2012执业医师妇科笔记_适合记忆(15页).doc

-2012执业医师妇科笔记_适合记忆-第 14 页第一篇 基础部分解剖部分外生殖器：阴阜、阴道前庭、大小阴唇、阴蒂大阴唇皮下疏松结缔组织，富含血管神经外伤后易形成血肿阴道前庭大腺，若腺口阻塞囊肿或脓肿阴道：上宽下窄，前壁短（79cm）后壁长（1012cm）后穹窿最深临床上可经此穿刺或引流阴道粘膜由复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化子宫：呈倒置扁梨形。厚23cm 宽45cm 长78cm (23 45 78 没6)前邻膀胱，后邻直肠。前倾前屈位。5mL,50g宫底位于骨盆入口平面以下外伤后骨盆没事儿，子宫就没事下端子宫颈外口被阴道包裹位于坐骨棘水平以上以下为脱垂宫体与宫颈比例：儿童1:2；成年2:1；老年1:1宫体与宫颈之间最狭窄部分子宫峡部上端解剖学内口，下端组织学内口非孕时1cm；孕时710cm为子宫下段（软产道的一部分）宫体壁由内向外内膜层、肌层、浆膜层内膜层上2/3为致密层和海绵层（统称功能层），随月经周期性脱落下1/3为基底层，不受性激素影响宫颈粘膜为单层柱状上皮，受性激素影响，黏膜内腺体分泌碱性粘液栓堵塞宫颈管。宫颈阴道部黏膜为复层鳞状上皮，鳞柱交接部为宫颈癌好发部位四对韧带：圆韧带和宫骶韧带维持子宫前倾；阔韧带固定宫体；主韧带固定宫颈维持子宫正常位置是靠子宫韧带和盆底肌肉和筋膜的支托。子宫全切时切除卵巢固有韧带不损伤输尿管输卵管：受精场所（壶腹部与峡部连接处）；向宫颈运输的管道。814cm，受性激素影响卵巢：4×3×1cm，56g。灰白色，表面无腹膜，由生发上皮覆盖。外部皮质层发育卵泡血管及其分支 腹主动脉卵巢动脉 髂内动脉前干支子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉 髂内动脉前干终至阴道内动脉生理部分（一）新生儿期：出生后4周内。可出现泌乳及阴道少量流血（二）青春期：1019岁。月经初潮为标志。第一性征（生殖系统）及第二性征发育完善。阴道乳酸菌将单糖转变成乳酸，使阴道保持酸性称阴道自净作用。阴道PH值4.5（三）更年期：4552岁，绝经为更年期开始的标志。有卵泡但不能成熟就不能排卵主要分泌雄激素，但仅为绝经前的一半。雌孕激素降到最低水平。（四）月经：正常量3050mL，80mM为过多（五）子宫内膜周期性变化14天为月经期；514天为增殖期（3.3.3）；1528天为分泌期（5.4.5）（六）卵巢功能：产生卵子和性激素（雌孕激素和少量雄激素）。排卵（促进排卵和黄体生成的是促性腺激素LH）下次月经来潮前14天。排卵后78天黄体功能达高峰合成分泌雌激素、孕激素、雄激素。卵巢分泌的雌激素：雌二醇和雌酮。它俩降解为雌三醇。；分泌的孕激素为孕酮大量雌激素或孕激素抑制乳汁分泌雄激素：由卵巢和肾上腺分泌。睾酮是雌激素合成的前体，促进女性阴毛腋毛的生长，雌激素（排卵前和黄体成熟时2个高峰）孕激素（排卵后开升高黄体成熟时一个高峰）拮抗促进子宫和输卵管平滑肌宫颈口松弛，黏液分泌，稀薄易拉成丝，镜下羊齿状结晶子宫内膜腺体增殖阴道上皮增殖角化，糖原含量，维酸抑制子宫和输卵管平滑肌宫颈口闭合，黏液分泌粘稠子宫内膜增殖期分泌期加快阴道上皮脱落协同促进乳腺管发育正负反馈调节促进水钠潴留促进乳腺泡和小叶发育负反馈调节促进水钠潴留，基础体温升0.30.5妊娠生理妊娠全过程：受精胎儿及附属物排出，共38周。（推算预产期时按40周算）（一） 胎儿发育生理特点一 受精后67天，被埋入子宫内膜着床 条件：透明带消失；合体滋养细胞形成；囊胚和子宫内膜同步发育；有足量的孕酮人绒毛膜促性腺激素HCG：主要是妊娠早期维持黄体功能。