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-中医耳鼻喉重点笔记-第 16 页绪论1 约生存于公元前5世纪的名医扁鹊可称为世界上最早的五官科医生。2隋代巢元方的诸病源候论是最早记载小儿五官科专科全书。3唐代王焘外台秘要提到用柳枝蘸药拮齿法，大概是世界上关于刷牙的最早记载。4清代，张宗良喉科指掌中首次记载用压舌板检查咽喉，喉科秘钥中有利用光学知识检查咽喉的方法。重楼玉钥yue首选提出用养阴清肺汤治疗白喉。 其他1. 耳病常用外治法：清洁法，滴耳法，吹药法，涂敷法。2. 鼻病常用外治法：滴鼻法，蒸气吸入法，洗鼻法，涂敷法，吹药法，塞鼻法。 3. 咽喉病常用外治法：吹药法，含漱法，含噙法，蒸气吸入法，敷贴法，烙法，啄治法。烙法：使用与乳蛾，喉痹。包括火烙法和灼烧法。4. 啄治法：用扁桃体手术刀，在扁桃体上做雀啄样动作，每侧4到5下，伴少量出血，以吐2到3口血为度。2到3日1次，5次为1疗程，一般不超过3个疗程。治疗可起到放血排脓，疏导瘀阻作用，使邪热外泄，脉络疏通，瘀血消散。5.鸣天鼓（定义）：是我国民间流传已久的一种自我按摩保健的方法，用于防治耳聋，耳鸣。其方法是：调整好呼吸，先用两手掌按摩耳廓，再用两手掌心紧贴两外耳道，两手食，中，无名，小指对称地横按在枕部，两中指相接触，再将两食指翘起放在中指上，然后把食指从中指上用力滑下，重重地叩击脑后枕部，此时可闻洪亮清晰之声，响如击鼓。先左手24次，再右手24次，最后双手同时叩击48次。5.耳鼻咽喉病的主要病因：外因：外感邪毒（风邪，寒邪，热邪，湿邪，燥邪，时邪疫疠，异气），外伤致病，异物所伤。内因：饮食所伤，劳倦内伤，情志不调，官窍间疾病相传。6.耳鼻咽喉病的主要病机：实证：外邪侵袭，脏腑火热，痰湿困结，气滞血瘀。虚症：肺脏虚损，脾气虚弱，肾脏亏虚。7扁桃体周围脓肿切开排脓：在悬雍垂根部做一假想之水平线，腭舌弓外侧缘下端坐一垂直线，两线交点处为切口点。用百分之2丁卡因溶液涂于切口周围。切开时刀尖刺入深度不宜超过1cm，以免损伤大血管。随后用止血钳向后方逐层分离，直达脓腔，将切口扩大至脓排尽为止。耳鼻咽喉口齿的应用解剖及生理耳1耳分外耳，中耳和内耳三部分2.外耳道峡部：外耳道起自耳甲腔底，向内直至鼓膜，长约2.5-3.5cm，为一略呈“S”型弯曲的管道，其外1/3为软骨段，内2/3为骨段，两端交接处较狭窄，称外耳道峡部。较大异物常嵌于此。3.中耳是个含气空腔。包括鼓室，咽鼓管，鼓窦，乳突。鼓室位于鼓膜和内耳外侧壁之间。鼓室如六面箱形，有上，下，内，外，前，后。 光锥为鼓膜穿刺的部位，（鼓膜的后下，前下部位）4.鼓室腔内有锤骨，砧（zhen）骨和镫骨相接而成的听骨链，使鼓膜和前庭窗联结。镫骨肌被骨索神经支配（面神经的分支） 5.咽鼓管：成人咽鼓管长约3.5cm, 外1/3-鼓室口为骨段，内2/3-咽口(鼻咽部)为软骨段。咽鼓管的功能: 1.调节鼓室气压(保持中耳气压稳定) 2.排除中耳分泌物。婴儿与成人的咽鼓管比较: 婴儿的咽鼓管短,粗,平,直,故感染较成人多见。支配咽鼓管开和闭的肌肉为： 腭帆提肌和腭帆张肌 。乳突分为气化型，板障型，硬化型和混合型等4种。4咽圆枕后上方有一凹陷，称 咽隐窝 ，邻近颅底 破裂孔 ，为 鼻咽癌 好发部位。6.乳突分为气化型，板障型，硬化型，和混合型。7.内耳：又称迷路。外层为骨迷路（耳蜗，前庭，鼓半规管），内层为膜迷路（蜗管，椭圆囊与球囊，膜半规管）。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴液，膜迷路内含内淋巴液。迷路动脉来源：小脑前下动脉或基底动脉，椎动脉。8.耳的主要生理功能为听觉功能和平衡功能。鼻1鼻由外鼻，鼻腔，鼻窦三部分构成。鼻中隔结构: 鼻中隔软骨,梨骨,筛骨垂直板.利特氏区（名词解释）:鼻中隔前下方黏膜内动脉血管汇聚成丛,称 利特尔动脉丛 .该区是鼻出血 的好发部位.2.鼻窦: 上额窦,额窦 前组筛窦开口在中鼻道;后组 筛窦与蝶窦 为后组鼻窦.后组筛窦开口在上鼻道,蝶窦开口于蝶筛隐窝.上颌窦炎为鼻窦炎中最常见。3.鼻腔的生理；鼻腔主要有呼吸,嗅觉,共鸣的功能. 一. 呼吸和保护功能:1鼻阻力：正常的鼻呼吸依赖于鼻腔的适当阻力，正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体的交换2.