护理记录(8页).doc
-护理记录-第 8 页康复科护理模板一：发热日期时间TRP病情变化及措施签名08:0038.511630患儿神志清楚，精神反应一般，热性面容，四肢末梢暖，予解衣散热，温水擦浴，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导。xxx08:3011027 患儿出汗较多，予少量多次饮水，勤更换衣物。xxx09:003710324xxx T，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。T，临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。）*发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。 日期时间TRP病情变化及措施签名08:0038.511630患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢冷，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导，保暖严密观察。xxx08:3011027 患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢转暖，予解衣散热，少量多次饮水。xxx*09:003710324xxx*发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DXM地塞米松，美林0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。体温每增高1，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数。二：腹泻患儿 日期时间TRP病情变化及措施签名：08:003713030 患儿神志清楚，精神反应一般，腹泻黄色稀水样便3-5次/日，量共约xxml,食纳差，腹部软，皮肤弹性可，遵医嘱按时予静脉补液治疗，予饮食卫生指导并加强臀部护理。xxx*有脱水情况的，补液完应评估。三：呕吐患儿日期时间TRP病情变化及措施签名：08：003713030患儿神志清楚，精神反应一般，食纳差，腹软，颈软（颈抗），（脱水情况），呕吐3-5次/日，呈非喷射状，呕吐物为白色大小不等粘液样物量约50ml，遵医嘱予补液止吐对症治疗。11：0037212829 患儿神志清楚，精神反应一般，补液现已结束，暂未见呕吐，安静卧床入睡。*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。四：吸氧：日期时间TRP病情变化及措施签名：08:003713030患儿神志清楚，精神反应稍差，三凹征（+），口唇微绀，遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1升/分钟持续吸入。并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。08:3012829 患儿神志清楚，精神反应一般。持续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。面色正常，口唇不绀呼吸道通畅。，12:1012829 患儿神志清楚，精神反应一般。呼吸平稳，已于12:00遵医嘱停吸氧，现患儿面色红润，安静状态。 *对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。五：雾化吸入日期时间TRP病情变化及措施签名08:003713030患儿神志清楚，精神反应一般。喘息明显。遵医嘱予临时雾化一次，并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。08:30患儿喘息较前明显好转，安静状态。六：吸痰日期时间TRP病情变化及措施签名08:003713030患儿神志清楚，精神反应一般。咳嗽明显，肺部可闻及痰鸣音，遵医嘱予吸痰一次，吸出白色粘液约1.5mi，指导家长翻身拍背方法，少量多次饮水。08:3013030 患儿神志清楚，精神反应一般，安静入睡。 七： 镇静患儿日期时间TPR病情变化及措施签名08:203712832患儿于7:55出现双眼上翻，四肢强直抖动伴意识障碍，立即予头偏向一侧。遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，抽出时间约20秒后缓解，现安静入睡。10:0012028 患儿神志清楚，精神反应一般，呼吸道通畅，未见抽搐现象。 *抽搐患儿时间一般不能大于30秒八：皮疹日期时间TPR病情变化及措施签名08：003713030患儿神志清楚，精神反应一般。四肢及躯干部可见散在红色皮疹，压之褐色，遵医嘱予地塞米松5mg缓慢静脉推注，已予用药指导，加强皮肤护理。10:0012829 皮疹较前明显消退，予更换衣物，保持皮肤清洁干燥。九：转入、转出1、 转入患儿：日期时间TPR P病情变化及措施签名08:003713030 患儿由普外一转入我科，入科时神志清楚，精神反应一般，咽充血，双肺可闻及痰鸣音，入科后遵医嘱予抗感染等对症处理。*若患儿生命体征平稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。2、 转出患儿日期时间TPP病情变化及措施签名08:003713030患儿神志清楚，精神反应一般，腹痛明显，急查腹部B超结果示：“肠套叠”，遵医嘱予转普外科进一步治疗，已予家长沟通，家长表示理解配合。十：总结点：1、 年龄7岁患儿，则体温单需体现P、 R、BP。2、 针对高热患儿（39），不要半小时续记护理记录就记录到正常。3、 护理首页：A，既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。 有黄疸史，应写黄疸治疗史。 有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。 早产（具体到孕周）。 B,过敏史，蓝勾红笔记录。 C,坠床患儿3月，评分0分 D、扁桃体度肿大，无异物时，记录为正常。 E、护理计划 a,执行康复科一般护理常规 b,落实二级护理各项服务措施 c,遵医嘱用药，予用药指导并观察用药后反应。（医嘱无用药不需要写） d,发热护理（无发热不需要写） 臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写） 保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。（诊断用癫痫者需写） e,予日常生活护理指导 f,协助完善相关检查4、皮试过敏患儿体现：临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、腕带、治疗单、执行单、门诊病例。5、临时医嘱在新病人入院时除发热（T）需记录，其他的可以在首页护理计划中体现。
