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-温病学讲稿-第 92 页总 论第一讲    绪论序言：温病学：研究温病的发生发展规律（病因病理）及其诊治和预防方法（辩证论治及预防）的一门临床学科。研究对象：外感疾病中具有温热性质的一类疾病温病或温热病。温病学学科性质和特点： 强调其基础性：对于临床各科的指导作用：皮肤病（寒湿理论与湿症）、变态反应病 淡化其临床性：把范围局限在传染病的弊病。参考文献：张文选.论温病学学科的性质和发展方向.北京中医药大学学报，1996，19(5)：9温病学是中医学发展史的第三次高潮第三个突变的产物第一次：内经理论第二次：张仲景的经方方症和理论第三次：叶天士时方方症和理论温病学的发展概况：一、战国到晋唐时期-萌芽阶段（战国内经成书到秦汉晋隋唐）。内经难经伤寒杂病论伤寒例肘后备急方诸病源候论备急千金要方千金翼方外台秘要。1.有关温病起源的论述：1）病名的最早记载素问·六元正纪大论。2）病因的最早理论依据素问·阴阳应象大论的伏气温病和素问·热论。3）脉证特点的最早论述素问·凭热病论。4）治疗的最早理论基础素问·至真要大论。5）对传染性流行性的最早认识素问·刺法论。2. 温病隶属于伤寒学说：素问·热论伤寒杂病论。3. 温病病因证治理论的发展。伤寒杂病论，伤寒例时行之气，诸病源候论。萌芽阶段的特点：1无温病专著。2尊奉“伤寒有五”之说，隶属于广义伤寒。二、宋到金元时期-成长阶段。1.宋朱肱类证活人书寓清热于发汗药中之蒿矢。庞安常伤寒总病证首开清热解毒的先河。贡献：首先提出要灵活运用经方。2.金元·刘河间首次提出以寒凉清热为主治疗温病（首开清热解毒先河）。3.元末·王安道-首次明确区分伤寒与温病。成长阶段特点：1.理论上有了新进展，治疗上有了新突破；2.尚未完全摆脱伤寒论框框；3.仍没有全面论述温病的专著。三、明清时期-形成时期。1.明代：明汪石山首先提出“新感温病”的发病学学说。明末吴又可温疫论为第一部传染病学专著。戴天章广温疫论，杨栗山伤寒温疫条辨，余师愚疫诊一得。2.清代温病学四大医家：（1）叶天士及温热论（临证指南医案三时伏气外感篇）：1阐明了温病发生发展的机理。2创立了卫气营血辨证方法。3丰富和发展了诊断学内容。4制定了温病不同阶段的治疗原则。（2）薛生白及湿热病篇（第一部湿热性温病的专著）。（3）吴鞠通及温病条辨（理法方药俱备的温病学专著）：1创立了三焦辨证。2重视养阴治法。3丰富了温病学的治疗内容。（4） 王孟英及温热经纬（文献汇编，集大成者）。明清特点：1温病病因学说新概念的建立。2创立了温病辩证论证的新体制。3丰富和发展了温热病的诊断方法。4制定了温病各个阶段的治疗原则。温病：渊源于内经，孕育于伤寒，发展于金元，形成于明清。陈平伯外感温病篇：第一部风温专著。雷少逸时病论。柳宝诒温热逢源。俞根初通俗伤寒论。四、民国时期-低谷阶段五、新中国成立后-提高阶段血液生成基础：1水谷精微。2营气，分秘津液。3精髓：精血互生。第二讲第一章 温病的基本概念一、温病的概念：温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。理解要点：病因温邪；症状发热为主症，热象偏重；病机易化燥伤阴（1津伤肺胃津伤；2真阴耗伤肝血肾精的损耗；3营阴损伤血中津液耗伤）；范围一类急性外感热病。二、温病的特点：(一)致病因素的特异性：1从外侵入。2温热性质显著。3易消耗人体阴津。4不同的温邪大多具有特定的侵犯部位。（外袭 热性 特位）p7(二)传染性，流行性，季节性，地域性：1传染性。多数温病具有程度不同的传染性。但必须明确：温病不等于传染性疾病。温病在某种意义上范围更广泛。