中风 脑梗塞护理查房记录(7页).doc

-中风 脑梗塞护理查房记录-第 7 页中风、脑梗塞护 理 查 房 记 录科别 (2) 2014年03月10日 主持人责任护士职 称护师查房形式教学护理级别二级护理参加人员病人姓名性 别年 龄住院号诊 断中风、脑梗塞讨论内容护士长：今天组织一次护理部大查房，很荣幸邀请了刘总长来参加。今天查房的对象是77床，查房的目的，一是要求大家对患者的病情观察和护理措施有所掌握，二是希望其他同志对不足的地方进行讨论和补充，三是展开与疾病相关知识的学习。下面请责任护士介绍一下该病人的情况。（一） 责任护士介绍患者病情和护理措施患者，女，73岁，因“中风”（脑梗塞）收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清楚，精神欠振，头晕头痛，语言欠利，喝水呛咳，口干，气短，全身乏力，左侧肢体偏瘫，左上肢关节疼痛，肌力1级，左下肢肌力2级。右髋关节疼痛不适，胃纳可，大便干结，有时多日不行，夜寐一般。其舌质暗淡、苔薄白、脉细弱，经护理评估证属：气虚血瘀之证，指导家属可为其配置百合茶、葛根粥等补养气血之品。患者有高血压病史20年余，常服贝那普利、美托洛尔等治疗，血压控制尚可，有冠心病、房颤病史20年，有退行性膝关节炎10年，糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列美脲等治疗，血糖控制一般。入院后遵医嘱予内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，实验室查体，检查结果示：1、头颅磁共振：右侧额叶、双侧脑室旁多灶性梗塞2、抽血检查示：B-型钠尿肽114pg/ml，D-二聚体1.53mg/L，纤维蛋白4.476g，药物予以华法林口服、吡拉西坦、丹参川芎嗪等静脉滴注。经20天的治疗后，刻下：患者精神欠振头晕头痛不显，能在护 理 查 房 记 录科别（2） 续 2 页家属的搀扶下在室内简单的活动（二）根据以上病情提出以下护理问题1、 头晕头痛：与气血亏虚，不能濡养脑窍有关2、 半身不遂：与气虚血淤，脉络失养有关3、 生活自理能力下降：与年老体弱，半身不遂，活动不力有关4、 便秘：与活动量、进食量减少有关5、 语言蹇涩：与意识改变，失语有关6、 潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关7、 忧思恼怒：与病情反复，舌笃言蹇，怕难恢复，不能表达心意有关（三）针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气新鲜，环境安静舒适。病床边加用床栏，床尾系防跌倒、防坠床的标识，指导家属为其准备好防滑鞋、防滑垫，常用的物品放置患者健侧，方便拿取。2、 根据病情，定时观察、记录生命体征及神志、瞳孔、面色、汗出及头痛、头昏发作的时间、程度、伴随症状，如出现剧烈头痛、呕吐、血压鄹升、脉洪大而缓、呼吸由快变慢、神志昏蒙时应立即报告医生积极配合处理。护 理 查 房 记 录科别 （2） 续 3 页3、患者是房颤心律，房颤的并发症常见的就是中风、心律失常，我们不但要预防患者再次复发中风，还要密切观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等情况，教会患者及其家属如何测量脉搏，责任护士要加强巡视，发现患者出现呼吸表浅，频率、节律发生改变时，应通知医生配合处理。4、患者是一位糖尿病的患者，我们不但要密切观察患者血糖波动情况，饮食是否符合指导要求，还要观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况，如患者出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，应立即报告医师配合处理。5、患者长期服用华法林，我们要定时监测其血凝国际标准值。观察并记录药物是否对患者有疗效。同时观察患者有无出血症状，如皮下瘀斑、牙龈出血等，如有异常应立即报告医生，积极配合处理。6、保持大便的通畅：指导患者一是平时多摄取粗娘及含纤维素较多的蔬菜、水果，如芹菜，韭菜等，二是多饮水，养成定时排便的习惯，三是可给予腹部按摩，可按揉关元、七海、足三里等穴区，也可行耳穴埋子，四是遵医嘱予以用番泻叶泡水代茶饮7、患者半身不遂，卧床休息时可以协助家属为其2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，以免损伤患者的皮肤，可用红花酒按揉受压部位，促进局部的血液循环。