医学专题一健康评估.docx

健康评估第一章 绪 论一、健康评估概述健康评估是研究个体、家庭或社会对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能、基本方法和临床思维的一门学科。二、健康评估学习的重要意义健康评估目的是为了个体或群体的健康状况做出判断，提出护理诊断，使之维护健康和保有健康。健康评估是护理程序的首要环节，无论对护理对象还是护理工作者都十分重要。正确恰当的护理诊断，来源于全面系统的健康评估。三、健康评估的基本内容（一）健康评估的方法包括观察、会谈、体格检查、查阅记录等会谈与护理体检是收集健康资料最常用和最基本的评估方法，很多问题由此即可作出。护理诊断。（二）常见症状评估症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，并作出初步的护理诊断，可发挥重要作用。（三）体征评估体征是患者的体表或内部结构发生了可察觉的改变，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。体格检查是医护工作者用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。（四）功能性健康形态评估功能性健康形态评估是健康评估重要的组成内容，包括Mrjory Gordon等。（五）心电图（六）影像学检查（七）实验室检查实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。四、健康评估的学习方法与要求学习健康评估时，临床课程尚未开始讲授，因此不可能对临床上各种疾病作出准确全面的诊断。健康评估的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用会谈及必要的体格检查方法发现和收集患者的健康资料，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些为生理表现，而哪些属病态异常。联系这些异常征象的病理生理学基础，通过反复推敲和分析思索，便可得知诊断疾病的某些线索，从而提出可能的护理诊断。第二章 症状评估症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征(sign)是指医生或其他人能客观检查到的改变。第一节 发热正常人的体温调节受中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保存持体温在相对恒定的范围。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。一、正常体温与生理变异 正常体温一般为3637，正常个体之间体温略有差异，且受机体内、外因素的影响稍有波动，24小时内下午体温稍高于上午，但一般不超过1。二、发生机制 各种原因引起产热增多或散热减少，则可出现发热。1.多数发热是由致热源所致，包括：(1)外源性致热源(exogenous pyrogen) 如微生物病原体及其代谢产物。外源性致热源不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生内源性致热源，通过下述作用引起发热；(2)内源性致热源(endogenous pyrogen) 如白介素（IL-I）、肿瘤坏死因子（TNF）等。通过血-脑屏幕直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使体温上升。2.非致热源性发热 见于体温中枢直受损、引起产热过多的疾病、引起散热减少的疾病。三、病因与分类 临床上可分为感染性发热与非感染性发热，以前者多见。1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体感染均可引起发热。2. 非感染性发热(noninfective fever) 如无菌坏死物质吸收发热、抗原-抗体反应等。四、热型及临床意义 发热患者在不同的时间测得的体温分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型(fever type)。临床上常见的热型有：1.稽留热(continued fever) 体温恒定维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期。2.弛张热(remittent fever) 体温在39以上，24小时体温波动范围不超过2。常见于败血症、风湿热等。3.间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替进行。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.不规则热（irregular fever）发热的体体温恒定维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1。常见于曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热等。注意：由于抗生素等药物的使用，热型可能不典型；热型与个体反应性的强弱有关；注意发热时的其他伴随症状。五、护理评估1.发热程度、热期、热型2.伴随症状3.注意生理变化4.发热的身体反应六、护理诊断1.体温过高2.营养失调3.体液不足4.口腔黏膜改变5.潜在并发症第二节 疼 痛疼痛是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。一、发生的机制与病因（一）疼痛发生的机制引起疼痛的物质称为致痛物，多为受损组织所释放的一类化学物质。（二）疼痛分类1.皮肤痛2.深部痛3.内脏痛4.牵涉痛5.假性痛二、几种常见的疼痛（一）头痛头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，如全身感染性发热可出现头痛，精神紧张、过度疲劳也可出现头痛。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。1.病因(1)颅脑病变 如：颅内感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤等。(2)颅外病变 如：颅骨疾病、颈椎病、颅神经病变等。