调节空气的温度和湿度：主要是依靠鼻粘膜下丰富的血管及粘液腺的作用，使空气经过鼻腔到达喉腔时，温度接近正常，相对湿度可达百分之75 3.过虑和自洁作用：主要是靠鼻粘膜纤毛运动及其所分泌粘液的作用，使鼻腔在正常状态下保持无菌及清洁。4.反射功能：喷嚏反射使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物等。二. 嗅觉功能   三. 共鸣作用咽喉1.咽自上而下分：鼻咽，口咽，喉咽。2.鼻咽部: 腺样体:在鼻咽部顶后壁有淋巴组织团称为腺样体.两侧壁有咽鼓管的咽口,咽鼓管开口后方和上方稍隆起,称咽鼓管隆凸.咽鼓管隆凸后上方有一个较深之窝称 咽隐窝 ,为 鼻咽癌 好发的部位3.喉的软骨: 1.甲状软骨:为喉部最大的软骨 2.环状软骨:喉部唯一完整的环形软骨,保证呼吸畅通有重要作用  3.会厌软骨:会厌分舌面和喉面,舌面组织疏松. 4.杓状软骨4. 喉腔: 喉腔以声带为界,分为声门上区,声门区,声门下区. 声门裂: 声带张开时,出现一个等腰三角形的裂隙,称声门裂,为喉最窄处。耳疾病1.旋耳疮相当于西医学的“外耳湿疹”。小儿多见。病因病机为：风热湿邪犯耳，血虚生风化燥。最早见于诸病源候论称为“月食疮”。2.耳带疮（定义）：是指因风热邪毒外袭所致的以耳痛，外耳疱疹，甚或口眼窝斜为主要特征的疾病。本病多为单侧发病，青年及老年患者居多。西医的耳带状疱疹。诊断要点：三大特征耳部疱疹（耳痛）面瘫内耳症状：眩晕、耳鸣耳聋分型型：耳部疱疹 型：耳部疱疹 + 面瘫 型：耳部疱疹 + 面瘫+内耳症状 3.断耳疮（定义）：是指因耳郭损伤染毒，火毒上炎所致的以耳郭红肿疼痛，溃烂流脓，甚至软骨坏死，耳郭变形为特征的疾病。最早见于诸病源候论相当于西医学的“耳郭化脓性软骨膜炎”。 诊断要点（掌握）：（1）病史：多有耳郭损伤，冻伤，烫伤，烧伤或针刺，手术等病史。（2）临床症状：起初耳郭灼热感及肿痛感，继则红肿加重，范围增大，疼痛剧烈，坐立不安。全身症状可见发热，头痛等。（3）检查：耳郭红肿，触痛明显，可有波动感，继则破溃流脓，软骨坏死，最后至耳郭变形。注：内治法效果一般不好，初期如果用抗生素控制好，一般能痊愈4.耳瘘：是因先天禀赋不足，耳部皮肤腠理失养而发生于耳前或耳后等处的瘘管。禀赋缺损，复感邪毒：清热解毒，消肿止痛。方药：五味消毒饮加减。 气血耗伤，邪毒滞留：益气养血，托毒排脓。方药：托里消毒散加减。 5.耳廓痰包：是指以耳廓局限性，无痛性肿胀，肤色不变，按之柔软，穿刺可抽出淡黄色液体为主要特征的疾病。（西医学的耳廓假囊肿）诊断要点：耳廓局限性、无痛性、囊性肿块，肤色不变；穿刺可抽出清液痰浊凝滞，困结于耳。主要外治法；抽液，抽液后，石膏加压固定包扎。也可理疗。一般不宜切开引流，以免感染病毒而转断耳疮，一般预后良好。注意与断耳疮区别。祛痰散结，疏风通络。方药：二陈汤加味。5.耳疮：是指因湿热邪毒博结耳窍所致的以外耳道弥漫性红肿疼痛为主要特征的疾病。好发于夏秋季节。西医的弥漫性外耳道炎。诊断要点：（1）病史：多有挖耳，污水入耳或耳流脓史。（2）临床症状：耳内灼热疼痛，少许流脓，或耳内发痒不适。（3）检查；耳屏压痛，耳郭牵拉痛，外耳道弥漫性红肿，可有少许分泌物。反复发作者，可见外耳道皮肤增厚，皲裂，脱屑，甚则外耳道狭窄。分型论治：1.风热湿邪，上犯耳窍疏风清热，解毒祛湿，银花解毒汤加减；2.肝胆湿热，上攻耳窍清泄肝胆，利湿消肿，；龙胆泻肝汤加减；3.血虚化燥，耳窍失养养血润燥 地黄饮加减 6.耳疖: 耳疖是指因邪热搏结于耳窍而发生于外耳道的疖肿,以耳痛,外耳道局限性红肿为特征.为西医学的局限性外耳道炎。耳疖与脓耳疼痛的鉴别在于有否耳廓牵拉痛7.外耳道异物的去除原则： （1）昆虫类异物：先用酒、植物油、姜汁或乙醚、丁卡因等滴入耳内，使虫体失去活动能力，然后用镊子取出，或行外耳道冲洗。 （2）圆球形异物：可用刮匙或耳钩取出，切勿用镊子或钳子夹取，以防异物滑入耳道深处。（3）质轻而细小异物：可用凡士林或胶黏物质涂于细棉签头上，将异物粘出，或用带负压的吸管将其吸出，亦可用冲洗法将其冲出，遇到膨胀或锐利的异物，以及鼓膜穿孔者，忌用冲洗法。 （4）不规则异物：应根据具体情况用耳钩或耳镊取出，对已膨胀，体积过大的异物，可夹碎成小块，分次取出，或先用半分之95酒精滴入，使其脱水缩小，再行取出。8.耳胀（定义）：因外邪，湿浊上蒙清窍所致以耳内胀闷堵塞感为主要特征的疾病。西医的分泌性中耳炎，气压损伤性中耳炎，粘连性中耳炎。诊断要点（掌握）：（1）病史：耳胀者，多有感冒史。