810周达高峰二9周前是胚胎，9周后是胎儿三8周末：超声下见心脏搏动12周末：外生殖器发育 16周末：可确认性别20周末：能听到胎心 28周末有呼吸运动 40周末发育成熟四月数和身长的关系：前5个月身长=月数2 ； 后5个身长=月数×5五循环系统特点：一条脐静脉，两条脐动脉。没有纯动脉血，只有动静脉混合血。卵圆孔生后6个月完成闭锁。含氧量高的动脉血和营养物质通过脐静脉进入胎儿体内；然后静脉血通过脐动脉回到胎盘。妊娠期血容量增加，3234周达峰，血液稀释。妊娠期血液处于高凝状态，纤溶活性。红细胞沉降率，六消化系统：16周胃肠功能建立，开始吞咽羊水（二） 胎儿附属物：胎盘，胎膜，脐带，羊水。胎盘的构成：羊膜最内层胎儿部分；叶状绒毛膜最厚；底蜕膜外侧母体部分胎盘的功能：气体交换，O2单纯扩散；营养物质供应：糖易化扩散，氨基酸主动转运游离脂肪酸可迅速通过胎盘排出胎儿代谢产物；合成：hcG、雌孕激素、人胎盘生乳素（HPL）黄体功能在孕10周由胎盘完全取代胎盘功能检查：尿中雌三醇，血清催产素，催产素激惹试验OCT，胎盘生乳素HPL,胎动羊水：来源：早期母体血清；中期胎儿尿液；晚期胎儿肺参与羊水生成量：38周约1000mL；40周800mL功能：保护胎儿及母体羊水过少：妊娠晚期300mL（三） 母体变化乳房蒙氏结节循环3234周血容量及排血量达高峰，临产后第二产程血容量及排血量也显著增加。为患心脏病孕妇易发生心衰的时期血液稀释，血液处于高凝状态，纤溶酶活性升高，纤溶活性降低妊娠诊断 末次月经第一天开始计算，共40周（一）早期妊娠（13周末之前）停经：妊娠最早症状妇科检查：“黑加征”宫颈宫体似不相连。68周宫体充血变软，呈紫蓝色妊娠试验-hcG：最早受精后67天阳性，末次月经后41天50天超声：阴道超声最早在停经45周，较腹部超声早1周尿频，乳房蒙氏结节，基础体温升高（高温持续18日不降）（二） 中晚期妊娠胎动：于妊娠1820周自觉胎动，每小时35次。30次/12小时为正常，12次缺氧胎心音：妊娠7周超声多普勒下探测到；1820周听诊器可听到120160次/分，胎背侧最清楚。与胎心率一致的音响脐带杂音胎心率变异：周期性小波动，基线摆动提示储备能力好，摆动频率正常6次/分胎心率短暂性加速：提示胎儿良好早期减速宫缩时胎头受压变异减速宫缩时脐带受压晚期减速胎盘功能不良，胎儿缺氧手测宫底高度判断孕周20周末脐下1横指24周末脐上1横指28周末脐上3横指32周末脐与剑突之间36周末剑突下2横指40周末脐与剑突之间（三） 胎产式 胎先露 胎方位胎产式：纵产式、横产式、斜产式胎先露：头先露最多（其中枕先露最多）枕先露分娩时，仰伸发生于枕骨下部达耻骨联合下缘臀先露时髋关节屈曲，膝关节伸直。胎方位：枕左前最多产前检查四步触诊法：以了解子宫大小，胎先露、胎方位、胎先露是否衔接第一步：宫底部。了解宫底高度，并判断是胎头还是胎臀第二步：子宫两侧。分辨胎背第三步：耻骨联合。确定是否入盆第四步：胎先露部。进一步核对胎先露部，及入盆程度孕期监护与保健 （一）围生期：从妊娠期满28周产后1周（二）推算预产期：按末次月经第一日算起，日数加7，月数加9或减3（三）骨盆测量骨盆入口前后径（又称真结合径，为入口平面最窄径线）：11cm。10cm为狭窄；骶耻外径间接推测入口前后径长度：16cm为狭窄对角径入口前后径：12cm为狭窄髂棘间径和髂嵴间径间接测量骨盆入口横径中骨盆横径坐骨棘间径：10cm。9cm为狭窄出口横径坐骨结节间径：9cm。