如：“天受”“灭门”“五疫之至，皆易相染，无问大小，病状相似”。2流行性。是指疾病发生后，温邪在人群中连续传播、广泛蔓延。流行性是指数量、规模、范围上而言；传染性是指疾病的性质而言。流行性必须具备一定的条件，而传染性却是无条件的，是绝对的。温病的流行程度分：爆发流行（epidemic outbreak）、大流行（pandemic）、流行（epidemic）、散发（sporadic occurrence）。禽流感呈点状散发特征。SAS呈流行和散发特征。西医：传染病流行过程的基本条件：A.传染源：患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。B.传播途径：空气、飞沫、尘埃（呼吸道）；水、食物、苍蝇（消化道）；手、用具、玩具（日常生活接触传播）；吸血节肢动物（虫媒传播）；血液、体液、血制品；土壤。C.人群易感性：对某一传染病缺乏特异性免疫力的称为易感者。易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。易感者的比例在人群中达到一定水平时，如果又有传染源和合适的传播途径时，则传染病的流行很容易发生。传染病的基本特征：A.有病原体（pathogen）：微生物和寄生虫；B.有传染性（infectivity）C.有流行病学特征（epidemiologic feature）质的方面：外来性和地方性；量的方面：散发、流行、大流行和爆发流行。传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中分布，即是流行病学特征。3季节性。指某一温病只发生或好发于某一季节。大多数温病具有这一特性。古人称为“四时温病”。4地域性。有2个方面含义：一是对邪：各地气候特点及自然环境不同-对温邪的形成和温病的发生有不同的影响；二是对人：各地气候特点及自然环境不同-使不同地域的人，其体质类型、生活习惯、卫生条件等均有一定的差异，导致对不同或相同温邪的感受性、传播、流行等产生影响。举例：见教材p8。（三）病理演变有一定的规律性：1.层次性：表里；浅深；轻重；实虚； 2.阶段性：初期、极期、后期。前期以机体功能失常为主；后期以实质损害为主，主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。主要病理变化是：温邪侵入人体后引起卫气营血及三焦所属脏腑功能失调和实质损害。(卫分初起；气分里热炽盛)：涉及上中焦，表现为功能失调；(营分营热阴分；血分动血耗血)：涉及上焦心包及下焦肝肾，表现实质损伤；（恢复期）。（四）临床表现具有特殊性：1起病急聚，来势猛，传变快，变化多。2发热为主症，热象偏重。必备症状。最基本、最主要的特征。3易见险恶证候(动血斑疹，出血证;动风痉厥;闭窍神昏)。4易耗伤阴津。三、温病的范围及分类（一）温病的范围1.温病中医范围：外感热病中除外感风寒性质的急性热病皆为温病。2.温病西医范围：1）具有温病特点的急性传染病：A.病毒性传染病：流感、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性乙型肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热等；B.细菌性传染病：伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、霍乱、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等；立克次体病如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等；螺旋体病中的钩端螺旋体病；原虫病中的疟疾等。