(3)全身性疾病 如：急性感染、心血管疾病、中毒等。(4)神经官能症2.临床表现 头痛的表现往往因病因不同而有其特点。因此需注意：(1)发病情况(2)头痛的部位(3)头痛的程度与性质(4)头痛的时间与持续时间(5)加重、减轻或激发头痛的因素(二)胸痛胸痛(chest pain)主要是由胸部疾病引起，少数是由其他疾病引起。1.病因 引起胸痛的主要原因有：(1)胸壁疾病 如:流行性性胸痛、肌炎、肋骨骨折、急性白血病、皮下蜂窝织炎、带状疱疹等。(2)心血管疾病(3)呼吸系统疾病(4)纵隔疾病 如纵隔炎、纵隔肿瘤等。(5)其他2.临床表现 应注意下列临床特点：(1)发病年龄 青壮年应注意结核性胸膜炎、自发性气胸等；40岁以上应注意心脏疾病、肺癌。(2)胸痛的部位 如心绞痛疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射到左肩、左臀内侧，达无名指。(3)胸痛的性质 如带壮疱疹呈刀割样疼痛。(4)持续时间(5)影响疼痛的因素(三)腹痛腹痛(abdominal pain)是临床极其常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。1.病因 (1)急性腹痛 常见的病因有：腹腔器官急性炎症、空腔脏器阻塞及扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸腔疾病所致的牵涉性腹痛、全身疾病所致的腹痛。(2)慢性腹痛 腹腔脏器的慢性炎症、空腔脏器的张力变化、胃十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张、中毒与代谢障碍、肿瘤压迫及浸润、胃肠功能紊乱。2.临床表现 对于腹痛患者应注意：(1)腹痛的部位(2)腹痛的性质与程度(3)诱发因素(4)发作时间与体位的关系(5)与腹痛有关的伴随症状三、护理评估要点1.疼痛部位及性质2.疼痛程度、疼痛发生与持续时间3.疼痛的影响因素4.相关病史5.伴随症状及体重6.疼痛的身心反应第三节 水 肿人体组织间隙有过多的液体聚积使组织肿胀称为水肿(edema)。水肿可分为全身性和局限性。一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。一、发生机制 当维持液体平衡的因素发生障碍出现组织生成的液体大于回吸收，则产生水肿。二、病因与临床表现1.全身性水肿(1)心源性水肿(cardiac edema) 主要是右心衰竭的表现。颜面部一般不水肿，水肿呈对称性、凹陷性。(2)肾源性水肿(renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。水肿的特点是在疾病的早期晨间起床有眼睑与颜面部水肿，以后发展为全身性水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害。(3)肝源性水肿(hepatic edema) 失代偿性肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。(4)营养不良性水肿(nutritional edema) 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠疾病、重度烧伤所致的低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。其特点为水肿前常有消瘦、体重减轻等表现。(5)其他原因的全身水肿 如：粘液性水肿、经前紧张性水肿、药物性水肿、特发性水肿等。2.局限性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增大有关。三、护理评估要点1.水肿部位及程度2.水肿的特点3.营养与饮食4.出入液体量5.相关病史6.水肿的身心反应7.诊疗及护理经过第四节 呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。一、病因 主要原因是呼吸系统疾病和心血管疾病。1.呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍。2.心血管疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压塞等。3.中毒 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。4.血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。5.神经精神因素二、发生机制与临床表现 1.肺源性呼吸困难 是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。(1)吸气必呼吸困难 特点是吸气费力，显著呼吸困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”(three depression sign)，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。(2)呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长，常伴有干性罗音。这是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞所致。常见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎等。(3)混合性呼吸困难 特点是吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。其原因是肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺结核、大面积肺不张等。2.心源性呼吸困难 主要由左心衰和（或）右心衰引起。3.中毒性呼吸困难 血中代谢的酸性物质、毒素、某些药物可引起呼吸困难。当血中酸性代谢产物增多，强列刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul 呼吸）。4.神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病如脑外伤、脑出血等，呼吸中枢因受颅内压增高和脑组织供血的减少的刺激，使呼吸变慢变深，常有呼吸节律的异常；癔病患者由于精神或心理的因素可有呼吸困难发作，特点是呼吸表浅而频数。