若8cm需加测出口后矢状径，相加15cm可正常分娩耻骨弓：正常90度，80度出口狭窄（四）孕妇管理目的：降低三率孕妇死亡率，围生儿死亡率，病残儿出生率产检：确诊早孕时；20周36周，每四周做一次产后访视共3次：产后3天内，14天，28天（五）羊水胎儿成熟度检查羊水卵磷脂/鞘磷脂2，羊水泡沫振荡试验（+）提示肺成熟羊水肌酐176.8肾成熟 胆红素肝 淀粉酶唾液腺 脂肪细胞皮肤（六）药物对胎儿影响 着床后12周左右是致畸期A级不致畸：维生素B级无有害证据：青霉素、红霉素、胰岛素、地高辛C级动物实验对胎儿有不良影响：庆大霉素、异烟肼、异丙嗪D级临床实验对胎儿有危害：链霉素、四环素X级禁用：甲氨蝶呤、乙烯雌酚第二篇 正常分娩影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素（一）产力：包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力1. 子宫收缩力：临产后主要产力，贯穿于分娩全过程节律性：第一产程持续30秒，休息（间歇期）5分钟：第二产程持续60秒，休息2分钟对称性：起自两侧宫角极性：宫缩以宫底最强，向下逐渐减弱缩复作用：宫体肌纤维逐渐缩短变粗，迫使胎先露下降2. 腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程重要的辅助力量3. 肛提肌协助胎先露在骨盆内旋转（二）产道：骨产道和软产道1. 骨产道需测量骶耻外径（正常1820，间接测入口前后径）：16cm为明显头盆不称剖宫产骨盆入口前后径（又称真结合径，为入口平面最窄径线，正常11cm）：若8剖宫产中骨盆横泾/坐骨棘间径：10cm出口横径/坐骨结节间径：9cm。若8cm需加测出口后矢状径，相加15cm可正常分娩2软产道：包括子宫下段、宫颈（初产妇先宫颈管消失，后宫口扩张；经产妇宫颈管消失和宫口扩张同时进行）（三） 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头最低点接近或达到坐骨棘初产妇预产期前12周衔接；经产妇分娩发动时衔接枕左前衔接的径线是：枕额径分娩时，仰伸发生于胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。胎头俯曲，以枕下前囟径通过产道 产 程 先兆临产临产第一产程第二产程第三产程褥期（一）先兆临产：临产前的征兆症状1. 假临产：不规律的宫缩持续30秒，2. 胎儿下降感3. 见红：分娩发动前12天，是即将分娩的可靠征象（二）临产：逐渐增强的宫缩（持续30秒，休息5分钟），伴随宫颈管消失和宫口扩张（三）第一产程：规律宫缩（标志）宫口开全10cm临床表现:规律宫缩进行性增强，间歇期缩短；宫口扩张；胎头下降；胎膜破裂观察产程及处理潜伏期：宫口扩张3cm，需8小时，不超过16小时。12小时听一次胎心音，胎心不应小于100次/分活跃期：宫口扩张310cm，需4小时，最大时限8小时。1530分钟听一次胎心音。鼓励排尿排便。若初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm，可行温肥皂水灌肠促进宫缩（四）第二产程：宫口开全（标志）胎儿娩出胎儿娩出期。初产妇不超过2小时。经产妇不超过1小时观察：胎心：510分钟查一次接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口4cm（五）第三产程：胎盘娩出期。不超过30分钟胎盘剥离征象：出血，宫体变硬呈球形，阴道外脐带自行延长，压耻骨联合不回缩，新生儿处理：清理呼吸道，处理脐带，阿普加评分47分轻度（青紫）窒息需清理呼吸道，吸氧；03分重度（苍白）窒息气管插管给氧新生儿阿普加评分0分1分2分心率0100次/分100次/分呼吸0浅慢佳肌张力松弛四肢稍屈曲活动好喉反射无反射有些反应咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白青紫粉红（六） 产褥期：胎盘娩出后6周（胎盘附着部位的子宫内膜完全修复需6周）产后第一天达脐平 体温可升高，但不超过38度 心率略减慢：6070次/分初乳与成熟乳比较：均含大量免疫抗体，抵御疾病侵袭。