2）具有温病特点的急性细菌感染性疾病：如大叶性肺炎、败血病、感染性休克、成人呼吸窘迫综合症等。3）具有温病特点的其他发热性疾病：如中暑、亚急性变应性败血症、急性白血病等。3.温病分类：风温（冬温），春温，暑温，暑湿，湿温，伏暑，秋燥，大头瘟，烂喉痧，暑燥疫、湿热疫。命名方法：1依发病季节而命名：春温，冬温。2依据四时主气：风温，暑温，暑湿，湿温。3依据季节与主气：秋燥。4依据特殊症侯：大头瘟，烂喉痧。5依据流行特点：温疫。（二）温病的分类目的：执简驭繁，把握规律，规范科学，指导临床。方法：1.依据病证性质(是否兼湿)而分类：温热类（风温，春温，暑温，秋燥）；湿热类（暑湿，湿温，伏暑，霍乱）；2.依据初起的发病类型：（即发表热证;迟发里热证）新感温病（风温，暑温，秋燥）；伏气温病（春温，伏暑）；3.依据发热部位分类：肺系（风温，秋燥，大，烂）。脾胃肠系（暑温，湿温，暑湿，霍乱）。不能单一归属某脏腑（春温，伏暑，疫疹，疟疾）。（三）温病与伤寒1.概念上的关系：温病与广义伤寒是从属关系;温病与狭义伤寒是并列关系2.证治上的区别：伤寒与风温初起症状鉴别* 病因病机 感受途径 初起症状 舌脉 风温： 风热病邪 多从口鼻而入 发热恶寒口渴头身痛 舌边尖红， 肺卫失宣 上受于手太阴肺经 重 轻 微渴 轻 脉浮数伤寒： 风寒之邪 多从皮毛而入 轻 重 不渴 重 舌质正常郁闭卫阻 先袭足太阳膀胱经 脉浮紧辨证转归 治疗表证短暂传变较快 辛凉解表易化燥伤阴有卫气营血演变过程 银翘散，桑菊饮初起寒邪留恋在表然后化热入里 辛温解表易于伤阳，有六经传变过程 麻黄汤，桂枝汤（四）温病与温疫：温病：不传染，传染力小，小面积流行为温病；强烈传染，大流行为温疫。温疫：温病中具有强烈传染性和流行性的一类疾病。（五）温病与温毒：温毒：因感受温热毒邪而引起，临床除具一般温病的见症外，还具有局部红肿热痛，甚则溃烂，或发斑疹等独特表现的急性热病。第二章 病因与发病第一节 病因辩证求因，审因论治，内外因关系，贯串天人相应一、温病病因学说的内容及致病特点温邪：风热病邪，暑热病邪（暑湿病邪），湿热病邪，燥热病邪（以上为四时温邪），温热病邪（伏寒化温的温热病邪），温热毒邪，疠气共性：1温热性质显著。2从外感受。3与季节时令密切相关。4一定条件下可互相影响和转化。5病位有别。1.风热病邪：是在春季温暖多风，冬季应寒反暖的气候环境下形成的一种温邪，其引起的温病，在春季称风温，冬季称冬温。致病特点：.多从口鼻而入，首先犯肺。.损伤肺胃阴津。.既易消退，又易逆传心包。（肺胃内陷心包）易退易陷。2.暑热病邪（包括暑湿病邪）：是由夏季火热之气化生的一种温邪，可引起暑温病。暑湿（暑热挟湿）：感而即发-暑湿：伏而后发-伏暑。暑热病邪的致病特点：伤人急速，径犯阳明（阳明胃热证）“夏暑发自阳明”叶天士。易耗气伤津（暑伤津气证，津气欲脱证）。易直中心包闭窍动风。易兼挟湿邪郁阻气分。暑湿病邪的致病特点：以暑热为主兼挟湿邪。易困阻脾胃，郁阻阳气，弥漫三焦。易兼挟寒邪为患。3.湿热病邪：多形成于长夏暑气犹盛，湿气偏重的气候条件下，可引起湿温病。四季均有，以长夏为多。致病特点：粘腻，淹滞，传变较慢，难以速祛。以脾胃为病变中心。氤氲清阳，闭阻气机。4.燥热病邪：是在早秋秋阳以曝的温燥气候条件下形成的一种温邪，可引起秋燥病。致病特点：病变以肺为主（肺卫证候津液燥象干燥证）。易燥伤津液（多伤肺胃阴津，少数可深入下焦，伤肝肾阴精）。易从火化（燥干清窍）。发病季节（引发温病）病邪特点发病特点证候特点风热病邪春（风温）冬（冬温）-来势急，发病快，易逆传心包。初起肺卫证症，后期肺胃阴伤。