5.血液病 重度贫血、急性大出血均可出现呼吸困难。三、护理评估要点1.呼吸困难的发生和进展特点2.呼吸困难的严重程度3.呼吸困难的类型及表现4.相关病史5.伴随症状6.呼吸困难的身心反应7.诊疗及护理经过第五节 咳嗽与咳痰一、咳嗽咳嗽(cough)是一种保护性反射动作，通过咳嗽能在效地清除呼吸道的分泌物或进入呼吸道的异物。但长期、频繁、剧烈咳嗽会影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属于病理状态。病因 咳嗽的主要病因有：1.呼吸道疾病 从鼻咽到小支气管整个呼吸道受到刺激，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉粘膜最敏感。呼吸道各部位的粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤均可引起咳嗽。2.胸膜疾病 如胸膜炎、气胸等。3.心血管疾病 心血管疾病引起的肺淤血、肺水肿、肺栓塞等均可引起咳嗽。4.中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可招致咳嗽。二、咳痰咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出体外的病态现象。能引起咳嗽的病因多数可引起咳痰，只有咳嗽而无咳痰称为干咳。咳嗽与咳痰的临床表现 1.咳嗽的性质 干咳可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎等；湿性咳嗽可见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症等。2.咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽可见于吸入刺激性气体所致的急性支气管炎、气管支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉处受压迫等；长期慢性咳嗽见于慢性呼吸道疾病。3.咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑见于声带炎、喉返神经受损等；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤等。4.痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。不同疾病咳嗽其痰的性状与痰量有其特点，如肺脓肿可咳大量的脓性痰。三、护理评估要点1.咳嗽的特点2.痰的特点3.相关病史4.伴随症状5.咳嗽、咳痰的身心反应6.诊疗及护理经过第六节 咯 血咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。一、病因 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病多见。1.支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管结核、支气管肺癌、慢性支气管炎等。2.肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等。3.心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄。4.其他 如血液病、急性传染病等。二、临床表现 1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等；40岁以上，且有长期吸烟史者要警惕肺癌。2.咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量，100500ml为中量，500ml以上（或一次咯血300500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿。3.颜色和性 肺结核、支气管扩张症咯血颜色一般为鲜红色，肺炎球菌肺炎为铁锈色。三、护理评估要点1.判断是否为咯血2.咯血的特点3.年龄与营养状况4.伴随症状及体重5.咯血的身心反应6.相关病史7.诊疗及护理经过第七节 发 绀发绀(cyanosis)是指血液中还原血经蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍生物所致皮肤粘膜青紫现象。一、发生机制 发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。正常动脉血氧未饱和度为5%，静脉血氧未饱和度为30%。当毛细血管的还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可发现发绀。临床实践表明，此说法不尽可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示已有1/3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度SaO2为66%，相应动脉血氧分压(PaO2)已降至4.5kPa(34mmHg)的危险水平。事实上，在血红蛋白正常时，当SaO2时，发绀已明确可辨。二、病因与临床表现 1.血液中还原血红蛋白增多(1)中心性发绀 此类发绀是由于心、肺疾病导致SaO2降低引起。发绀的特点是全身性，除四肢与面颊外，亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干皮肤，但皮肤温暖。中心性发绀可分为：1）肺性发绀；2）心性混血性发绀。(2)周围性发绀 此类发绀是由于周围循环血流障碍所致，发绀的特点是常见于肢体未端与下垂部位，这些发绀部位的皮肤温度低、发凉，若按摩或加温使其温暖，发绀即可消失。此型发绀可分为：1）淤血性周围性发绀；2）缺血性周围性发绀。(3)混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存，可见于心力衰竭。2.血液中存在异常血红蛋白衍生物(1)药物或化学物质所致的高铁血红蛋白血症(2)先天性高铁血红蛋白血症(3)硫化血给蛋白血症三、护理护理评估要点1.