初乳：含蛋白质多（尤其是白蛋白），糖和脂肪少，分泌型IgA较多4周内逐渐转至成熟乳成熟乳：含糖和脂肪多，蛋白质少产后乳房胀满，乳汁少多因乳腺管阻塞。处理：哺乳前热敷；频繁哺乳恶露：血性恶露3天浆液性恶露持续10天白色恶露2周血性恶露镜下见大量红细胞、少量坏死蜕膜；浆液性恶露红白细胞及大量坏死蜕膜；白色恶露镜下见大量白细胞白细胞升高第三篇.病理妊娠一.异常妊娠流 产 ：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠（一） 临床表现早期流产（占80%）：妊娠不足12周。先出现阴道少量流血，后出现腹痛早期流产主要原因是遗传基因缺陷。晚期流产（占20%）：妊娠12周而不足28周。先腹痛（宫缩），后流血。感染性流产：原则是控制感染同时尽快清宫。若阴道流血不多，先抗生素23天再刮宫（二） 临床类型：是流产过程中不同阶段 先兆流产难免流产不全流产/完全流产先兆流产：28周前先出现少量阴道流血，后下腹痛。宫口未开，胎膜未破可继续妊娠处理：镇静，黄体酮2周，维生素E保胎，治疗两周，胎活可继续妊娠。难免流产：先兆流产继续发展，流血增多，腹痛加剧，妇检：宫口扩张，胎膜破裂，有时可见妊娠物阻塞宫口。处理：终止妊娠，早期刮宫。不全流产：难免流产继续发展，妊娠物一部分已排出，一部分残留，若嵌顿于宫颈口，易发大出血，休克。子宫小于停经周数。处理：刮宫完全流产：妊娠物全部排出，不需特殊处理。（三）3种特殊情况稽留流产：又称过期流产。胎儿已死亡，未及时排出。导致严重出血的原因：1.机化粘连；2.坏死组织释放凝血酶；3.雌激素分泌不足，使子宫对催产素不敏感宫缩不良。习惯性流产：自然流产3次。若总在同一月份流产，考虑宫口松弛。处置1628周内口缝扎。流产合并感染：常为厌氧菌和需氧菌混合感染 早 产 ：妊娠满28周，但不足37周诊断：规律宫缩（20分钟4次，持续30秒）；宫颈管缩短75%，宫口扩张2cm处理原则：胎膜未破抑制宫缩；胎膜已破早产不可避免，地塞促进肺成熟，预防呼吸窘迫，提高胎儿生存率。 过 期 产 ：大于42周仍未分娩。病因：头盆不称；无脑儿伴羊水过多；雌孕激素比例失调；胎盘缺乏硫酸酯酶病理：胎盘 胎盘功能正常巨大儿；胎盘功能减退小样儿羊水：38周后羊水开始减少羊水粪染增高胎儿呼吸窘迫双胎妊娠：最常见的并发症是产程延长，产后出血，胎盘早剥，胎膜早破。诊断首选超声。血型不合：母儿RH不合第一胎不致病，第二胎溶血或贫血母儿ABO不合时第一胎便可发病异位妊娠 ：最常见病因：输卵管炎。输卵管妊娠最常见（占95%）。其中壶腹部最多，间质部最少。间质部出血时出血最多，后果最严重。壶腹部妊娠结果多为流产；峡部妊娠结果多破裂，且破裂发生的时间较早。诊断：（一）临表：停经68周，可伴阴道少量不规则流血，子宫增大程度与妊娠天数不相符；腹痛是主要症状，若输卵管破裂可造成疼痛性晕厥和失血性休克；腹部附件包块；输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据是：蜕膜从阴道排出，呈三角形，即“蜕膜管型”（二）体征：特征性体征“宫颈举痛”、“宫颈摇摆痛”“后穹窿饱满”“子宫漂浮感”输卵管破裂失血性休克和腹腔积液体征：贫血貌、血压降低、腹膜刺激征，移动性浊音（三） 辅助检查：早期未破裂：B超、阴道超声、-hcG、；腹腔镜金标准可诊断和治疗破裂出血：后穹窿穿刺简单可靠抽出不凝血。