五华中医医院二甲评审检查反馈(7页).doc

-五华中医医院二甲评审检查反馈-第 7 页五华县中医医院二甲评审检查反馈（供参考）一、发挥中医药特色优势的措施1.1 中长期计划应有重在提高中医临床疗效内容，缺2项措施的落实情况。1.2.2 缺2013年材料。1.2.3 缺2项措施的落实情况。1.2.4 每一年另列成表格式，考核材料应付上。1.3.2 有措施，无实施材料，注意访谈有关人员。1.3.3缺2013年材料。1.4.3 缺3年资料，缺进修登记表。第二章、队伍建设缺项：未按每项准备资料。2.1.1与2.1.3中医类别执业医师占执业医师比例及中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例未体现（未列表，无法体现）。2.1.6院级领导中中药专业技术人员的比例未提供证明材料。2.1.7未提供院级领导的相关证明材料。2.1.8未提供医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例。2.1.9及2.1.10均未列表说明，无法体现相关数据，未提供临床科室负责人相关证明材料。2.2、医院中长期规划、各年度计划、中医药人员队伍建设的机制和措施，无法提供材料证明落实情况。2.2.3无针对重点专科的带头人机制；2.2.4无师承教育计划和具体措施。2.3、医师定期考核工作相关资料粗造，存严重造假嫌疑；2.3.2未开展中医住院医师规范化培训；2.3.4未提供中医药专业技术人员参加中医药继续教育的相关信息；2.3.5中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，存在非中医类别内容。2.3.6未提供中医药专业技术人员技术档案。第六章、医院管理6.1.1、依法取得医疗机构执业许可证，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度检验。6.1.2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。缺项：6.1.2无新医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.3卫生技术人员执业资格管理资料不完整。6.2、信息化建设。缺项：6.2.1未提供相关措施落实情况材料。6.2.2无信息化建设会议记录。6.2.4无信息化系统运行维护相关记录。6.3、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。缺项：6.3.1未制定集体决策制度；6.3.3无价格监管自查记录，无收费投诉记录；6.3.4未制定药品及高值耗材采购制度和流程。缺项：6.4、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（无设备科）6.5、实行院务公开，积极开展医院社会评价。缺项：6.5.2未制定医院信息公开工作制度与程序，无院务公开领导小组会议记录。6.5.4无职代会民主评议领导的资料。6.5.5未开展患者满意度测评。七、文化建设医院重视中医药文化建设，医院价值观体系体现中医药文化，建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，同时开展有中医特色的中医医院形象体系建设。缺项：相关资料未建档，不齐备。 一、临床科室建设3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（讲解记录不全面）；3.3.1 三种优势病种中医诊疗方案欠规范、条理化；3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用（部分执行）；3.6.1 辩证使用中成药（未辩证）；二、临床检验质量管理3.3.1.2.1 未开展安全培训；3.3.1.2.2 无实验室生物安全等级标志；三、输血管理3.4.4.4.3 紧急用血预案并落实资料不全；3.4.4.5.2 未参加输血相容性检测室间质评；四、病历（案）质量管理3.5.2.3 无病历归档率、未归档病历追踪记录；重点专科：能够分门别类整理资料，但分类不细，应再加整理，以便方便查找相关资料，还存在以下问题。4.1.1 重点专科批文4.1.3 中医医院配置标准配置设备可拍照片4.1.4 专科带头人文件4.1.6 优势病种文件4.1.7 补13年数据4.3.2 科内学习诊疗方案，增加中医内容4.5.1 专科技术特色疗法4.5.3 制剂可拍照影像：3.3.2.1.2 科室人员结构3.3.2.1.3 紧急呼救机制与流程3.3.2.2.1 科内学习各职责规范药事管理1.门诊中药房面积小于80平方米，与业务需求不相适应；2.中西药库、药房设施不足，药品分类管理不规范，有些中药名书写不规范，中药处方调剂操作不够规范，未使用小包装中药饮片；3.中药煎药室面积不足，与业务规模不相适应；4.“治未病”服务工作未很好的开展；5.门诊、住院患者抗菌药物使用率下降，但不达标。一、第一部分 中医药服务功能 第六章 中医护理各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。6.3.1 抽查一名护士，对本科常见病的中医护理常规掌握不全面；6.3.2 抽考一名护士：中医护理技术操作“拔火罐”欠熟练；建议：完善资料，创建目录并分类装订成册；加强对相关知识的培训。二、第二部分 综合服务功能 第五章 护理质量管理各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。5.3.3 主管部门对分级护理落实情况检查、分析、反馈情况无原始资料；建议：补充相关材料。三、第三章 医疗质量 （五）医院感染管理各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。3.4.5.4 对手卫生规范执行监督检查情况无原始资料；抽查一名护士：洗手方法欠正确；3.4.5.5.1 多重耐药菌医院感染控制管理的相关制度和防控措施不够完善。建议：加强相关知识的培训；补充完善相关材料并分类装订成册。 2014.3