发绀的发生情况2.发绀的特点及严重程度3.相关病史4.伴随症状5.诊疗及护理经过第八节 心 悸心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力。一、发生机制 发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏量改变有关。 二、病因与临床表现1.心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性和病理性。病理性可见于：心室肥大，如高血压性心脏病；其他引起心脏搏动增强，如甲亢、贫血等。2.心律失常 心动过速、过缓或心律不齐时均可出现心悸。3.心脏神经官能症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。三、护理评估要点1.心悸的特点2.相关病史3.伴随症状4.心悸的身心反应5.诊疗及护理经过第九节 恶心与呕吐恶心(nausea)为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉；呕吐(vomiting)是胃或部分小肠的内容物，经食道、口腔而排出体外的现象。一、病因 引起恶心与呕吐的主要病因有1.胃、肠源性疾病 如胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、肠梗阻等。2.反射性呕吐 如咽部受到刺激、急性腹膜炎等。3.中枢性呕吐 如颅内感染、脑血管疾病、脑外伤、癫痫等。4.神经性呕吐 如神经性厌食、胃肠神经症。二、临床表现 1.呕吐的时间 育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠；晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2.呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。3.呕吐的特点 颅内压升高的呕吐常为喷射性。4.呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪便臭味提示低位小肠梗阻。三、护理评估要点1.恶心与呕吐的特点2.呕吐物的特征3.相关病史4.伴随症状5.恶心与呕吐的身心反应6.诊疗及护理经过第十节 呕血与黑便呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道器官，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻、口腔、咽喉等部位的出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血。部分血液经肠道,血红蛋白的铁与肠道内的硫化物结合，形成黑色硫化亚铁，随大便排出即形成黑粪。一、病因1.食管疾病 如食管炎、食管静脉曲张破裂、食管癌。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致。食管异物戳穿主动脉可造成大量出血，并常危及生命。2.胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡。3.肝、胆疾病 如肝硬化商静脉高压所致的食管和胃底静脉曲张常或引起大量呕血。4.胰腺疾病5.血液疾病6.急性传染病 如流行性出血热、暴发性肝炎等。7.其他 如尿毒症。二、临床表现 上消化道出血病人除有呕血和黑便外，视其出血量的多少，还可有其他方面的表现。如出血量为10%15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏方面的改变；出血量达血容量的20%以上时，则有出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血的表现；如出血达血容量的30%以上时，则出现急性循环衰竭的表现。三、护理评估要点1.呕血与黑便的判断2.出血部位3.出血量4.出血是否停止5.相关病史6.伴随症状7.身心反应8.诊疗经过及护理经过第十 一 节 便 血便血是指消化道出血所致的大便带血或自肛门排出呈鲜红色或暗红色的全血便。一般便血提示下消化道出血。一、病因1.下消化道疾病 如小肠疾病、结肠疾病、直肠肛管疾病等。2.上消化道疾病 见“呕血与黑便”。3.全身疾病 见“呕血与黑便”。二、临床表现1.便血可为粪便带血或全为血液；其颜色可呈鲜血、暗红或柏油便。出血部位愈低、出血量愈大，排出愈快，则血便颜色愈鲜红。2.全身表现短时大量出血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现，但临床少见。出血速度缓慢，出血量较少时，表现为持续性或间断性肉眼可见的少量便血而无明显全身症状。长期慢性失血，可出现乏力、头晕、耳鸣、心悸等。三、护理评估要点1.排除假性便血2.便血的特点3.相关病史4.伴随症状5.便血的身心反应6.诊疗及护理经过第十二节 腹 泻腹泻是指排便次数较平时增加，粪质稀薄或呈水样，可带有末消化的食物、脓、血、黏液等异常成分。腹泻可分为急性与慢性两种：病程超过2个月者属慢性腹泻。一、发生机制1.高渗性腹泻2.分泌性腹泻3.动力性腹泻4.吸收不良性腹泻5.渗出性腹泻二、病因（一）急性腹泻1.急性肠道疾病2.急性中毒3.全身性感染4.其他（二）慢性腹泻1.消化系统疾病2.全身性疾病3.药物副作用三、临床表现急性腹泻起病急，病程短，每天便次数可达10次以上，粪便量多。慢性腹泻起病较缓，病程较长，每天排便数次；长期慢性腹泻可致营养不良、维生素缺乏、体重下降、甚至发生营养不良性水肿。小肠病变引起的腹泻粪便呈湖状，可含有未消化的食物成分；大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、黏液，病变累及直肠时可出现里急后重。四、护理评估1.起病及病程2.排便情况与粪便性状3.相关病史4.伴随症状5.腹泻的身心反应6.诊疗经过及护理经过第十三节 便 秘便秘是指排便频率减少，7天内排便次数少于23次，粪便干结，排出困难。一、发生机制便秘发生与下列因素有关：1.摄入食物过少或纤维素及水分不足；2.各种原因引起的肠道平滑肌张力减低和蠕动减弱；3.肠道梗阻致肠道内容物向下运动障碍；4.排便过程的神经及肌肉活动障碍。