（四） 处理：输卵管破裂输血输液同时急诊手术。妊 高 症 ：孕前没有，妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、甚至抽搐昏迷（一） 分类妊娠期高血压：血压140/90， 尿蛋白（-）轻度子痫前期：血压140/90， 尿蛋白（+） 0.3g/24h重度子痫前期：血压160/110，尿蛋白（+ +）5g/24h子痫：抽搐（二） 病理：全身小血管痉挛（三） 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、扩容（仅用于严重低蛋白、贫血。实施扩容前最关键的检查是血细胞比容/红细胞压积）、利尿解痉：首选硫酸镁。每日总量2530g。子痫抽搐时硫酸镁解痉和甘露醇降颅压镁中毒浓度5mmol/L,首先表现膝反射消失,尿量24mL/小时。解救需立即注射10%葡萄酸钙10mL,每日总量2530g降压：当舒张压110时，用肼屈嗪。终止妊娠指证：1.子痫前期治疗12天未好转、2.子痫前期34周3. 子痫前期34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；胎儿未成熟，地塞促使成熟4. 子痫控制后2小时终止妊娠（四） 并发症：胎盘早剥，HELP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少）胎盘早剥 ：孕20周后，由于“妊高症”外伤等致胎盘从子宫剥离致大出血。病理：子宫表面呈紫蓝色瘀斑“子宫胎盘卒中”。血窦开放大出血产科最严重的并发症。一 临表：轻度无明显体征，常于产后检查见胎盘母体面有凝血块。重度突然发生持续性腹痛或腰痛。宫底升高，子宫大于妊娠周数二 诊断：B超胎盘与宫体之间低回声区，适用于轻度抽肘静脉血，凝血功能障啊，7分钟无血块适用于重度需要立刻确诊严重并发症：凝血功能障碍甚至DIC，尤其胎死宫内DIC发生率更高。紧急处理：原则是输血输液治疗休克同时终止妊娠经阴道助产分娩适用于第二产程，宫口开全，并且S+3（双顶径通过坐骨棘水平）剖宫产一旦确诊，无论胎儿是否存活，立即剖宫产挽救产妇生命。剖宫产后立即向子宫注射缩宫素，发现子宫胎盘卒中，热敷按摩。若出血难以控制，子宫次全切。前置胎盘 ：孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至覆盖宫颈口。高危因素：多次刮宫。一 临表：妊娠晚期或临产时，无诱因，无痛性，反复阴道流血。完全性出血时间早。体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符，胎先露高浮，易并发胎位异常（臀位）。二 诊断：于产检时做B超提前发现前置胎盘；若产后胎膜破口距胎盘7cm可诊断三 对母儿影响：产后大出血、胎盘植入、产褥感染四 处理：期待疗法和终止妊娠期待疗法：34周，阴道流血少，地塞促胎肺成熟终止妊娠指证：孕妇失血性休克或胎儿呼吸窘迫；36周胎肺已成熟剖宫产是处理前置胎盘主要手段胎盘早剥前置胎盘高危因素妊高症多次刮宫症状突然发生持续性腰腹痛反复无诱因无痛性阴道流血体征子宫硬如板状，子宫胎盘卒中胎先露高浮子宫大小宫底升高，大于妊娠周数子宫与妊娠周数相符诊断B超；肘静脉抽出不凝血B超处置终止妊娠期待疗法 剖宫产为主要手段 胎膜早破 ：临产前未有宫缩，而胎膜破裂孕妇突感有液体从阴道流出。病因主要为生殖道感染辅助检查：阴道液PH值6.5；阴道液涂片镜下见羊齿状结晶为羊水对母儿影响：增加宫内和产褥感染机会；诱发早产；容易发生脐带脱垂。