（2）临床症状：以单侧或双侧耳内胀闷堵塞感为突出症状，可伴有不同程度的耳鸣、听力下降、自听增强，部分患者听力可正常。（3）检查：外耳道正常，鼓膜可正常。或见以下异常：鼓膜呈微红或橘红色，内陷，有时透过鼓膜可见到液平面。病程久者，可见鼓膜极度内陷，粘连，或见灰白色钙化斑。听力检查多呈传导性聋，亦可正常。鼓室导抗图呈B型或C型。（耳胀和耳闭是同一疾病的不同阶段，耳胀是病之初，多为外邪引起，耳闭为病之后，多为毒邪留滞所致。）辩证类型及方药：1.风邪外袭，痞塞耳窍 疏风散邪，宣肺通窍 风寒偏重者，荆防败毒散加减（荆芥，防风，生姜，川芎，前胡，柴胡，桔梗，枳壳，茯苓，羌活，独活） 风热外袭者，银翘散加减（金银花，连翘，薄荷，淡豆豉，金芥穗，牛蒡子，桔梗，甘草，淡竹叶，芦根） 2.肝胆湿热，上壅耳窍（重点） 清泻肝胆，利湿通窍 龙胆泻肝汤加减（龙胆草，黄芩，栀子，泽泻，木通，车前子，生地黄，当归，柴胡，甘草） 3.脾虚失运，湿浊困耳健脾利湿，化浊通窍 参苓白术散加减（炒扁豆，人参，白术，茯苓，陈皮，淮山药，莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗，炙甘草） 4.邪毒滞留，气血瘀阻行气活血，通窍开闭 通窍活血汤加减（赤芍，桃仁，红花，川芎，老葱，生姜，麝香，红枣，柴胡，升麻）耳胀：多为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛，多因风邪侵袭而致。所以古人又有“风聋”之称。耳闭：多为病之久者，耳内如物阻隔，清窍闭塞，听力明显下降，多为耳胀反复发作，邪毒留滞而窍，迁延日久转化而至。故古代医籍中又有“气闭耳聋”之称。诊断要点：两大症状耳内胀闷堵塞感，听力下降（自听增强）两大体征鼓膜内陷（甚或粘连、钙化） 鼓室积液征（液平、液气泡）听力学检查音叉检查；纯音测听；声导抗检查：B型、C型鼓室图9.脓耳：是指因脏腑失调,湿浊邪毒停聚耳窍所致的以鼓膜穿孔,耳内流脓,听力下降为主要特征的耳病。本病是耳病常见病，多发病之一。耳内流脓为其主要特征。相当于西医学的急,慢性化脓性中耳炎及乳突炎。诊断要点（掌握）：（！）初发病者大多有外感病史，或有鼓膜外伤，污水入耳史，病久者有耳内反复流脓史。（2）临床症状：急发者，以耳痛，耳内流脓，听力下降为主要症状，全身可有发热，恶风寒，头痛等症状，小儿急性发作者，全身症状较重，可见高热，并伴有呕吐，泄泻或惊厥，鼓膜穿孔流脓后，则耳痛及全身症状逐渐缓解。久病者，主要表现为耳内反复流脓或持续流脓，听力下降。（3）检查：鼓膜检查：发病初期，可见鼓膜充血，鼓膜穿孔前，局部可见小黄亮点；鼓膜穿孔后则有脓液溢出；病程迁延日久者，常见鼓膜紧张或松弛部大小不等的穿孔。其他检查：听力检查（传导性聋），颞骨CT检查有助于本病的诊断。分型：1.风热外侵证疏风清热,解毒消肿 蔓荆子散 加减2.肝胆湿热证清肝泻热,祛湿排脓 龙胆泻肝汤 加减 3脾虚湿困证 (重点) 健脾渗湿,补托排脓 托里消毒散 加减 4.肾元亏虚证 补肾培元,祛腐化湿 知柏地黄丸 加减 * 脾虚湿困证主证: 耳内流脓缠绵日久,脓液清晰,量较多,无臭味,多呈间歇性发作.检查可见鼓膜混浊或增厚,有白斑,中央性大穿孔.全身课件头晕,头重,面色不华,纳少溏便,舌质淡,苔白腻。* 托里消毒散: 托里消毒芪皂梗,八珍去地加白银.  * 外治法：:清除脓液, 滴耳, 吹耳（常用）, 滴鼻, 手术(清除不可逆病灶;重建鼓膜,听骨链).是以鼓膜穿孔，耳内流脓，听力下降为主要特征的耳病。（1）清除脓液：耳窍有脓，须先行清洁，以消除脓液，保持引流通畅，有助于以滴耳法或吹法药进行治疗。一般可用百分3的双氧水洗涤耳道，也可用负压吸引的方法清除脓液。（2）滴耳：可用具有清热解毒，消肿止痛作用的药液滴耳（好用）。（3）吹药：此法可用于鼓膜穿孔较大者，一般用可溶性药粉吹布患处。吹药前应先清除耳道积脓及残留的药粉。吹药时用喷粉器将药物轻轻吹入，均匀散布于患处，每日1到2次，严禁出入过多造成药粉堆积，妨碍引流。鼓膜穿孔较小或引流不畅时，不宜用药粉吹耳。（什么时候可吹，什么时候不可吹）常见变证：耳后附骨痈，脓耳面瘫，脓耳眩晕，黄耳伤寒。10.耳鸣（定义）是指因脏腑功能失调所致的以自觉耳内或头颅鸣响而周围环境中并无相应的声源为主要特征的病证。临床常见证候：（1）肾元亏损：补肾填精，温阳化气 肾气丸 （2）心神不宁 益气养血，宁心通窍 归脾汤加减。11.