中风二护理查房记录(5页).doc

-中风二护理查房记录-第 5 页中风二科中医护理查房记录查房时间2016、06、11地点护士办公室主持人李密参加人员李佳鸿、赵红、戴欣、刘婷婷、王盼、赵疏彤、顾倩男、马妍、何硕记录人雷艳荣患 者基本情况姓名金秀艳床号712-11护理级别二级性别女年龄54入院时间2016、6、10诊断西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风肝阳上亢查房目的：1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。 2、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。责任护士汇报病史：患者女性，54岁，于2016、06、10上午11点自行步入病室，神志清，面容倦怠，以“右侧上下肢，肌力活动不利一天”为主诉来院就诊，门诊经检查后以“脑梗塞”收入院，入院后测T36.5、P78次/分、R18次/分、BP150/90mmhg，。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm对光反射灵敏，左上肢肌力为为四级，右侧肌力正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，证属：肝阳上亢。遵医嘱给予中风二级护理，低盐低脂饮食中医予益气活血，西医改善循环对症治疗，现为入院第二日，继续遵医嘱对症治疗。辅助检查：血常规：白细胞11.14 × 109/L，中性粒细胞82.5%. CT示:右侧基底节区脑梗塞。心电图示心肌缺血。血糖5.5mmol/L.护理诊断：1、 肢体活动障碍：与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通有关。2、 恐惧、焦虑：担心疾病有关3、 知识缺乏：与不了解相关知识有关4、 睡眠形态紊乱：与坏境改变有关5、 自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关护理措施：1指导患者偏身麻木的肢体应适宜锻炼，协助患者翻身，预防褥疮。2、主动了解患者的需要，耐心倾听患者的话语。责任护士应和患者讲解病情的发展及恢复，树立患者战胜疾病。3、做好健康教育。中医上有，食治胜于药治，药补不如食补，根据不同病症，配不同药膳。忌甘肥厚腻生痰之品。可多食黑木耳，洋葱，芹菜，鲜山楂，均可降血脂，抗血小板硬化。4、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜，创造良好的环境有利于睡眠。5、协助患者生活护理，将生活物品放置于患者易取处。效果评价：1、 肢体活动障碍：该护理问题未解决。2、 恐惧、焦虑：未完全解决。3、 知识缺乏：了解了相关知识。4、 睡眠形态紊乱：未解决。5、自理缺陷：未解决护士长组织讨论：责任护士提出护理问题准确，护理措施得当，就该患者请大家进行讨论患者还存在哪些护理问题和潜在的护理问题。李佳鸿：年轻护士要加强基础护理，及晨间护理，防止压疮，泌尿结石，坠积性肺炎等并发症的发生。戴欣：责任护士多在病房做好健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，忌烟酒辛辣之品。顾倩男：加强疾病宣教，让病人保持心情舒畅，多鼓励患者战胜病魔。赵疏彤：工作中，有时候动作声音比较大，护士姐妹们工作时，注意动作轻柔，给患者一个安静的休息环境。赵疏彤：注意患者大便情况，便秘时，交代患者勿用力排便，必要时遵医嘱予用药。马妍：加床档防止患者发生坠床。赵红：注意观察患者有无皮肤黏膜和上消化道出血出血。护士长总结提问：1、 什么是脑梗塞?2、 脑梗塞的临床表现？3、 脑梗塞的辩证施护？ 目前脑梗塞最先进的治疗方法可以根据患者病情、发病时间做溶栓治疗，效果非常好。护理部主任总结：本次查房材料准备充分，责任护士汇报病史全面，提出的护理问题准确，护理措施得当，护士回答问题较认真，较全面，希望通过本次查房能更好的提高专科护理水平，提高护理质量，防止差错事故的发生。