临床诊疗指南(急诊医学)29450(453页).doc

-临床诊疗指南(急诊医学)29450-第 444 页第一章院前急救10第一节急救医学系统中急诊科的作用10第二节生命体征评估14第三节基础生命支持16第四节人工气道及管理、氧疗19第五节控制出血及休克处理22第六节软组织伤害及包扎25第七节肌肉损伤、脱臼及骨折处理27第八节创伤处理30第二章灾难医学32第一节总论32第二节各论68第三章急诊症状107第一节发热107第二节头痛110第三节胸痛112第四节腹痛115第五节呼吸困难116第六节恶心和呕吐119第七节腰痛121第八节血尿123第九节晕厥125第十节眩晕127第十一节惊厥130第十二节昏迷132第四章复苏135第一节基础生命支持135第二节高级生命支持138第三节复苏后脏器功能支持140第四节脑复苏142第五章呼吸系统急危重病144第一节咯血144第二节支气管哮喘145第三节急性呼吸窘迫综合征148第四节呼吸衰竭150第五节慢性阻塞性肺疾病急性发作152第六节肺炎154第七节肺栓塞157第八节胸腔积液160第九节自发性气胸164第六章心血管系统急危重病166第一节急性心力衰竭166第二节慢性心力衰竭167第三节急性冠脉综合征170第四节致命性心律失常172第五节高血压急症173第六节主动脉夹层动脉瘤174第七节心包积液与心包填塞175第七章消化系统急危重病176第一节急性出血性胃炎176第二节消化性溃疡穿孔177第三节肝性脑病179第四节胆道感染181第五节急性胰腺炎183第六节急性腹膜炎186第七节上消化道出血189第八节下消化道出血192第九节急性阑尾炎194第十节急性肠梗阻196第八章泌尿系统急危重病197第一节阴囊肿痛197第二节肾绞痛199第三节急性尿漪留200第四节尿路感染201第五节急性肾衰竭203第六节慢性肾衰竭205第九章血液系统急危重病207第一节急性出血性疾病207第二节过敏性紫疲208第三节弥散性血管内凝血210第四节输血、输液反应212第五节急性粒细胞减少症215第六节急性溶血性贫血216第十章肿瘤急危重病218第一节癌性颅内高压218第二节癌性胸腹水219第三节上腔静脉阻塞综合征221第十一章神经系统222第一节脑梗死222第二节脑出血225第三节蛛网膜下腔出血226第四节癫痛持续状态227第五节周期性瘫痪229第六节吉兰一巴雷综合征232第七节急性感染中毒性脑病234第十二章内分泌系统235第一节急性肾上腺皮质功能减退症235第二节皮质醇增多症236第三节甲状腺功能亢进危象239第四节勃液水肿性昏迷241第五节低血糖危象243第六节搪尿病酮症酸中毒244第七节高渗性非酮症糖尿病昏迷247第又节痛风危象248第十三章皮肤、五官急危重病250第一节尊麻疹250第二节重症药疹251第三节急性丹毒252第四节急性会厌炎253第五节急性蜂窝织炎(下领及颈部)254第十四章水、电解质及酸碱平衡失调255第一节低渗性脱水255第二节水中毒256第三节低钠血症257第四节高钠血症258第五节低钾血症259第六节高钾血症259第七节代谢性酸中毒260第八节代谢性碱中毒261第九节呼吸性酸中毒262第十节呼吸性碱中毒262第十五章感染性疾病263第一节流行性乙型脑炎263第二节急性病毒性脑炎266第三节流行性脑脊髓膜炎268第四节化脓性脑膜炎270第五节结核性脑膜炎271第六节重型病毒性肝炎273第七节肾综合征出血热275第八节传染性单核细胞增多症276第九节传染性非典型肺炎277第十节破伤风280第十一节细菌性痢疾280第十二节狂犬病281第十三节性传播性疾病282第十四节脓毒症和多脏器功能障碍综合征284第十六章理化因素、意外伤害285第一节急性有机磷农药中毒285第三节亚硝酸盐中毒294第四节百草枯中毒295第五节急性酒精中毒297第六节急性毒蘑菇中毒298第七节急性镇静催眠药物中毒300第八节抗抑郁药中毒301第九节阿片类药物、毒品中毒303第十节毒蛇咬伤304第十一节鳌伤307第十二节急性一氧化碳中毒309第十三节淹溺310第十四节电击伤311第十五节中暑312第十六节鱼胆中毒314第十七节强酸中毒315第十八节强碱中毒316第十九节冻僵316第二十节高原病317第十七章休克318第一节休克总论318第二节心源性休克319第三节感染性休克320第四节过敏性休克321第五节失血性休克322第十八章创伤急救323第一节多发伤323