耳聋（定义）：是指实邪蒙蔽轻窍或脏腑虚损，轻窍失养所致的以听力减退为主要特征的病证。12.耳眩晕(重点)：是指因风邪，痰饮上犯耳窍或脏腑虚损，耳窍失养所致的，以头晕目眩，如坐舟车，天旋地转，甚或恶心呕吐为主要特征的疾病。诊断要点：（1）病史：本病大多有反复发作史，部分患者可有应用耳毒性药物史或感冒史。（2）临床症状：眩晕发作时的典型症状是诊断本病的主要依据。即眩晕突然发作，自觉天旋地转，身体有向一侧倾倒的感觉，站立不稳，体位变动或睁眼时可诱发或加重眩晕，但神志清楚，多伴有而行呕吐，出冷汗，耳鸣，耳聋等症状。眩晕持续时间可长可短。必备症状：旋转性眩晕，可反复发作（3）检查：(1)自发性眼震：眩晕发作时可见自发性水平型或水平旋转型眼球震颤，快相向病侧或健侧，发作过后眼震逐渐消失，必要时可行体位诱发试验。（2）外耳道及鼓膜检查：多无异常发现。（3）听力检查：部分患者可显示波动性感音性听力减退，即眩晕发作期听力减退，间歇期听力好转，但听力检查正常不能排除本病，必要时可考虑甘油试验，耳蜗电图，耳声发射等检查。（4）前庭功能检查：初次发作者，可显示病侧前庭功能亢进，或有向病侧的优势偏向。多次发作者，则病侧前庭功能减退甚至消失，或有向健侧的优势偏向。部分患者虽有多次发作，前庭功能正常。发作期证型痰浊中阻寒水上泛肝阳上扰风邪外袭主证旋转性眩晕，可兼恶心呕吐、耳鸣耳聋突发晕眩 如立舟船恶心呕吐 病程较短头重如裹，呕吐痰涎，胸脘痞闷心悸神疲，呕吐清涎，背冷肢厥急躁心烦，口苦咽干,面红目赤兼证痰湿证肾阳虚证肝阳上亢证风热证治法燥湿健脾涤痰止眩温壮肾阳散寒利水平肝熄风滋阴潜阳疏风散邪清利头目代表方半夏白术天麻汤真武汤天麻钩藤饮桑菊饮间歇期证型上气不足髓海不足主症眩晕、耳鸣耳聋反复发作兼症气血两虚证肾阴虚证治法补益气血，健脾安神滋补肾阴，填精益髓代表方归脾汤杞菊地黄丸鼻子 1.鼻疔：是指因火毒上攻所致以外鼻部局限性红肿疼痛为主要特征的鼻病。以局部红肿疼痛，呈栗粒状突起，有脓点为特征。疖肿一般呈单个出现，少数可同时（1）与鼻疔关系密切的因素是挖鼻。 （2）疔疮走黄是毒入血分，内攻脏腑所致，见疮头紫暗、顶陷无脓、根脚散漫、鼻肿如瓶、目胞合缝等表现的危证。 （3）外治法排脓原则：脓成顶软者，局部消毒后，用尖刀挑破脓头，用小镊子钳出脓头或用吸引器头吸出脓栓。切开排脓，切开时不可切及周围浸润部分，切忌挤压。禁忌早期切开引流及挤压、挑刺、灸法，以免脓毒扩散，入侵营血，内犯心包，引起疔疮走黄之危证。1邪毒外侵，火毒上攻：清热解毒，消肿止痛。方药：无味消毒饮。 2火毒炽盛，内陷营血：泻热解毒，清营凉血。方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤。疾 病鼻 疔鼻 疳相同点部位多在鼻前庭病史多有挖鼻史不同点症状鼻痛（最突出特征）鼻痒，或鼻痛体征鼻前庭局限性红肿，可有脓点鼻前庭弥漫性红肿；鼻前庭及附近皮肤弥漫性糜烂、渗液、结痂；局部皮肤增厚或皲裂其它可导致疔疮走黄，危及生命有急、慢性之分，无性命之忧2.鼻疳：是指因湿热邪毒上犯或血虚生风化燥而致的以鼻前孔及其附近皮肤红肿，糜烂，渗液，结痂，灼痒，或皱裂为主要特征的鼻病。西医名鼻前庭炎或鼻前庭湿疹。（西医名重点）3.伤风鼻塞：是指因感受风邪所致的以鼻塞，流涕，喷嚏为主要症状的急性鼻病。4.鼻窒：是指因脏腑失调，邪滞鼻窍所致的以经常性鼻塞为主要特征的慢性鼻病。病因病机（掌握）：本病多因正气虚弱，伤寒鼻塞反复发作，余邪未清所致。鼻窍及其邻近病灶的影响，不洁空气，过用血管收缩剂滴鼻等亦可导致本病。其病机与肺，鼻二脏功能失调及气滞血瘀有关。（1）.肺经蕴热，壅塞鼻窍：伤寒鼻塞失于调治或反复发作，邪热伏肺，久蕴不去，致邪热壅结鼻窍，鼻失宣通，气息出入受阻而为病。（2）肺脾气虚，邪滞鼻窍：久病体弱，耗伤肺卫之气，致使肺气虚弱，邪毒留滞鼻窍而为病，或饮食不节，劳倦过度，病后失养，损伤脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，湿浊留滞鼻窍而为病。（3）邪毒久留，血瘀鼻窍：伤风鼻塞失治，或外邪屡犯鼻窍，邪毒久留不去，壅阻鼻窍脉络，气血运行不畅而为病。诊断要点（掌握）：（1）病史：可有伤风鼻塞反复发作史。（2）临床症状；以鼻塞为主要症状，鼻塞可呈间歇性，或交替性，病变较重者，可呈持续性鼻塞，鼻涕不易捻出，久病者嗅觉可减退，或有头晕，头痛，咽部不适等症状。（3）检查：早期鼻粘膜色红或暗红，下鼻甲肿胀，表面光滑，触之柔软，弹性好。