对产程进展无影响期待疗法（2835周）：破膜超过12小时，抗生素预防感染；硫酸镁抑制宫缩；地塞促胎肺成熟终止妊娠（35周）：阴道助产或剖宫产胎儿窘迫 ：多发生于分娩期。由于胎盘早剥、前置胎盘、脐带绕颈等致胎儿缺血缺氧。（一） 诊断：胎动异常最早出现，先频繁，后减弱10次/12h胎心160或120、晚期减速、基线变异6次/分、重度变异减速羊水胎粪污染：度浅绿慢性缺氧；度黄绿急性缺氧；度棕黄严重缺氧酸中毒辅助检查：NST无反应型；OCT可见重度变异减速和晚期减速。（二） 处理：尽快终止妊娠宫口开全，双顶径达坐骨棘水平（S3）阴道助娩其他情况剖宫产羊水过多2000mL，病因：多数由于胎儿畸形羊水过少300mL二妊娠合并症 妊娠合并心脏病：（一）早期心衰诊断：心率110次/分;活动后心悸气短;夜间阵发性呼吸困难;肺底部湿罗音,咳嗽后不消失.（二）分娩期血流动力学变化:第一产程:子宫收缩增加周围循环阻力,回心血量减少第二产程:子宫收缩外,用力屏气周围循环及肺循环阻力均增加第三产程:胎盘循环停止大量血液突然进入全身循环,向内脏倾流,回心血量锐减心衰（三）风心病分娩期处理：第一产程：地西泮镇静第二产程：避免屏气加腹压第三产程：胎儿娩出后，腹部放置砂袋，防腹压骤减诱发心衰。可用缩宫素，禁用麦角新碱（四）合并心脏病处理可以妊娠的：轻度二尖瓣狭窄不宜妊娠的：右向左分流的心脏病（法洛四联症、艾森曼格综合症）；先心病（肺动脉狭窄、主动脉狭窄）；风心病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压并发症：心衰（血容量和心排血量3234周达高峰，第二产程，产褥期增多）处理：不宜妊娠的妇女妊娠12周以前做人流（负压吸引）心功、级经阴道娩；、级剖宫产妊娠合并病毒性肝炎及处理：（一）妊娠合并肝炎病理生理变化妊娠期使肝负担加重，易患肝炎，也易使原有肝炎加重，重症肝炎发病率高。妊娠早期患肝炎胎儿畸形率、死亡率、流产早产均明显升高。妊娠晚期易患妊高症。分娩时凝血因子合成障碍产后出血率高。若为重症肝炎常并发DIC（二）处理：妊娠早期/慢性活动性/重症肝炎经治疗后终止妊娠；中晚期继续妊娠妊娠早期；中晚期给予维生素E1若病情继续进展；重症肝炎治疗24小时后终止妊娠分娩期：尽量剖宫产。若顺产胎肩娩出后立即注射缩宫素预防出血产褥期：回奶禁用雌激素妊娠合并糖尿病处理：原则是应尽量推迟终止妊娠时机第三篇：病理分娩及产褥一异常分娩：包括产力、产道、胎儿、精神心理因素子宫收缩乏力：病因主要是头盆不称和胎位异常（一）协调性宫缩乏力（又称低张性宫缩乏力）：特点是宫缩的节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱。2次/10分钟不易发生胎儿窘迫（二）不协调性宫缩乏力（又称高张性宫缩乏力）：特点是宫缩极性倒置。易发生胎儿窘迫（三）常见的5种宫缩乏力导致产程延长潜伏期延长（超过16小时）：潜伏期指规律宫缩至宫口开3cm，正常8小时。活跃期延长（超过8小时）：活跃期指宫口开3cm至开全，正常4小时。活跃期停滞：进入活跃期宫口不再扩张达2小时第二产程延长：初产妇2小时；经产妇1小时第二产程停滞：第二产程1小时内，胎头下降无进展（四）处理：潜伏期（宫口3cm）和第二产程缩宫素进入活跃期（宫口开3cm以上）人工破膜有宫颈水肿者安定不协调性宫缩哌替啶、杜冷丁或安定转成协调性宫缩。禁用缩宫素从第一产程开始，一旦出现胎儿窘迫，立刻终止妊娠子宫收缩过强：（一） 协调性宫缩过强：急产（总产程3小时）；病理性缩复环（头盆不称、胎位异常）（二） 不协调性宫缩过强：易出血子宫破裂征象（子宫病理缩复环、下腹压痛、肉眼血尿、胎心异常）处理：抑制宫缩，若窘迫剖嵌顿性肩先露与病理性缩复环关系最密切产道异常：（一） 入口平面前后径狭窄跨耻征（+）为明显头盆不称，胎先露无法进入骨盆入口平面。