第二节烧伤325第三节颅脑损伤326第四节颈部损伤340第五节领面部损伤343第六节胸部创伤345第七节腹部创伤365第八节泌尿生殖系统损伤373第九节骨科创伤379第十九章妇科急腹症414第一节异位妊娠414第二节黄体破裂416第三节卵巢输卵管囊肿蒂扭转417第四节卵巢囊肿破裂417第五节浆膜下子宫肌瘤蒂扭转418第六节子宫肌瘤红色变性418第七节急性盆腔炎418第二十章儿科急诊420第一节小儿心力衰竭420第二节小儿感染性休克423第三节急性上呼吸道梗阻426第四节脱水427第五节新生儿窒息430第六节小儿支气管哮喘432第七节小儿支气管肺炎434第八节小儿高热惊厥436第九节小儿发热438第十节小儿细菌性脑膜炎439第十一节小儿感染性腹泻病441临床诊疗指南急诊医学分册中华医学会编著人民卫生出版社图书在版编目(CIP)数据临床诊疗指南·急诊医学分册中华医学会编著.一北京：人民卫生出版社，2009.9ISBN978一7一117一11969一61.临汀.中IH.临床医学一指南急诊一临床医学一指南IV.R4一62R459.7一62中国版本图书馆CIP数据核字(ZOQg)第09性340号门户网：·pmP几。闭1卫人网：，门即讯hrhexan、切m出版物查询、网上书店执业护士、执业医师、卫生资格考试培训策划编辑：责任编辑：封面设计：版式设计：杜贤周春桃兰南文tj艳梅郭森李秋斋姚冰刘盛刘艳梅陈敏临床诊疗指南急诊医学分册编著：中华医学会出版发行：人民卫生出版社(中继线。1于67616688)地址：北京市丰台区方庄芳群园3区3号楼邮编：100078E一mall:pmph购书热线：010一67605754010一65264830印刷：三河市宏达印刷有限公司经销：新华书店开本：787只10921'16印张：36.25字数：670千字版次：200！年9Jl第1版2009年9)】第1版第1次印刷标准书号：ISBN97吕一7一117一11969一6/R·11970定价：67.00元版权所有，侵权必究，打击盗版举报电话：010一7613394(凡属印装质量问题请与本社销售都联系退换)内容提要由中华医学会急诊医学分会编写的临床诊疗指南·急诊医学分册是一部权威性的急诊医学临床诊疗指南书籍，是分会组织全国委员单位的专家通过近两年的编写和反复修改的作品。此分册分为院前急救，灾难医学，急诊症状，复苏，呼吸系统急危重病，心血管系统急危重病，消化系统急危重病，泌尿系统急危重病，血液系统急危重病，肿瘤急危重病，中枢神经系统急危重病，代谢内分泌急危重病，皮肤、五官急危重病，水、电解质及酸碱平衡失调，感染性疾病，理化因素、意外伤害，休克，创伤急救，妇科急诊，儿科急诊共20章。每章又分成若干节，内容包括本学科及其相关疾病，分概述、临床表现、诊断方法、治疗要点和处理方法及注意事项等进行编写，既有学科发展概述内容，也有当前技术特点，对临床疾病的急诊诊断治疗作了重点描述，其科学性、实用性和可操作性较强，对提高急诊医学临床有重要的指导意义，可供本学科及相关学科临床医师、护理人员及医疗行政管理人员等参照执行。序在卫生部的领导和财政部的支持下，中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会组织了50多个专科分会的医学专家和学者编写出版了这套临床技术操作规范与临床诊疗指南。这是我国医疗卫生工作中的一件具有里程碑意义的大事。我为此感到由衷的高兴，并表示热烈祝贺。当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，医学模式的转变，人口的老龄化，疾病谱的变化为临床医学提供了新的发展机遇，也带来新的挑战，对临床医务人员提出了新的更高的要求。临床技术操作规范与临床诊疗指南总结了我国医学专家多年的临床实践经验，凝聚了我国老、中、青三代医务人员的智慧，同时吸纳了循证医学证实了的医学科技进展。临床技术操作规范与临床诊疗指南的出版适应了当代发展的需求，将进一步指导和规范医务人员的诊断、治疗、护理等业务工作行为，有章可循。广大医务工作者要认真学习、执行临床技术操作规范和临床诊疗指南，为人民群众提供高质量的医疗服务。这必将对提高医疗质量，保障医疗安全发挥重大的作用。临床技术操作规范与临床诊疗指南的出版发行也为卫生行政部门加强医疗服务的监管提供了科学的依据。编写临床技术操作规范与临床诊疗指南是一项艰巨浩大的工程。