久病者见下鼻甲肥大，呈桑椹状或结节状。触之有硬实感，弹性差。部分患者可见严重的鼻中隔偏曲。分型肺经蕴热肺脾气虚邪毒久留鼻塞间歇性、交替性鼻塞持续性鼻塞遇热加重遇冷加重鼻涕色黄量少色白而稀涕少不易擤出兼症鼻气灼热，口干，咳嗽痰黄倦怠乏力，少气懒言，恶风自汗，咳嗽痰稀，纳呆便溏头胀头痛，嗅觉减退，耳闭重听体征下鼻甲肿胀，有弹性下鼻甲肥大，或呈桑椹样变，对血管收缩剂无反应色红色淡红舌脉舌红苔黄，脉数舌淡苔白，脉缓弱舌暗红或有瘀点，脉弦涩治 法清热散邪，宣肺通窍补益肺脾，散邪通窍行气活血，化瘀通窍代表方黄芩汤温肺止流丹/补中益气汤通窍活血汤5.鼻槁：是指由于阴津不能滋润鼻窍所致的以鼻内干燥，粘膜萎缩，甚或鼻腔宽大为特征的慢性鼻病。6.鼻鼽：是指由于脏腑虚损，卫表不固所致的，以突然和反复发作的鼻痒，打喷嚏，流清涕，鼻塞等为主要特征的鼻病。最早见于素问·脉解诊断要点（掌握）：（1）病史 ：有过敏史及家族史。（2）临床症状：本病发作时主要表现为突发性鼻痒，喷涕，流清涕，鼻塞。起病快，消失快，反复发作，病程长。（3）检查 ：发作时鼻粘膜多为灰白或淡蓝色，亦可见粘膜充血，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。分型论治（掌握）1肺气虚寒，卫表不固：温肺散寒，益气固表。方药：温肺止流丹。（病案分析题）2脾气虚弱，清阳不升：益气健脾，升阳通窍。方药：补中益气汤。3肾阳不足，温煦失职：温补肾阳，固肾纳气。方药：真武汤。4肺经伏热，上犯鼻窍：清宣肺气，通利鼻窍。方药：辛荑清肺饮。7.鼻渊（定义）：是指外邪侵袭或脏腑失调所致的以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。素问·气厥论：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”病因病机：鼻渊的发生，实证多因外邪侵袭，引起肺，脾胃，胆之病变而发病，虚证多因肺，脾脏气虚损，邪气久留，滞留鼻窍，致并且缠绵难愈。1. 外邪袭肺：起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热袭表伤肺，或风寒外袭，邪壅肺系，肺失清肃，邪聚鼻窍而为病。2. 肺经蕴热：肺经素有蕴热，或外受邪热，邪热壅肺，肺失宣畅，邪热上攻，壅遏鼻窍，发为本病。3. 胆腑郁热，情志不遂，恚怒失调，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍，或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍而为病。4. 脾胃湿热：饮食失节，过食肥甘煎炒，醇酒厚味，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍而为病。5. 肺气虚寒：久病体弱，或病后失养，致脏腑虚损，肺卫不固，易为邪犯，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病。6.脾气虚弱：久病失养，或疲劳思虑过度，损及脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，气血精微化生不足，鼻窍失养，加之脾虚不能升清降浊，湿浊内生，困聚鼻窍而为病。诊断要点(大题,四大症状): 一.病史: 可有伤风鼻塞,鼻窒等病史. 二.临床症状: 浊涕量多为必备症状. 常伴有鼻塞及嗅觉减退,有明显的头痛,头痛有一定规律性. 三.检查: 1.鼻粘膜充血肿胀,中鼻甲和中鼻道明显。中鼻甲肥大呈息肉样变，中鼻道及嗅裂见分泌物引流.。2.鼻窦区有压痛. 3.上额窦穿刺或体位引流. 4.影像学检查(CT,X线,MR)有助于诊断.鉴别(大题) 病史  症状特点  检查 鼻窒 有反复外感病史  发病渐起,症状逐渐加重, 1.鼻粘膜多为红肿 交替性或持续性鼻塞, 2.鼻涕粘稠,色黄量少症状持久不除.  3.影像学检查鼻窦无阳性体征鼻渊 可有外感病史  发病渐起,症状逐渐加重, 1.鼻粘膜多为红肿 鼻塞可轻可重,以流脓涕, 2.脓涕量多,中鼻道多见引流头痛为主要症状, 3.影像学检查鼻窦有阳性体征症状经久不除.  