可以试产24小时不行剖骶耻外径（正常1820cm）：16cm为明显头盆不称剖宫产入口前后径（正常值11cm）8剖宫产颏后位不可能经阴道分娩，必须剖（二） 中骨盆平面横径狭窄坐骨棘间径10cm，若宫口开全，且双顶径达坐骨棘水平（S3）经阴道助产（三） 骨盆出口平面横径坐骨结节间径（正常9cm），若8cm，测后矢状径相加15阴道娩；1513助产；13剖二分娩并发症先兆子宫破裂：子宫病理缩复环、下腹压痛、肉眼血尿、胎心异常处置：立即哌替啶抑制宫缩，立即剖宫产，产后出血：胎儿娩出24小时内失血超过500mL。最常见的原因为子宫收缩乏力子宫收缩乏力：诊断：胎盘剥离后出血较多，子宫轮廓不清。处理步骤缩宫素同时按摩子宫宫腔纱条填塞结扎子宫动脉子宫次全切胎盘因素：胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出，考虑胎盘植入、胎盘残留软产道裂伤：“血色鲜红”。处置：逐层缝合凝血功能障第四篇 妇科炎症及性病细菌性阴道液：最常见诊断：4条中有3条便可确诊均质、稀薄、灰白色阴道分泌物，“鱼腥味”。阴道PH值4.5胺臭味试验（+）。线索细胞20%为（+）治疗：甲硝唑外阴阴道念珠菌病：诱因有妊娠、糖尿病、长期应用抗生素诊断：白带呈“豆渣样或凝乳样” 涂片找到芽胞或假菌丝治疗首选局部用药抗真菌药物滴虫性阴道炎：诊断：白带“泡沫状”；镜下见白滴虫治疗：甲硝唑。治愈标准：每次月经后复查白带，连续3次均为阴性。萎缩性阴道炎：又称老年性阴道炎，由于雌激素水平下降，阴道粘膜屏障减弱诊断：老年女性；白带多为黄水状治疗：雌激素局部应用。增加阴道抵抗力及抑制细菌宫颈炎：诊断：妇科检查宫颈充血，水肿，粘膜外翻；宫颈触痛，易出血；宫颈息肉、宫颈肥大、白色小囊泡常伴腰酸，下腹坠胀治疗：淋病奈瑟菌感染：头孢、喹诺酮类常见阴道炎比较细菌性阴道炎念珠菌性滴虫性症状无症状极痒比较痒阴道粘膜正常充血散在出血点白带均质、稀薄、腥臭味豆腐渣样泡沫状镜下线索细胞芽胞、假菌丝毛滴虫治疗甲硝唑局部用药（抗真菌）甲硝唑 淋 病 ：由淋病奈瑟菌引起泌尿生殖系统化脓性感染，主要侵犯粘膜。宫颈管最易受累。淋菌喜潮湿，干燥环境2小时可灭活，肥皂与一般消毒剂可使其迅速灭活。诊断：（一）有不良性接触史（二）临表：男性可引起淋菌性尿道炎，尿道口瘙痒、红肿、外翻女性表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、（三）辅助检查：分泌物涂片革兰染色：见革兰阴性双球菌筛查手段分泌物淋菌培养金标准疑有盆腔炎并有盆腔积液行后穹窿穿刺，涂片检查及培养（四）治疗 原则是尽早、足量、彻底、规范。首选三代头孢，喹诺酮、四环素均有效孕期：头孢曲松钠+红霉素 710天。禁用喹诺酮及四环素 梅 毒 ：由梅毒螺旋体引起。可侵犯全身，早期皮肤黏膜受损，晚期侵犯心脏和中枢神经（一）临表：一期及二期病程在2年以内。三期在2年以上一期梅毒34周潜伏期：表现为硬下疳生殖器处见硬结，表面糜烂及浅溃疡二期梅毒主要表现为皮肤梅毒疹：躯干及四肢远端内侧，孤立不融合三期梅毒表现为永久性皮肤损害，融合成簇，并侵袭多处组织和器官（二）诊断：梅毒血清试验包括非梅毒螺旋体血清试验（应用最多）和梅毒螺旋体血清试验前者用于临床筛查和判定治疗效果，较常用的性病研究实验室玻片试验VDRL；后者一旦患病，终身阳性，所以不能判定治疗效果。（三）治疗：青霉素。若过敏选用多西霉素，红霉素，四环素尖锐湿疣：人乳头瘤病毒HPV感染所致。发病仅次于淋病居第二位。病理见空泡细胞可确诊潜伏期3周8个月。