参加编写的专家来自全国各地，有已为我国医疗卫生事业做出重要贡献的老一辈专家，也有在医、教、研领域担当重任的中年学者，还有冉冉升起的医学新星。在编写过程中，专家们尽心尽责，严肃认真，保证了临床技术操作规范与临床诊疗指南的科学性和可操作性。我代表卫生部并以我个人的名义对中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会和各位编写专家表示衷心的感谢。现代医学科技发展日新月异，循证医学成果推陈出新。临床技术操作规范与临床诊疗指南第一版难免存在不足。中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会要结合新成果和广大医务工作者对第一版提出的不足之处，对临床技术操作规范与临床诊疗指南定期修订，使其日臻完善。部长廊2008年12月2日序在国家卫生部的重视和领导下，中华医学会组织编写的临床诊疗指南出版了。这是继临床技术操作规范出版后，我国医疗卫生管理界的又一项开创性的出版工程。这部旨在指导全国广大医务工作者临床诊疗行为的巨著的成功出版，是全国军地医疗卫生界数千名专家教授精诚合作的成果。我谨代表全军广大卫生人员，向为本书编写和出版工作付出辛勤劳动的军地医学专家、中华医学会和人民卫生出版社，致以崇高的敬意和衷心的感谢！出版与临床技术操作规范相配套的临床诊疗指南，是加强医院科学化管理、保证正常医疗秩序、提高医疗工作质量的前提。随着当代医药科技的迅猛发展，信息技术、生物技术和其他高新技术在各领域的广泛应用，临床诊疗新理论、新技术、新方法不断涌现，医学学科之间、医学学科与人文社会学科之间也广泛相互渗透、影响，形成了一大批引人注目的医学新学科。同时，人口的老龄化、疾病谱的变化、全民卫生保健意识的不断增强，特别是随着国家医改的逐步深入，对广大医务工作者的临床诊疗技术和执业能力提出了更高的要求。学习新理论，掌握新技术，不断提高诊治水平，是军地广大医务人员所面临的共同任务，更是提高我国医疗事业整体水平的紧迫需要。中华医学会组织编写的这部临床诊疗指南，全面、系统地介绍了医学科学的最新进展，既有科学可靠的临床诊断标准，又有优化先进的临床治疗方案，充分体现了科学性、先进性、权威性的有机统一，这部巨著的出版，对于加强军队医院科学化管理，保证正常医疗秩序，提高医疗工作质量，确保医疗安全，都具有重要的指导意义。我希望，军队各级医疗机构以及全体医疗工作者，在严格执行临床技术操作规范的同时，重视抓好临床诊疗指南的学习和使用。以一流的业务技术，一流的医疗质量，一流的服务水平，为广大患者提供更优质的服务，为繁荣我国军地卫生事业，不断做出更大的贡献。2008年12月临床诊疗指南是由国家财政部支持、卫生部领导、中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行为的第一部医学学术巨著。现代临床医疗工作随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用，临床新技术不断涌现，各相关学科的专业分化和交叉更加明显，对疾病的预防、诊断、治疗和转归、康复的认识更加深人，推动着临床医疗事业日新月异的向前发展。尤其是近年发展起来的循证医学采用信息技术，经过大样本的分析研究，在取得充分可靠证据的基础上，提出科学可靠的诊疗方案，实现优化的临床诊断治疗。人类疾病纷繁复杂，病人的病情千变万化，探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律，是对广大医务人员的挑战，更是面临着新的发展机遇。随着我国社会主义市场经济和社会事业的协调发展，人民生活水平的不断提高，对医疗服务的质量和水平提出了愈来愈高的要求。医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德；要不断更新知识和技术，提高临床诊断治疗水平才能胜任临床医疗工作；要在医疗过程中对每一个病人进行连续、严密的观察，及时准确地做出分析、判断和处理，提供规范化月及务。为了满足广大医务人员学习提高业务水平的需要，对医务人员临床诊断、治疗工作进行具体的指导，使诊疗行为有章可循、有据可依，以有利于提高医务人员的综合素质，提高医疗服务的质量，有利于加强医疗工作的管理，有利于提高人民群众的健康水平，制定符合我国国情的临床诊断治疗指南，成为我国医疗事业发展过程中的一件大事。