分型论治：（掌握）证型肺经风热胆腑郁热脾胃湿热脾气虚弱肺气虚寒共同点浊涕量多，鼻塞，嗅觉减退；中鼻道或嗅裂见脓涕，中鼻甲肿胀头痛较重，体表有压痛，鼻涕色黄，鼻黏膜红肿头痛较轻，涕色白，鼻黏膜淡红，或息肉样变病程较短病程较长不同点常见于伤风鼻塞之后头痛剧烈头重痛，纳呆，腹胀，便溏遇风冷加重风热表证肝胆火热证湿热证脾虚证肺气虚证1. 外邪袭肺证： 疏风散邪,宣肺通窍 银翘散  荆防败毒散 加减2.  肺经蕴热证： 清宣肺脏,泻热通窍 泻白散 加减3.  胆腑郁热证 ：清泻胆热,利湿通窍 龙胆泻肝汤 加减4.  脾胃湿热证 清热利湿,化浊通窍 甘露消毒丹 加减 5. 肺气虚寒证 温补肺脏,益气通窍 温肺止流丹 加减 6. 脾气虚弱证 ：(重点) 健脾利湿,益气通窍 参苓白术散鼻渊头痛特点有一定的部位和时间规律n 额窦炎：前额痛，磨洋工 压痛点：眶内上角（开口下）n 上颌窦炎：面部痛，上午轻、午后重 压痛点：犬齿窝（开口上）n 筛窦炎：鼻根痛，午后轻、晨起重（开口下）n 蝶窦炎：（头）深部痛，晨起轻、午后重（开口上）急性期剧痛，慢性期钝痛（或头昏） 多伴有鼻塞流涕7.鼻衄：是指因热伤血络或气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病证。诊断要点（掌握）：（1）病史：应注意询问有无鼻部外伤，肿瘤或全身各系统疾病等病史，有无其他诱发因素。（2）临床症状：单侧或双侧鼻中出血，可表现为间歇反复出血，亦可持续出血。出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血；较重者，渗渗而出或点滴而下；严重者，血涌如泉，鼻口俱出，甚则昏厥。（3）检查：鼻腔任何部位均可出现出血点或渗血面，也可出现于鼻咽部，但以鼻中隔前下方的易出血区及下鼻道后部的鼻鼻咽静脉丛较为多见。分型论治（掌握） 1肺经风热：疏风清热，凉血止血。方药：桑菊饮。 2胃热炽盛：清胃泻火，凉血止血。方药：凉膈散。 3肝火上逆：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。 4心火亢盛：清心泻火，凉血止血。方药：泻心汤。 5肝肾阴虚：滋补肝肾，阳血止血。方药：知柏地黄汤。 6脾不统血：健脾益气，摄血止血。方药：归脾汤。鼻衄: 病例: 患者,男,45岁,左鼻出血来诊,虽自用棉花堵塞,仍不断有血液渗出,血色鲜红,患者甚为紧张.   鼻衄的中医外治法(大题):  1.冷敷法: 取坐位,以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或后颈部.以达到冷敷止血. 2.压迫法: 用手指紧捏双侧鼻翼10-15分钟以止血  3.导引法: 令病人双足浸浴温水,或以大蒜捣烂,或用吴茱萸粉调成糊状敷于同侧足底涌泉穴上,以引火下行.  4.滴鼻法: 用血管收缩剂或浸该药物的棉签置入鼻腔止血,以便宣召出血部位(高血压患者慎用)  5.吹鼻法: 具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔,粘附于出血处.(云南白药,蒲黄,血余炭等)  6.烧灼法  7.鼻腔填塞法: 是最常用和最有效的止血方法,适用于出血量多,渗血面积较大,出血部位不明且用上述方 法未能止血者.通过填塞物持续加压,达到压迫止血的目的.咽喉病1. 喉痹：喉痹是指因外邪壅遏肺胃或脏腑虚损,咽喉失养所致的以咽痛或咽部不适感,咽部红肿,或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病. 相当于咽炎及全身性疾病在咽部的表现. 掌握分型论治：外袭侵袭，上犯咽喉：（治法：疏风散邪，宣肺利咽，疏风清热汤或六味汤）肺胃热盛，上攻咽喉：治法：清热解毒，消肿利咽。 方药：清咽利膈汤加减。 肺肾阴虚，虚火上炎：治法：滋养阴液，降火利咽。 方药：肺阴虚为主者，宜养阴清肺，可选用养阴清肺汤；肾阴虚为主者，宜滋阴降火，清利咽喉，用六味地黄丸加减。 脾胃虚弱，升降失调：治法：益气健脾，升清利咽。 方药：补中益气汤加减。 脾肾阳虚，咽失温煦：治法：补益脾肾，温阳利咽。  方药：附子理中丸加减。 痰凝血瘀，结聚咽喉：治法：祛痰化瘀，散结利咽。  方药：贝母瓜蒌散加味六味汤- 疏散风寒(荆芥,防风); 疏风清热(薄荷); 利咽止痛(桔梗,甘草); 祛风痰,利咽喉(僵蚕) 功效: 疏风散邪,利咽止痛 组成: 六味汤重有荆防,薄荷桔梗甘草僵喉痹的外治法有：含漱，吹喉，含服，蒸气吸入，茶饮（填空）2.