治疗：抗病毒治疗局部药物治疗：50%三氯醋酸，5%氟尿嘧啶软膏，安息香酊涂擦物理疗法：激光，电灼，微波，冷冻，第五篇 肿瘤 外阴癌 ：以鳞状细胞癌最多见，腺癌预后差。临表夜间外阴瘙痒，确诊有赖于病理活检 宫颈癌 ：主要病因是人乳头瘤病毒（HPV）。好发部位：移行带区。鳞状细胞癌最常见。（一） 病理：移行带区受HPV刺激发生组织异型性改变宫颈上皮内瘤变（CIN）变成癌需510年。CIN1轻度不典型增生下1/3；CIN2中度不典型下2/3；CIN3重度全层但基膜完整（二） 转移途径：直接蔓延和淋巴转移最常见，晚期血行转移至肝（三） 临床分期：A癌灶穿透宫颈，累及阴道未达下1/3B累计宫旁累计阴道达到下1/3或累及骨盆超过盆壁，浸润至膀胱或直肠（四） 临床表现：“接触性出血”；“冰冻骨盆（五） 诊断：简单易行的筛查方法：宫颈刮片细胞学检查确诊：阴道镜+活检（六） 治疗：CIN1：定期随诊；CIN2CIN3子宫次全切或全切AA手术切除；B以上或年龄大不耐受行放疗子宫内膜癌：多见于老年妇女。发病率在妇科肿瘤中是首位。（一）病因：型与雌激素升高关系密切，年龄小，预后好；型与雌激素无关，多见于老年人，恶性程度高，预后差。高危因素是肥胖、高血压、糖尿病（二）病理：内膜样腺癌：占80%乳头状浆液性腺癌：恶性程度高透明细胞癌：恶性程度高（三） 转移：直接蔓延最常见，淋巴转移较常见，血行转移少见（四） 分期：期宫体；期宫颈；期局部转移；期远处转移（五） 临表：绝经后阴道流行，排液称浆液或血水样（六） 诊断：确诊靠分段诊刮。先刮宫颈，再刮宫腔（七） 治疗：期子宫加双侧附件全切；浆液乳头状腺癌和透明细胞癌加阑尾和大网膜切除卵巢肿瘤：最常见的生殖器肿瘤，因临床症状不明显死亡率居首位。有良性和恶性的。（一） 分类上皮性肿瘤最：多，好发于老年。有良性、恶性、交界性生殖细胞肿瘤：好发于儿童青少年。包括绒毛膜癌、畸胎瘤、内胚窦瘤性索间质肿瘤：因有内分泌功能，又称功能性卵巢瘤。包括颗粒细胞瘤转移性肿瘤（二）转移：直接蔓延、种植、淋巴转移多见，血行少见（三）诊断：B超，尤其是经阴道B超诊断率较高（四）并发症：蒂扭转：为妇科常见急腹症。瘤蒂包括输卵管、骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带破裂：分自发和外伤破裂。 感染 恶变（五） 治疗：良性的立即手术； 恶性手术加放疗化疗，无性细胞瘤对放疗最敏感（六） 良恶性卵巢肿瘤鉴别良性肿瘤恶性肿瘤包块部位及性质多单侧、囊性、活动、光滑多双侧、实性或囊实性，后穹窿实性结节或包块CA1253535治疗手术手术加放化疗子宫内膜异位症：子宫内膜出现在宫腔以外其他部位。发生在卵巢巧克力囊肿诊断：继发性痛经，进行性加重。不孕。腹腔镜检查可确诊子宫腺肌病：子宫内膜腺体长入肌层诊断：继发性痛经，进行性加重。子宫均匀增大，呈球形。B超最常用子宫肌瘤：女性生殖器官最常见的良性肿瘤（一） 分类：肌壁间肌瘤最常见、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤（二） 变性：玻璃样变最常见；红色变：发生于妊娠或产褥期，伴发热腹痛；肉瘤变：子宫肌瘤癌变率1%。若短期内迅速增大，或不规则阴道流血考虑恶变（三） 临表：最常见症状是月经改变（四） 诊断：B超，对异常出血行诊刮（五） 手术指证：子宫增大超过10周妊娠大小；继发重度贫血；出现膀胱直肠压迫症状；肌瘤生长快，不排除恶变；导致反复流产、不孕；腹痛，肌瘤蒂扭转 葡萄胎 ：诊断：停经后阴道不规则流血，子宫增大大于停经月份，无胎心胎动。较早出现子痫前期症状，伴双侧卵巢黄素化囊肿及甲亢确诊：B超充满不规则回声称“落雪状”可确诊；阴道排出物见到水泡样组织治疗：一经诊断立即清宫。无生育要求子宫全切保留卵巢