正是基于这样的考虑，在国家财政部的支持下，卫生部委托中华医学会组织专家编写了临床诊疗指南。自2001年开始，临床诊疗指南在卫生部的领导下，中华医学会牵头组织了中华口腔医学会和临床专业密切相关的56个专科分会，由数千名专家教授历经4年编写而成。临床诊疗指南内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供全国各级医疗机构及其医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。大家在实践中如发现有什么问题或意见和建议，希望能及时反馈给中华医学会，以便再版时进行修订。临床诊疗指南按学科以分册的形式将陆续出版发行。中华医学会2004年9月临床诊疗指南领导小组名单组长副组长陈竺黄洁夫王国强张雁灵陈新年(以姓氏笔画为序)巴德年王正国史轶蔡白书忠刘雁飞庄辉吴明江吴咸中邱贵兴陆道培胡亚美郝希山韩晓明戴建平马晓伟陈啸宏刘谦尹力钟南山王羽王忠诚王海燕王澎寰买买提明·牙生刘彤华刘俊朱晓东汤钊献祁国明吴孟超张震康李兰娟李秀华沈倍奋陈可冀陈洪铎陈香美金连弘郭应禄顾玉东高润霖韩济生魏于全领导小组办公室主任张宗久韩晓明(兼)副主任赵明钢姜永茂l商床诊疗指南编辑委员会名单名誉主任委员吴阶平韩启德主任委员陈竺常务副主任委员钟南山吴明江副主任委员(以姓氏笔画为序)巴德年王正国史轶蔡白书忠刘雁飞庄辉吴咸中张震康陆道培陈可冀郝希山郭应禄戴建平魏于全委员(以姓氏笔画为序)王一飞王方正华桂茹吕传真何晓唬余子豪张震康李仲智陈杰陈洪铎侯春林姜玉新郝希山项坤三彭庆新曾正陪编委会办公室王羽王忠诚王海燕王澎寰买买提明·牙生刘彤华刘俊朱晓东汤钊酞祁国明吴孟超李兰娟李秀华沈倍奋邱贵兴陈洪铎陈香美金连弘胡亚美顾玉东高润霖韩济生韩晓明丛玉隆庄辉吴新民李春盛周东丰胡盛寿徐建光蒋朱明叶鸿帽朱积川张齐联陆道培林三仁赵玉沛徐菩韩济生刘大为祁吉张宏誉陈可冀范光升赵家良曹谊林韩德民匡安仁那彦群张奉春陈实郎景和赵继宗傅瑜主任副主任张宗久赵明钢韩晓明(兼)姜永茂临床诊疗指南·急诊医学分册编写说明急诊医学是近年兴起的一门以临床各专业急危重病，对其危重程度进行判断、评估及救治的学科。不单指急危重病患者而且包括突发公共事件的紧急医疗救援。其特点是以最少的临床数据资料，果断敏捷的决策，最简单有效的方法和措施对急危重病患者展开救治且24小时随时服务。随着社会进步及经济发展，人们对健康的要求越来越高，以及诸如地震、恐怖分子袭击等天灾人祸造成的成批伤病员需要紧急医疗救援。但遗憾的是目前我国还没有一本可指导急诊从业人员临床工作的用书。为了提高我国急诊医学诊疗水平，使急诊从业人员在临床工作中有章可循，在中华医学会的领导下，中华医学会急诊医学分会组织全国著名急诊医学专家，经过2年的辛勤工作，编写出这部较为权威、集中我国目前急诊医学最高水平的临床诊疗指南·急诊医学分册，以下简称指南。本指南共计20章，包括院前急救与灾难医学、复苏、创伤、中毒、内外妇儿等各个临床专业急危重病，基本涵盖了急诊医学的各个方面，由于急诊医学涵盖面很广，涉及临床各个专业的方方面面，为了突出急诊救治的特点，在征求各个急诊医学专家意见的前提下，重点对临床表现、诊断要点、治疗方案和原则进行阐述。以期对我国急诊医学临床工作的提高提出指导性意见。在编写过程中尽力使本书既适合于大医院，又能适用于县市级医院并兼顾院前急救和基层医院；既要反映我国急诊医学诊疗救治水平，又包括临床其他专业已经行之有效、可资急诊借鉴的成熟的诊疗技术；既有一定权威性又具有临床实用性、操作性。我们希望这部指南能成为我国各类医院包括急救中心(站)急诊医师和全科医师的得力工具，指导和规范急诊医学的诊疗工作，保证医疗安全，也希望本指南成为各级医院管理部门对医疗机构实施质量监督管理的重要依据。2临床诊疗指南急诊医学分册制定本指南仅是初次尝试，可借鉴的资料不是很多，且急诊医学包括范围很广，对书中项目选择、内容繁简等问题，有待于在实践中验证，真诚地希望广大读者关心支持本指南，提出改进意见，以便使其更加完善，更能适应我国急诊医学的实践与发展。