乳蛾：是指因邪毒积聚喉核或脏腑虚损，喉核失养所致的以咽痛或异物感不适，喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的咽部疾病。（西医学的扁桃体炎可参考本病进行辨证施治）诊断要点（掌握）：（1）病史：常有受凉，疲劳，外感史或咽痛反复发作史。（2）临床症状急性期：咽痛剧烈（吞咽时加重），发热慢性期：咽部不适，如咽异物感、咽干、咽痒、咽痛等（3） 检查起病急者，喉核红肿，连及喉关，喉核表面有黄白色脓点；重者喉核表面腐脓成片，但不超过喉核范围，且易弄去，颌下或有臖核；迁延日久可见喉关暗红，喉核肥大或干瘪，表面凹凸不平，色暗红，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核溢出。喉痹VS乳蛾疾病喉痹乳蛾共同点急性期：咽痛（吞咽加重），或伴发热；慢性期：咽异物感不适不同点病变在咽部，喉核正常病变在喉核，可延及咽部分型论治（掌握）：特殊治法：烙法和啄治法证型风热外袭肺胃热盛肺肾阴虚脾胃虚弱痰瘀互结病程较短，见于急性期较长，见于慢性期主症咽痛，吞咽加重咽痛剧烈咽干不适咽异物感不适体征喉核红肿或见脓点喉核红肿腐脓成片颌下臖核喉核肥大或干瘪，表面凹凸不平，挤压时有脓点溢出兼证风热表证里热证阴虚证脾虚证瘀血证，痰湿证治法疏风清热利咽消肿泄热解毒利咽消肿滋养肺肾清利咽喉健脾和胃祛湿利咽活血化瘀祛痰利咽代表方疏风清热汤清咽利膈汤养阴清肺汤或百合固金汤六君子汤会厌逐瘀汤和二陈汤加减3.喉痈：喉痈是指因内外热毒搏结咽喉所致的咽喉及其邻近部位的痈肿,以咽喉红肿疼痛,吞咽困难为主要特征.。西医的扁桃体周围脓肿,急性会厌炎,会厌脓肿,咽后浓重,咽旁脓肿相类似。里喉痈多见于3岁以下的婴幼儿。（考）间接喉镜检查: 给镜面加热的目的  防止起雾喉关痈（扁桃体周围脓肿）：诊断要点：（掌握）（1）病史：发生于喉关，扁桃体间隙。多有乳蛾发作史。（2）临床症状：乳蛾发病数日后发热持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，痛引耳窍，吞咽困难，口涎外溢，语言含糊，似口中含物，汤水易从鼻中呛出，甚则张口困难。（3）检查见急重病容，张口时表情痛苦，头偏向一侧，患侧腭舌弓上方红肿隆起，软腭红肿，悬雍垂水肿，并偏向对侧；或患侧腭咽弓红肿，喉核被推向前下方，如患处红肿高突，触之有波动感，示已成脓，此时穿刺可抽出脓液。会厌痈（急性会厌炎及会厌脓肿）：（1）病史：发生于会厌。可有外感，异物，创伤或邻近器官急性炎症史。（2）临床特征：起病急骤，咽喉剧痛，吞咽困难，张口流涎，言语含糊，甚则呼吸困难。（3）检查：见急重病容，有呼吸困难表现，口咽部检查多无明显病变，间接喉镜检查见会厌充血肿胀，或肿如球状，则见有局部隆起，其上有黄白色脓点，喉部X线侧位片显示会厌肿大。里喉痈：（1）病史；多生于喉底，咽后间隙。可有感冒或咽部异物及外伤后感染史。（2）临床特征：发病较急，畏寒，高热，咳嗽，咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时啼哭或呛逆，严重者可致呼吸困难，鼾声大，易惊醒。（3）检查：呈急性病容，咽后壁一侧隆起，粘膜红肿，脓肿较大者，可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。患侧颌下核肿大，压痛明显，颈侧位X线片，可见咽后壁隆起之软组织阴影，有时尚可见液平面。颌下痈：生于颌下，咽旁间隙。可有乳蛾，喉关痈，里喉痈或咽旁组织损伤史。咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，言语不清，张口困难，全身可伴高热，畏寒，食欲不振，头痛，乏力等。检查见急重病容，颈部僵直，患侧颈部，颌下肿胀，明显压痛，成脓后可有波动感，穿刺可抽出脓液。患侧喉核及咽侧壁向咽中线突起，但喉核不红肿，颈部B超或CT扫描可显示脓肿大小。分型论治（掌握）（1）外邪侵袭，热毒博结：清热解毒，消肿止痛。方药：五味消毒饮。（2）热毒困结，化腐成脓：泻热解毒，消肿排脓。方药：仙方活命饮。（3）气阴耗损，余邪未清：益气养阴，清解余毒。方药：沙参麦冬汤。4.喉风（定义）: 喉风是指因风痰或火毒上攻咽喉所致的以吸气性呼吸困难为主要特征的咽喉危急重症.急性喉阻塞.  诊断要点（掌握）：（1）病史：多有急性咽喉呼吸困难或咽喉异物，外伤，过敏等病史。