河南省教师资格申请人员体检表(附件2)(2页).doc

- 河南省教师资格申请人员体检表姓名王婷年龄24性别女婚否否民族汉相片单位无锡诚品教育联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 五 官 科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听 力左耳 米右耳 米签名 鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其 他外 科身 高 公分体 重 公斤签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 他心电图签名胸部透视签名肝、胆、脾、胰、肾B超签名内 科发育情况签名血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其 他化验检查（附化验单）肝功能其 他签名体检结论 主检医师签字：体检医院意见体检医院盖章 年 月 日备 注说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2.体检表中个人基本资料如实填写齐全； 3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）； 4.本表须A4规格纸张正反双面下载。-第 3 页-