放射诊疗许可证变更法人的申请表(6页).doc

-放射诊疗许可证变更法人的申请表-第 6 页放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构(盖章) 申请日期 安徽省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。提交的资料1、放射诊疗许可变更申请表；2、医疗机构执业许可证正、附本（复印件）；3、原放射诊疗许可证正、附本（原件、复印件）； 4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件； 5、上级主管部门的任职证明或文件； 6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）； 7、放射诊疗许可现场审查表；8、设立放射防护管理机构的文件； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）；12变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件；15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；16、提交申请表的电子文档（发送邮件至hefeifyh2002）。注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-4；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-3，5；变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料1-3，5-16；变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真法人身份证号组织机构代码证号机 构总人数放射工作人员数申请许可变更项目一、变更医疗机构名称：二、变更法定代表人或负责人：三、变更诊疗场所：四、变更放射诊疗项目：放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗其他放射治疗项目原医疗机构名称：原法定代表人或负责人：原诊疗场所：钴-60机治疗后装治疗敷贴治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级( )乙级( )丙级( )变更密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期医院射线装置台账序号射线装置名称规格型号生产厂家出厂编号主要参数所在场所