中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛2009年3月llfa床诊疗指南·急诊医学分册编著者名单主编副主编首都医科大学附属北京朝阳医院上海市东方医院解放军总医院重庆市急救医疗中心中山大学附属第二医院编委李春盛教授(以姓氏笔画为序)刘中民教授沈洪教授赵兴吉教授黄子通教授(以姓氏笔画为序)干建新副主任医师于学忠主任医师王秀洁主任医师公保才旦主任医师石汉文教授吕传柱主任医师朱继红主任医师任新生主任医师刘志教授刘励军主任医师刘健主任医师次旦群佩副教授汤益民主任医师孙树杰教授苏磊主任医师杜立峰教授杨立山副教授杨兴易教授中华急诊医学杂志社北京协和医院哈尔滨医科大学第一临床医学院青海省急救中心河北医科大学第二医院海南省人民医院北京大学人民医院天津市泰达医院中国医科大学附属一院苏州大学附属第二医院贵阳医学院附属医院西藏自治区急救中心新疆兵团，慈医院大连医科大学附属二院广州军区广州，总医院西安交通大学医学院二附院宁夏医学院附属医院第二军医大学长征医院2临床诊疗指南急诊医学分册杨晓明主任医师山西医科大学第一医院李树林主任医师河南省人民医院李超乾教授广西医科大学第一附属医院何庆教授四川大学华西医院张长乐教授安徽医科大学附属第二医院张震宇教授首都医科大学附属北京朝阳医院陆一鸣教授上海交通大学医学院附属瑞金医院陈玉国教授山东大学齐鲁医院陈寿权教授温州医学院附属第一医院岳茂兴教授解放军306医院特种医学中心周龙女主任医师上海交通大学医学院附属九院郑宁副主任医师甘肃省第二人民医院赵永春主任医师北京急救中心赵明钢副司长卫生部医政司胡卫建主任医师四川省人民医院祝益民主任医师湖南省儿童医院柴艳芬主任医师天津医科大学总医院钱素云教授首都医科大学附属北京儿童医院徐少文教授浙江大学医学院附属二院徐家相主任医师云南省急救中心徐鑫荣教授南京医科大学一附院郭荣峰副主任医师上海市急救中心黄亮主任医师南昌大学附属第一医院黄继坚主任医师重庆医科大学第一附属医院曹书华主任医师天津市第一中心医院曹同瓦教授复旦大学附属华山医院崔晓迎教授内蒙古医学院附属医院董均树教授吉林大学第一医院韩希望主任医师陕西省人民医院曾红科主任医师广东省人民医院解建主任医师山东省千佛山医院戴木森主任医师福建省立医院秘书邵菲主治医师首都医科大学附属北京朝阳医院目录第一章院前急救第一节急救医学系统中急诊科的作用一、目的急救医学系统(EMSS)主要是应对地震、水灾、火灾、重大交通事故、楼房倒塌、爆炸等灾难事故造成的群体伤员的紧急医疗救治。分三个阶段：1一院前急救2.院内急救3.康复二、EMSS组织结构(一指挥系统院长全面指挥。(二)协调系统医务处协调医疗抢救各个科室的支持，如各临床科室、辅助科室、手术室、物资供应以及安置伤病员顺利住院等医疗保障。(三)抢救组1.组长急诊科主任。指挥协调抢救、决定收容，全权负责诊断救治方案，决定伤员治疗的轻重缓急次序，组织会诊，负责向医疗机构行政部门汇报，以求得相关利·室的支援。2.主治医师(A班)协助组长负责危重病员的救治，可代组长履行职责。3.住院医师(B、C班)高年资及低年资各若干人。参加抢救全过程。高年资者全面评价伤员，协助主治医师进行急救性操作，如深静脉穿刺、书写病历、重点胸腹检查。低年资者做股动脉穿刺抽血、放置导尿管、骨折固定、伤口包扎、小清创缝合。4.麻醉急诊医师负责清理气道、气管插管、人工通气上呼吸机、头颈神经系统检查、下胃管。2临床诊疗指南急诊医学分册5.抢救护士主管心电、血压监测、输液、报生命体征(血压、呼吸、脉搏)。6.记录护士记录生命体征、抢救过程、化验结果。7.巡回护士供应抢救物品，配合各种操作。8.化验技术员取血、尿等标本、查血型及取血、电解质、血气分析等。9.放射科技术员拍X线片，需做CT者在医师陪伴下到CT室做胸、腹、头部CT检查。10.血库人员保证供血。11.保卫人员由保安担任，维持抢救现场秩序，阻止无关人员围观，保证伤员进人急诊室后在院内运行的迅速安全。(四)抢救设备心电除颤仪、监护仪、呼吸机、简易呼吸复苏器、直接喉镜、各种大小的气管内导管、吸引器和胃肠减压器，中心静脉压监测装置、氧气源、深静脉穿刺装置、各种消毒急救手术包、各种急救药品及用品和各种液体及急救血浆代用品、无影手术灯、手电筒，以及摄像机记录抢救过程。(五)抢救场地医院急诊内、外抢救室，大批伤员可在急诊大厅。(六)物资供应及保障平车、床、抢救物资、水、电等。(七)辅助科室手术室、血库、CT室、化验室、B超室、X线室。(八)支援临床科室脑外科、胸外科、骨科、普外科、烧伤整形科、泌尿外科、血管外科二线医师。(九)通信及急诊呼叫系统1.院外呼叫系统事故地点与医院联络或120急救系统与医院急诊科联络。2.