（2）临床症状；吸气性呼吸困难，常伴有吸气期喉鸣，声音嘶哑，痰涎壅盛，语言难出，咽喉疼痛，汤水难下等症状。（3）检查：吸气性呼吸困难分度: 一度:患者安静时无症状,活动或哭闹时出现喉鳴和鼻翼煽动.吸气时天突(胸骨上窝),缺盆(锁骨上窝),及肋间等处轻度凹陷,称三凹征.(甚则剑突下及上腹部软组织也可凹陷,故称四凹征.) 二度:安静时也出现上述呼吸困难表现,活动时加重,但不影响睡眠和进食,无明显紫绀. 三度:呼吸困难明显,喉鳴较响.因缺氧出现紫绀,烦躁不安,自汗,四凹征显著. 四度:呼吸极度困难,病人坐卧不安,唇青面黑,额汗如珠，身汗如雨,甚则四肢厥冷,神昏,脉欲绝，频临窒息。 急喉风如何掌握气管切开的时机？（掌握）急喉风应根据呼吸困难的程度不同来掌握气管切开的时机：一般来说，一、二度呼吸困难，以病因治疗为主，作好气管切开的准备；三度呼吸困难，应在严密观察下积极使用药物治疗，随时作好气管切开的准备，若药物治疗未见好转，全身情况较差，或估计短时间内难以消除病因，则应及时进行气管切开；四度呼吸困难，宜立即行气管切开，必要时可行紧急气管切开或环甲膜切开术，为进一步处理赢得时机。6.喉喑（熟悉）：喉瘖是指因外邪侵袭或脏腑虚损,喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病。西医的急性喉炎,慢性喉炎,声带小结,声带息肉,喉肌无力,声带麻痹等相类似. 中医别名:暴瘖, 久瘖,急喉瘖,慢喉瘖诊断要点（掌握）：（1）病史：多有受凉感冒或过度用声史，或声音嘶哑反复发作史。（2）临床症状；以声音嘶哑为主要症状。轻者，仅声音发毛，变粗或声音不扬；程度较重者，可有明显的声嘶，甚至完全失音。可伴有咽喉不适。（3）检查：喉粘膜及声带鲜红肿胀；或声带淡红，肥厚，边缘有小结或息肉，声门关闭不全；或喉粘膜及声带干燥，变薄；或声带活动受限，固定；或声带松弛无力。分型论治：1风寒袭肺：疏风散寒，宣肺开音。方药：三坳汤。2风热犯肺：疏风清热，利喉开音。方药：疏风清热汤。3痰热壅肺：清热泻肺，利喉开音。方药：泻白散。4肺肾阴虚：滋阴降火，润喉开音。方药：百合固金汤。5肺脾气虚：补益肺脾，益气开音。方药：补中益气汤。6血瘀痰凝：行气活血，化痰开音。方药：会厌逐瘀汤6.梅核气（掌握定义）：是指痰气互结于咽喉所致的以咽部异物感如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的疾病。1肝郁气滞（掌握）：疏肝理气，散结解郁。方药：逍遥散。2痰气互结：行气导滞，散结除痰。方药：半夏厚朴汤。7.骨鲠：咽喉异物多存留在前后腭弓与扁桃体间、舌根、会厌谷、梨状窝、咽侧壁、声门附近等处。治疗：1咽部异物：可用镊子取出。部位较低者，可在间接喉镜下或内镜下用咽异物钳取出。2.食道异物：在食道镜检查下或电子胃镜检查时取出异物。3.喉异物：在直接喉镜下取出异物。4.较小尖锐异物：若较小的尖锐异物存留部位隐蔽，检查未能发现，但咽喉疼痛，吞咽困难者，可用软化，松脱骨鲠法。具体：威灵仙30g，水两碗煎成半碗，加醋半碗徐徐咽下，日服2到2剂。8.喉癣（定义掌握）：是由脏腑虚损，瘵虫侵蚀所致的以咽喉干痒，溃烂疼痛，腐衣叠生，形似苔藓为只要特征的咽喉疾病。诊断要点（掌握）：（1）病史：多有肺痨病史或肺痨病接触史。（2）临床症状；咽喉干痒疼痛，如有芒刺，吞咽尤甚，甚则吞咽困难，或有声音嘶哑，全身可有可是，长期低热，盗汗，咳痰不爽，形体消瘦等症状。（3）咽部或喉部粘膜可见灰白色或红色斑点状溃疡，边缘不整齐。肺部x线检查可有粟粒样或清润型肺结核特征性影像。结核菌素试验，细菌学检查，病理学检查等有助于确诊。9.咽喉菌（熟悉）；咽喉菌是指发生在咽喉部的癌肿。临床上一咽喉异物感或疼痛，声音嘶哑，咳痰带血，颈部恶核为主要症状。诊断要点（掌握）；（1）病史；可有嗜好烟酒或不洁气体吸入史，长期咽喉不适，反复咽痛或声音嘶哑病史。（2）临床症状：喉菌：初起仅有咽喉异物感，随后肿块增大，咽喉常有梗阻及微痛，或咽痛进行性加重，以致耳痛，头痛，面部麻痹，张口困难，呛咳等。 喉菌：主要以声音嘶哑，甚至失声，可伴有咳嗽，痰中带血，口气恶臭，吞咽梗阻等症状，晚期可出现吸气性呼吸困难，喉鸣等症状。（3）检查：喉核，软腭，会厌，声带，喉室或披裂等处见菜花样肿物，表面有血丝，或见脓物溃烂，有污秽分泌物附着。晚期则声带固定，喉摩擦音消失，颈部或有恶核。CT及MRI等检查有助于了解肿物的浸润范围。病理检查可明确诊断。10.鼻咽癌（颃颡岩）：是指发生于鼻咽部的癌