二、病因（一）功能性便秘1.摄入食物过少或纤维素及水分不足2.生活习惯改变、精神因素等干扰和抑制排便习惯3.长期滥用泻药依赖性4.结肠运动功能障碍5.腹肌及盆肌张力不足6.某些药物致结肠松弛（二）器质性便秘1.直肠与肛门病变2.结肠肿瘤、肠梗阻、肠粘连等3.腹腔或盆腔内肿瘤的压迫4.全身性疾病使肠肌松弛三、临床表现自然排便次数减少，粪便干硬，难以排出。急性便秘多为器质性。四、护理评估要点1.既往排便习惯2.便秘的特点3.相关病史4.伴随症状5.便秘的身心反应6.诊疗及护理经过第十四节 黄 疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1mol/L，其中结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)3.42mol/L,非结合胆红素(unconjugated bilirubin, UCB) 13.68mol/L。胆红素在17.134.2mol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过34.2mol/L时出现黄疸。一、胆红素的正常代谢 详见病理生理学。二、分类 1.按病因学分类(1)溶血性黄疸(2)肝细胞性黄疸(3)胆汁淤积性黄疸(4)先天性非溶血性黄疸以前三类最多见，而第四类较罕见。2.按胆红素性质分类(1)以UCB增高为的黄疸；(2)以CB增高为主的黄疸。三、病因、发生机制和临床表现 （一）溶血性黄疸1.病因和发生机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。由于大量的红细胞破坏,形成大量的UCB,超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏的毒素，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使UCB在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。2.临床表现 一般黄疸较轻，呈浅柠檬色，尚可出现急性溶血的表现。3.实验室检查 血清TB增高，以UCB升高为主，CB基本正常。尿胆元升高，无胆红素，粪便颜色加深。(二)肝细胞性黄疸1.病因和发生机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。由于肝细胞的损害对胆红素的摄取、结合及排泌能力下降，因而血中UCB增加；而未受损的肝细胞仍能将UCB转化为CB，而由于肝细胞肿胀、使CB反流入血，因而CB也升高。2.临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲下降，严重者有出血倾向。3.实验室检查 血中CB与UCB均增加。尿CB阳性，尿胆原可增高。(三)胆汁淤积性黄疸1.病因和发生机制 可分为肝内性或肝外性。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。2.临床表现 皮肤呈暗黄色或黄绿色，尿色深，粪便色浅。3.实验室检查 血清中CB增加，尿CB阳性，尿胆元、粪胆元减少。附 三种黄疸实验室检查的区别项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 增加 增加 增加CB 正常 增加 明显增加CB/TB 15%20% 30%40% 50%60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 明显增加 减少ALT、AST 正常 明显增高 可增高胆固醇 正常 轻度增高或降低 明显增高血浆蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常四、护理评估要点1.真性黄疸的判断2.黄疸的特点3.相关病史4.伴随症状5.黄疸的身心反应6.诊疗及护理经过第十五节 意识障碍意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一、病因1.重症急性感染 如败血症、肺炎、颅脑感染等。2.颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病、脑占位性病变、颅脑损伤、癫痫。3.内分泌与代谢障碍 如糖尿病昏迷、尿毒症。4.心血管疾病 如严重的心律失常。5.水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒。6.外源性中毒7.物理性及缺氧性损害二、临床表现1.嗜睡 是最轻的意识障碍,是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但当刺激去除后又很快再次入睡。2.意识模糊 是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍.患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强列的刺激下可被唤醒，但很快再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，但生理反射存在。(2)中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。(3)深度昏迷 全身肌肉松驰，对各种刺激均无反应。此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床上表现为意识模糊，定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。三、护理评估要点1.起病情况2.意识障碍程度3.相关病史4.伴随症状5.意识障碍的身心反应6.诊疗及护理经过第二章 健康资料采集第一节 健康资料的来源与分类一、健康资料的来源1.直接来源患者是资料的直接来源。2.间接来源患者之外的其他人是资料的间接来源。(1)家庭成员或与病人有关的主要人员。(2)其他保健人员。(3)既往的健康记录及诊断报告。(4)各种实验室报告。二、资料的类型1.现时资料(1)主观现时资料(2)客观现时资料2.既往资料第二节 健康资料的采集方法一、问诊的方法与技巧问诊技巧与获得病史资料的数量和质量有密切的关系，因此必须认真学习和掌握。1.从礼节性的交谈开始。2.