院内呼叫系统急诊科与院医务部指挥协调部门联络以及各支持系统的联络：辅助科室、临床科室。3，科内呼叫系统急诊科本科内的呼叫联络。三、急诊科抢救预案院内抢救重视三个环节：急诊室、加强监护室、手术室。(一)急诊室主要任务是对伤员进行初期评价、复苏及二期评价。1.初期评价(1)气道与颈椎：气道是否通畅，颈椎有无损伤。(2)呼吸：有无呼吸道梗阻，注意张力性气胸、开放性气胸及肺挫伤的连枷胸。当伤员进人急诊室，迅速脱去其衣服，先回答几个问题。1)伤员有无呼吸停止及气道阻塞。2)伤员有无呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有无哮鸣音？有无端坐呼吸？辅助呼吸肌参加呼吸？3)伤员清醒否？有无误吸的可能？4)两侧胸壁是否对称？有无胸壁活动受限和反常呼吸？有无皮下气肿？5)胸部有无伤口、擦伤、疲斑及范围，有无吸吮性伤口？处理：l)开放气道，吸氧。2)呼吸频率35次分或呼吸困难、要及时气管插管。如严重领面伤、气道异物时应行气管切开术或环甲膜穿刺术。如气道开通仍不能缓解呼吸困难，应考虑气胸、血气胸，应行胸腔穿刺、证实后做闭式引流。3)循环：根据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验估计血压和组织灌注情况。如颈静脉怒张，考虑气胸、心包填塞、心脏挫伤、心肌梗死或空气栓塞。颈静脉塌陷为低血容量休克。尽快控制出血止血，用大量敷料加压包扎止血。对骨盆骨折及下肢骨折可使用抗休克裤止血。正确评价休克程度：l)血压：失血达20血压开始下降，失血达30血压60一80?Hg；失血达40血压30一sommHg。2)脉搏：比血压敏感，如120次分考虑血容量不足。3)皮肤：血容量不足，四肢发凉，出汗。4)尿量：尽早留置导尿管，15分钟观察尿量一次，<30ml/h血容量不足。5)意识状态：烦躁不安不合作是血容量不足的表现。(3)中枢神经系统检查：迅速评价伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。用AVPU法：A：伤员是否清醒？V：伤员对语言有无反应？P：对疼痛有无反应？U：有无任何反应？使用GCS评分法更有意义。(4)充分暴露伤员：全面评价伤员的伤情，应脱去甚至剪去其衣服。2.复苏(1)吸氧。(2)建立静脉通道：至少2条大口径(16号以上)针头或尽快行深静脉置生.J壁塑途卒越少学型一管，同时取血查血型、配血、血常规、生化、血气分析检查。平衡液快速输人。输血先考虑同型血，再用经交叉配合的0型血，紧急可直接输人O型血。(3)评价复苏效果：呼吸频率、脉搏、血压、脉压、血气分析、尿量等，定期记录比较评价复苏效果。(4)抗休克裤应用：主要用于下肢、下腹部、骨盆伤，使用时充气到维持伤员血压在一定水平上。(5)心电监测：及时发现心律失常并处理。(6)留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观察尿量和防止误吸。如阴囊血肿摸不到前列腺不应插人导尿管，如筛板骨折不应插胃管以免误人颅腔。3.二期评价经初期评价和复苏后伤员病情趋于稳定，应继续进行二期评价：从头到足全面检查：包括头、领面、颈椎、胸腹、四肢、直肠及神经系统等。(l)领面部外伤：只要无呼吸道阻塞等紧急情况，留待伤后7一10天处理。(2)颈部伤员戴头盔者，只要没有呼吸困难应先拍颈椎侧位片，后卸头盔，以免加重脊髓损伤。(3)直肠指诊不应忽视：可检查肠腔出血、前列腺位置、骨盆骨折、直肠壁的完整及肛门括约肌。(4)腹腔灌洗：适合于中枢神经系统损伤而昏迷者合并药物和酒精中毒神志不清，合并下胸部肋骨骨折或骨盆骨折时，当腹部体征不易肯定，应行腹腔灌洗，以明确诊断。(5)四肢骨折：应注意检查四肢远端动脉搏动(足背动脉、挠动脉)，早期诊断大血管损伤。(6)神经系统检查重视意识水平动态观察，定期GCS评分，估计病情进展及预后。4.病史采集要简明扼要，重点AMPLE。A：过敏史：过敏性药物。M：用药史：伤后用止痛镇静药。P：过去史：心、肺、肝、肾、脑等病史及手术史。L：进食史：伤前进食情况。E：受伤经过：事故种类及受伤机制。5.受伤机制的分析(l)闭合性损伤：以汽车事故为例。前方暴力时发现方向盘弯曲或挡风玻璃破碎考虑颈椎骨折、连枷胸、心脏挫伤、肝脾破裂及髓关节后脱位。侧方暴力时：常引起对侧颈部扭伤、连枷胸、肝脾破裂。后方暴力时：常引起颈部损5伤，如典型的甩鞭损伤。