中医特色护理查房(6页).doc

-中医特色护理查房-第 6 页中医特色查房记录主题：四肢烧伤的生活起居护理及指导姓名：888 性别：男 年龄：31 岁 床号：03床 住院号：*入院时间：2017-7-2入院诊断：中医：水火烫伤、火热伤津证 西医：左下肢火焰烧伤3%度深2 查房日期：2017-7-10查房地点：主持人： 主查者：查房内容：一、责任护士汇报（姓名、职称）1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）；四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈一、 责任护士汇报1、 现病史：患者于入院前1天（2017.7.1 9:00左右）不慎被火焰烧伤左下肢，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮剥脱，患者无昏迷，无胸闷气促，至我院就诊，急诊拟“左下肢火焰烧伤3%度深”予清创换药后回家，现因创面肿痛加剧，再次来我科复诊收入院。患者无既往史、过敏史。近期生化检验报告：辅助检查：2017-7-3 临检检验报告：比重1.026，红细胞11.44 p/uL，粘液丝443.52 p/uL。临检检验报告：中间细胞计数1.01*109/L，白细胞数9.47 *109/L，中性粒细胞%78.5 %，淋巴细胞%10.8 %，中性粒细胞数7.43 *109/L，血小板分布宽度12.5 fL，C-反应蛋白26.08 mg/L。生化检验报告：a-L岩藻糖苷酶45.8U/L，肾小球滤过率136.73 ml/(min。尿常规异常，考虑尿路感染。血白细胞、中心粒细胞升高，考虑创面应激。刻下：神志清，精神可，心率、呼吸平稳，胃纳欠佳，夜寐一般，口干，尿赤，量可，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数，心肺腹未见明显异常。目前主要治疗予：二级护理，普食。左下肢创面基底大部红润，部分红白相间，痛觉敏感。创面积极换药。停所有静脉补液，继续冬菊洗剂创面浸浴，促进化腐生新。继续四妙勇安汤合桃红四物汤加减内服，清热解毒、活血化瘀。2、护理体检：（1）生命体征：T 37；P 78次/分；R 18次/分；BP 120/70mmHg；（2）中医四诊内容：望诊：神志清晰，精神可，正常面容，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣；结膜水肿，角膜混浊；口唇苍白，口腔粘膜正常；舌质红，苔黄；闻诊：语音正常，呼吸略促，未闻及异常气味及声音；问诊：对答切题，胃纳可，无特殊嗜好；切诊：脉数；（3）专科体检内容：左下肢3%创面，潮红，肿胀，起疱，创面基底红白，部分苍白。 (4)心理社会评估：情志：紧张、焦虑；对疾病：部分了解；自理能力：部分自理；生活起居：部分自理；3、 辨证分型：热毒血瘀证4、主要护理问题：现存的护理问题：1、活动受限：与烧伤患肢有关；2、 知识的缺乏：与缺乏相应医学知识有关；3、焦虑：与长期治疗导致经济负担加重有关；潜在的护理问题：创面感染护理措施：（1）临证护理：热毒血瘀证1）观察睡眠情况、精神状态。2）经常更换肢体位置防止创面受压。3）保持创面外敷料清洁，防止痂下积脓。4）用中药或生理盐水浸浴，软化痂皮，清洁创面。5）环境清洁，床单位清洁干燥，接触创面物品需灭菌。（2）饮食护理嘱食清淡易消化的高蛋白高热量饮食，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋以补充能量，选用香菇、黑木耳、海蜇、蜂蜜等食物活血化瘀，禁辛辣刺激性食物及海鲜等发物。患者情绪稳定，配合治疗。（3）用药护理中药汤剂宜温服，服药后宜休息。服药期间饮食以素食为主，忌食辛辣、肥腻食物及鱼腥、鸡鸭等发物，忌烟、酒。（4）情志护理1）采用放松术，如听舒缓音乐、全身肌肉放松、谈话等方法转移注意力。2）护理人员应及时了解患者的心理状态，解释疾病的发生、发展及转归，讲解周围成功病例，树立战胜疾病的信心。3）加强病友间的沟通交流，以获得情感支持。（5）健康指导1）适当加强体育锻炼，劳逸结合，增强机体抵抗力。2）积极配合医生做好各种检查和治疗；3）出院后定期加强门诊随访，及时与各科的医生联系，使机体得到全面的调整恢复。二、讨论患者左下肢烫伤，今天我们就围绕四肢烧伤的患者的生活起居来讨论一下。患者早期要把皮肤皱纹中的污物清除干净，修剪指甲，并同时洗清创面周围正常皮肤。经常更换肢体位置防止创面受压，注意观察患者肢端血运情况。抬高患肢，予垫翻身枕垫高，尽量做到患肢高于心脏水平位。患者尽量不要运动，予抬高；换药包扎时，告知患者取功能卧位。进行中药浸浴时告知患者可在药物中活动肢体，也可对患者肢体末端正常皮肤处进行按摩。对于下肢烫伤的患者，可告知患者床上使用便器、尿壶进行大小便，避免多运动。注意病房的一个通风透气，及病房的温度、还有紫外线消毒的一个注意事项告知。以上是患者创面恢复阶段，那患者创面愈合后需要注意哪些，结合康复指导内容？创面完全愈合时患者皮肤较薄，予保护。指导创面愈合后可开始锻炼，防止瘢痕增生。主要时一个关节的功能锻炼和创面疤痕的预防。嘱患者定期来医院复诊。四 护士长总结通过此次护理查房的学习交流，使我们在护理四肢烧伤工作方面有了明显提高，特别是生活护理指导反面，本次查房为中医查房，突出了中医护理内涵，但中医护理知识尚欠缺，我们还是需要加强中西医理论知识基础、技能的学习和实践，更好的为病人服务。总体评价：护士仪表仪容：佳汇报病史：详细护理问题：确切是否体现病人及疾病特征：体现护理措施：完全落实护士参加程度：>70% 五、反馈：患者对护士工作满意。