45患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17点患者自解小便，左上肢内瘘听诊血管杂音及震颤不明显，立即报告医生，邀肾内科会诊。20点遵医嘱予低分子肝素钠（法安明）5000单位皮下注射。4-18  肾病科会诊记录：患者左上肢动静脉内瘘闭塞伴血栓形成。遵医嘱予转肾内科，4月19日行 动静脉内瘘闭塞再通术。转出诊断：1、多囊肾 CKD5期 维持性血透 2、左侧肾脏重度积水 3、左上肢动静脉瘘 4、高血压2级 极高危 5、高磷酸血症。项目3-284-164-17（术）血常规白细胞（109/L）中性粒百分数（40-75）%淋巴百分数（20-50）%17血红蛋白（130-175）g/L10310188超敏C反应蛋白（mg/L）81011红细胞压积（）L/L凝血类凝血酶原时间（10.5-14.0）秒国际标准化比率（）D-二聚体（0-0.55）mg/L FEU生化类尿酸（208-428）mol/526347肌酐（59-104）mol/尿素氮（）mmol/L磷（）mmol/L（四）诊断转入诊断：1、多囊肾 CKD5期 维持性血透 2、左侧肾脏重度积水 3、左上肢动静脉瘘 4、高血压2级 极高危 5、高磷酸血症。疾病简介： 多囊肾 是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾病，因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，为本病的重要发病机制之一。多囊肾随着年龄的增长，囊肿逐渐增大。若得不到及时控制，肾囊肿继续增大，压迫周围肾功能单位就会造成其损伤，启动肾脏纤维化的进程，早期表现为小便化验出现：蛋白和血细胞；如果肾脏纤维化的进程没有得到有效遏止，就会出现血肌酐升高或肾小球滤过率下降，最终发展成终末期肾功能衰竭。 囊肾 属中医“积聚”、腰捕”、“尿血”范畴。1.本病以先天禀赋不足，脾肾亏虚为主，证候相互交错。2本病痰、湿、热、瘀相兼为患，血瘀贯穿始终。慢性肾功能不全表现时可按中医“关格”，“肾风”，“溺毒”，“肾劳”等辨证治疗。临床表现：1、两侧肾肿大、2、肾区疼痛 3、血尿、4、高血压、6.肾结石、7.感染8.尿毒症。高血压：为多囊肾的常见表现，在血清肌酐未增高前，约半数出现高血压，这与囊肿压迫周围组织，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关，多位学者证实本病肾内正常组织、囊肿临近间质及囊肿上皮细胞肾素颗粒增多，这些对囊肿增长和高血压的发生密切相关。慢性肾脏病的分期表分期描述2说明1肾损伤指标（+），GFR正常>90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+）GFR轻度降6089减慢CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度降3059减慢CKD进展，评估治疗并发症4GFR重度降1529综合治疗，治疗并发症5肾衰竭<15或透析透析前准备及透析治疗高磷酸血症 是慢性肾衰竭(CRF)维持性血液透析患者的 常见并发症之一。CRF透析患者高磷血症的发病率为40一 60。高磷血症能刺激状甲旁腺激分泌，血中高浓度的甲状旁腺激素是导致矿物质代谢紊乱和肾性骨病发生的直接诱因。目前对于高磷血症的治疗 主要是通过血液透析、服用肠道磷结合剂 和 饮食磷限制3种方法。肾积水 尿液从肾脏排出受阻，使肾内压升高，肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩，造成尿液集聚在肾内。严重肾积水时患侧腰部可触及囊性包块。（五） 提出目前主要的护理问题、目标、措施、评价术前 ：4-13 与担心疾病、手术及预后有关目标病人能说出焦虑的原因，焦虑减轻，采用正确对待焦虑的方法措施：热情接待患者，介绍病区环境、主管医生、主管护士。提供安全舒适的环境，与病人建立良好的护患关系，适时与病人进行沟通，鼓励其表达自己的感受，耐心倾听并对其焦虑状态表示理解。 中医治疗：耳穴压豆：用王不留行籽取心俞、肾俞、神门、皮质下、肝俞贴压，神门、内关、百会、涌泉等穴位按摩。术前做好准备并介绍手术方式及术后治疗方式，教会其心理疏导方式（如深呼吸、静坐、听音乐），告知良好的心态在治疗中的作用。指导家属做好与病人的沟通与支持。4-17 评价：患者积极配合手术治疗。 4-13 2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（磷）目标患者透析期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。措施：监测血清电解质变化 向患者讲解血液透析以及慢性肾功能衰竭、高磷血症的相关知识，说明高磷血症的原因。 饮食宣教：告知患者饮食应该以平衡膳食、 低蛋白、低脂、低盐、低磷为原则，列举日常常见的高磷食品以减少食用。介绍日常饮食中减少磷摄入的方法。教会患者改善烹调方法，如肉及鱼类先水煮弃汤后再烹饪。 密切观察有无低钙现象，维持与监测水平衡。（3月28）（4月17日）4-13 3.潜在并发症：肾积水破裂目标患者了解预防肾积水破裂注意事项，且术前未发生肾积水破裂。措施：了解患者肾积水程度，加以保护，嘱患者注意休息，活动适度，避免腹部受碰撞。护士严格执行床边交班制度，严密观察病情变化（生命体征、腹部体征等），发现护理问题，及时采取措施。4-17 护理评价：患者未发生肾积水破裂。术后4-13 1.并发症：动静脉瘘血栓形成（血栓的发生与血流量不足、脱水、低血压、高凝状态有关）目标：患者住院期间动静脉瘘血流通畅措施：向患者宣教动静脉内瘘的保护方法及注意事项、讲解动静脉内瘘血栓形成的原因及预防措施、应急处理。教会患者自测内瘘通畅的方法。嘱病人加强握拳运动及腕关节运动以促进血液流动防止血栓形成。观察患者瘘管通畅情况，听诊：可闻及内瘘血管杂音，触诊：可触及震颤。发现瘘管堵塞，应立即报告医生。（动静脉内瘘血栓形成时间36h，应首选局部尿激酶溶栓治疗，36h者，可选择手术治疗 摘自血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的治疗(附39例报告) 周振宇）防止血液过于黏稠，密切监测凝血功能，血色素、血球压积等，对肝素用量及时调整。4-17 患者动静脉瘘血栓形成，转至肾内科行内瘘闭塞再通术。（六）问题（护理难点或需要上级护士帮助解决的问题）二：主查人（一）点评：1、优点：2、 存在问题及需进一步：（二） 解答被查护士提出的护理问题：要求简明扼要，重点突出（三） 新进展三、讨论：科室人员补充四：护士长总结 ：2017年4月修订