弹射伤常引起多发伤、颈椎骨折。(2)贯通伤：火器伤和刃器伤。(二)加强监护室(ICU)主要任务是维持生命器官的功能，以争取时间对原发创伤进行特异性治疗。首要的是支持通气和氧合功能，防止循环衰竭和休克，即首先纠正威胁生命的生理紊乱而不是医治创伤本身。1.对暂无急诊手术指征的严重外伤患者，严密观察病情变化，随时准备进行抢救手术。2.对手术后的伤员要密切注意伤情变化和脏器功能及营养支持。3.对心肺复苏后或病情危重不适手术者，先抢救生命，稳定生命体征，为手术创造条件。(三)手术室适于手术抢救的伤病员立即送手术室进行急诊手术抢救。急诊抢救室工作流程(ACLS)：适用于所有进入急诊室抢救的患者。1.初步评估ABCD，目的是判断患者是否已死亡。A(ai、ay)打开呼吸道。B(breathing)检查有无呼吸.，如无开始通气。C(circulation)检查有无颈动脉搏动，如无则心脏按压。D(defibrillation)判断是否VT/VF，如是即行电除颤。2.再次评估ABcD，目的是在原来的基础上做更深人的评估与治疗。A(airway)：进一步的呼吸道控制，气管插管。B(breathing)：评估通气是否足够，提供正压通气。C(circulation)：建立静脉通道，输液，给药。D(differentialdiagnosis)：找出病因。3.如患者无心脏停止，按照以下步骤进行。(1)姚IV/monitor/fluid：建立静脉通道，吸氧，心电监护，输液。(2)BP/RR/PR/T/saq：监测生命体征变化，血压、呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度。(3)rate/volume/pu帅resistance：如血压低，按照此程序予以评估，先看心率，如快，加快输液量，如血压仍不升，心脏是否有问题，以及血管阻力问题，考虑用升压药。(4)抽血标本，进行血气、血生化、血常规检查及X线片或CT、心电图、B超检查。第二节生命体征评估【概述】生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，是用来判断患者的病情轻重和危急程度的指征，是机体内在活动的反映，是衡量机体状况的可靠指标，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等，是体格检查时必须检查的项目。【临床表现】生命体征正常范围为：1，体温正常口腔温度为36.3一37.2它，腋下温度比口腔低0.2一0,4，直肠温度比口腔高0.5左右。正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1。生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。2.脉搏成人每分钟60一10。次。女性稍快于男性，儿童快于成人。老年人可慢至55?75次分，新生儿可快至120一140次分。3.呼吸成人16一20次分，儿童30一40次分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼吸率与脉率之比约为1:4。正常人的呼吸幅度应是深浅适度。4，血压正常成人收缩压为90一140?Hg，舒张压为60一90mmHg。脉压为30一40?Hg。在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。新生儿收缩压为50一6ommHg，舒张压为30一40?Hg。5.正常瞳孔在一般光线下直径为2一4?，两侧等圆、等大。瞳孔反射有对光反射、集合反射。【诊断要点】1.体温的异常(1)体温升高：低热：口腔温度在37.5一37,9'C；中等热：口腔温度在38.0一38.9；高热：口腔温度在39.0一41.0；超高热：口腔温度在41,O。体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺功能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。(2)体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺功能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。