问诊一般由主诉开始,逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3.避免暗示性提问和逼问。4.避免重复提问。5.避免使用有特定意义的医学术语。6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。第三节 健康史的内容一、一般项目 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。二、主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病性的轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。三、现病史 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史包括：1.起病的情况与患病的时间 每种疾病的起病和发病都有各自的特点，详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别意义。2.主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解和加重的因素。3.病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。4.病性的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病性的发展与演变。5.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别的依据。6.诊治经过 患者本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应详细询问有关的情况。7.病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。四、既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与现病史有关的疾病。五、系统回顾 护士在学习采集病史前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。六、个人史 包括：1.社会经历2.职业及工作条件3.习惯与嗜好4.有无不洁性交史七、婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。八、月经史和生育史九、家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别就询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传达室有关的疾病。心理评估（自学）第一节 概 述 人的生理健康与其心理社会功能是密切相关的。人不仅是生理的人，还是心理、社会、文化的人，因此在健康评估的学习与护理实践中不仅要重视身体的评估，还应重视另一个侧面，即心理、社会、文化等方面的评估。 一、心理评估的内容 心理评估包括对内在和外在的心理活动的评估。二、心理评估的目的 1评估个体的心理活动 2评估个体的个性心理特征 3评估个体的压力源、压力反应及其应对方式，以制订有针对性的护理计划。三、心理评估的方法 (一)观察法 1自然观察 是指在自然条件下，对表现心理现象的外部活动进行观察。 2.标准情形下的观察 是指在特殊的实验环境下观察被评估者对特定刺激的反应。 (二)会谈法 会谈是一种有目的的会话，是心理评估最基本的方法，其作用为建立交谈双方相互合作和信任的关系，以及获得个体对其心理状况和问题的自我描述。 (三)心理测量方法 1.心理量法 是在标糖隋形下，用统一的测量手段如器材测试个件Z11N6量项目所作出的反应。 2评定量表法 指用一套预先已标准化的测试项目(量表)来测量某种心理品质。 (四)医学检测法 包括体格检查和各类实验室检查，如测血压、心率、血浆肾上腺皮质激素浓度等，其作用主要是为心理评估提供辅助的客观资料。四、心理评估的注意事项 1心理评估必须及时、全面、准确，切勿因强调身体评估而对心理评估忽略。 2以目前的心理状态为重点，与身体评估同时进行。 3注意主、客观资料的比较，评估者应同时收集主、客观资料并进行比较，以推论被评估对象的心理功能。 4避免评估者的态度、观念、偏见等对评估结果的影响。第二节 自我概念评估 一、自我概念的定义 自我概念是人们通过对自己的内在、外在特征，以及他人对其反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我二、自我概念的分类 1.真实自我 2期望自我 3表现自我 三、自我概念的组成 护理专业中自我概念这一术语应包括人的身体自我(即体像)、社会自我、精神自我和自尊。 1体像 2社会自我 3精神自我 4自尊 四、自我概念的形成与变化 自我概念是个体与他人相互作用的“社会化产物”。个体并非生来就具备自我概念，是在与他人的交往中产生的，对自己的认识是他人关于自己看法的反映，即“他人对我是明镜，其中反映我自身”。 个体的自我概念并非一旦形成就不再改变。自我概念的形成与变化可受许多因素影响。五、自我概念评估的内容与方法 (一)自我概念紊乱高危人群评估 凡有以下情况者，属自我概念紊乱高危人群，应在自我概念方面作详细、深入的评估。 1疾病或外伤所致身体某一部分丧失 2疾病或创伤所致体表变化 3生理功能障碍 4精神因素或精神疾病 5神经肌肉障碍 6感觉、知觉或沟通功能缺陷 7性生殖系统疾病或功能障碍 8过度肥胖或消瘦。9成熟因素或偶发事件 10特殊治疗 (二)评估内容与方法1.体像2.社会自我3.精神自我4.自尊(三)评估自我概念的注意事项第三节 认知评估 认知反映个体的思维能力，是人们认识、理解、判断、推理事物的过程，并通过行为语言表现出来。评估者应充分认识评估对象的认知水平，在制订和执行护理计划时，以评估对象的理解能力和认知层次为前提，充分调动评估对象的潜力，促进其身心康复与发展。 一、认知的定义 认知是人们推测和判断客观事物的心理过程，是在过去的经验及对有关线索进行分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎以及计算。认知活动包括思维、语言和定向。 1思维 思维是人脑对客观现实概括性的、间接性的反映，是在感