8、增加肢体的功能锻炼：健侧肢体协助患肢被动活动，患肢可握拳、握皮球等，遵医嘱联系理疗师理疗、按摩、针灸。患者在室内活动时，穿防滑鞋，家属加强陪护工作，以防跌扑坠床等意外。9、起居有常，避寒邪，积极治疗原发病，定期监测血压、血糖。如出现异常感觉应及时报告医生，配合处理。护 理 查 房 记 录科别 （2） 续 4 页（四）补充与考论：护士长：责任护士已经提出了一些的护理措施，看看大家有什么补充的地方。盛老师：此患者需要安静的环境，在护理措施里面可加一条护士在做任何操作时，尽量做到四轻。同时加强巡视工作，减少呼叫铃的呼叫次数。 (五)教与学护士长提问：针对患者的病情，列举了几个有代表意义的化验数据，谁能说说其意义？冯老师：B-型钠尿肽是心衰早期诊断的指标。其正常值是：0-100pg/ml.D-二聚体是对血栓形成性疾病如：深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时还可以用于溶栓药物的治疗检测的指标。其正常值是：0-0.8mg/L纤维蛋白原是诊断血浆粘稠度的一个指标。其正常值是：2.00-4.00g/L护士长问：此患者B-型钠尿肽稍增高，谁能说说心衰的诱发因素有哪些？盛老师：1、感染，以呼吸道感染最常见。2、心律失常3、生理或心理压力过大，如劳累过度、情绪激动等4、血容量的增加，如钠盐摄入过多，输液、输血过快、过多护 理 查 房 记 录科别 （2） 续 5页5、妊娠和分娩6、其他:治疗不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。护士长：冯老师和盛老师结合自己的工作经验讲的内容很好，对我们年轻护士很有帮助。针对这位患者的病情，你们年轻的同事还有什么问题的需要老师解惑？问：患者服用抗凝剂华法林，华法林的观察要点有哪些？答：1、严格遵医嘱用药，一般每晚服用1次。2、富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄等）会影响华法林的使用效果，应保持摄入量的平衡。3、尽量避免增加和减弱华法林作用的药物，如阿司匹林4、定期抽血监测国际化标准值（INR）5、观察患者有无出血的副作用，如皮肤瘀斑、瘀点血尿等，如出现异常，应立即送至医院检查。问：此患者为糖尿病患者，谁能说说常见的降糖药的分类及服用方法？答：1、促胰岛素分泌剂 包括磺脲和非磺脲两类。磺脲类的代表药物有格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮。非磺脲类代表药物目前仅有瑞格列奈和那格列耐。最佳服的药时间为餐前30分钟。2、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂 常见的代表药是双胍类一族，如：二甲双胍。由于它们都带有酸性，可以刺激胃肠道，故最好在餐后才30分钟或进餐结束时服用。护 理 查 房 记 录部门 （2） 续 6页3、a-葡萄糖苷酶抑制剂 常见的代表药物是：阿卡波糖（拜唐苹）其正确的服用方法是在进餐时与第一口饭同服4、胰岛素增敏剂 代表药物有罗格列酮和匹格列酮。单独或联合其它类降糖要均可，一般应在餐前服用。（五）、护士长总结护士长：今天查房就到这里，下面请刘总长对我们的工作及查房提出指导性意见，大家欢迎，同时希望大家认真学习。刘总长：这次组织的是一次护理教学查房，教学查房是教与学的同时进行。我结合自己的工作经验简单的说说，这位患者从入院左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，现在患者能在家属的搀扶下在室内行走，所以病人肌力应该改变，所以我们要经常评估患者；同时患者是高龄老人，半身不遂、现在蹒跚而行，我们一定要加强安全防范措施，以防跌仆、坠床等意外。年轻护士单独值班时，加强巡视，密切观察病情变化，此病人糖尿病多年，我们也可以组织大家学习低血糖的常见反应和应急处理，学习各项实验室检查正常值和意义。只有大家把工作做细，做认真，才能有效杜绝意外事故的发生。护士长：大家再次谢谢刘总长对我们工作的支持和指导性意见，通过此次查房学习，我相信每一位同志都有所收获。这次查房使我们对此患者的病情有了较深的了解、学到了相关疾病的知识、学习了相关实验室检查数值，以后我们应该加强这方面的学习，扬长补短，把自己的工作做细、做认真。这次查房到此结束。