2.脉搏的异常当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性期前收缩等心律失常时，脉搏会少于心率，称为短细脉。脉搏消失(即无脉)：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷患者等。3.血压的异常血压(指脑动脉压)是衡量心血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80/60-Hg)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心肌梗死、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在200/120?Hg以上。如出现高血压，但其他脏器无症状，属原发性高血压病；如由肾血管疾病、肾炎、肾上腺皮质肿瘤、颅内压增高、糖尿病、动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高钠血症、饮酒、吸烟等引起的高血压，属继发性高血压病。临界性高血压：是指收缩压140一160mmHg，舒张压90一95mmHg而言的。低血压：是指收缩压镇90?Hg，舒张压(6。Hg，多见于休克、心肌梗死、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。4.呼吸的异常(1)呼吸增快(>24次分)：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。呼吸减慢(<10次分)：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。(2)呼吸深度的改变：深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。(3)呼吸节律的改变：潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等患者。点头样呼吸：见于濒死状态。间歇呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。叹气样呼吸：见于神经症、精神紧张患忧郁症的患者。正常人的呼吸幅度应是深浅适度。5.正常瞳孔在一般光线下直径为2一4?，两侧等圆、等大。吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，双侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有对光反射、集合反射。在病理情况下，大脑功能障碍可使集合反射迟钝或消失。中脑病损时，对光反射障碍而集合反射正常。6.角膜反射是指角膜受刺激，引起眨眼的一种反射，主要反映脑桥的功能状态。患者垂危时，角膜反射减弱，病变已侵犯脑桥，即将侵犯延髓，为生命临终的预兆。【治疗方案及原则】1.正确进行体温评估、体温测量，及时对体温过高、体温过低患者采取治疗措施。2.正确进行脉搏的评估、脉搏测量，正确区分异常脉搏。3.正确进行血压的评估、正确实施血压测量，及时对高血压、低血压患者采取治疗措施。4.正确进行呼吸的评估，正确实施呼吸测量、正确区分异常呼吸；保持呼吸道畅通，及时进行呼吸支持。【处置】1，体温测量方法测量时间一般为5一10分钟，腋下测量时间长些。1)口测法：先用75写酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3一37.2'C。此法禁用于神志不清患者和婴幼儿。嘱患者不能用牙咬体温计，只能上下唇吸紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。(2)腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表夹紧，嘱患者不能乱动，10分钟后读数，正常值为36一37'C。(3)肛测法：多用于昏迷患者或小儿。患者仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插人肛门，深达肛表的1/2为止，放置3分钟后读数，正常值为36.5一37.7。2，脉搏的计数法检查脉搏通常