暑热病邪夏（夏至之后暑温）-发热急骤、传变迅速、卒发昏厥（直中心包）初起阳明胃热证。易见暑伤津气，津气欲脱证。暑湿病邪夏（夏秋之交）（暑湿）或秋冬（伏暑）-发热急骤，病势缠绵。暑热证为主，兼湿邪郁阻证。湿热病邪长夏（湿温）-发病较缓、传变较慢、病势缠绵、病程较长。以脾胃证候为中心，后期可见湿盛阳微。燥热病邪早（初）秋（秋燥）-病情较轻，传变较少。肺经证状为中心，必伴有津液干燥证，少数深入下焦。5.温热病邪：是根据冬伤于寒，春必温病而归纳出的春季发生的病邪，由温热病邪引起的温病是春温。致病特点：邪气内伏，病自内发（初起见里热炽盛证，分为气分证，营分证）里热炽盛，易动风动血（闭窍）。易耗伤阴液后期多肝肾阴伤。6.温毒病邪：是大淫邪气蕴结不解而形成的属性为湿热性的一类致病因素。毒说文：毒厚也，引申为聚集，偏胜（亢），邪气的聚集偏亢（风热时毒大火瘟；温热时毒烂喉病致病特点：攻窜流走。蕴结壅滞（毒瘀互结）7.疠气（戾气）：是六淫邪气中具有强烈传染性并能引起播散，流行的一类致病因素，因其致病暴戾。致病特点：致病力强。多从口鼻而入，有特异的病变定位。传染性强。病重多变。（暑燥疫：多侵犯阳明；湿热疫：多侵犯膜原）第二节 发病及类型发病因素：体质因素：正气强弱 内因：正虚（正气本虚；相对正虚邪气强弱与邪正力量的对比）。自然因素。社会因素。感染途径：1空气相染，从呼吸道入侵。“天受”吴又可瘟疫论，肺系。2饮食相染，从口入侵，脾胃肠。3接触相染，从皮毛而入。“传染”吴又可瘟疫论。发病类型：1新感温病。2伏邪温病。新感伏邪成因感邪后立即发病感邪后邪气伏藏，逾时而发。病机传变初起病邪在表，或自表入里由浅至深传变。伏邪自里而发，或由里达表，或进一步内陷深入，若伏邪不能外达，或邪透不尽，则病难速愈。证候特点初起即现表证，而无里热证。初起即现里热证，如无外感引发，则无表证。治疗初起以解表透邪为主。初起以直清里热为主。临床意义：阐明了温病初起不同的发病类型。区分病势的浅深轻重。提示了病机的传变趋势（新感：从表解或表入里。伏邪：由里达表，继续深入）。确立治疗方法。第三章 温病的辨证掌握纲要卫气营血辨证 掌握：辨证要点（讲义45页） 来源：叶天士温热论讲义257页 温热论第1条：（259页）(1) 温热论第2条：（261页）(8) 温热论第3条：（263页）(2)卫分辨治 温热论第5条：（265页）(4)营血分辨治 应用：辨病分期审证参考文献：张文选.温病辨病分期审证论治体系初探.北京中医药大学学报，1995，18（2）：8三焦辨证辨证要点（讲义49）温热：辨析三焦所属脏腑辨热与阴伤程度湿热：辨湿与热之孰多孰少辨上中下之偏轻偏重第一节 卫气营血辨证（一）内经中关于营卫气血的论述。 1.营与卫营：水谷化生的精微物质，行于脉内，濡养五脏六腑（内注）。卫：水谷化生的忄票悍之气，是阳气的一部分，行于脉外，布散于肌表，有温养肌肤，司汗孔开合，抵御外邪的作用（卫外）。 2.气与血气：构成人体和维持人体生命活动的物质基础。人体脏腑组织各种不同的功能；血：与营气同居脉中，营养五脏六腑，四肢百骸（内注）。卫，气行于脉外，气之表者为卫外浅表。营，血行于脉内，营之深者为血内深里。卫分证：卫外功能障碍；气分证：脏腑气机失常。卫为气之浅层，均为功能失常。营分证：营阴损伤；血分证：耗血动血。营为血之浅层（前身），均为实质损害。（二）卫气营血辨证：卫分证：概念：温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一种证侯类型。 证侯分析：发热微恶风寒：邪正交争，卫阳被遏。头痛：头为诸阳之会，阳热上扰清空。无汗或少汗：汗孔开阖，功能失常。咳嗽：肺气失于宣降。口微渴：津液初伤。苔薄白，舌边尖红，脉浮数：表热之证。 病理：邪郁卫表，肺气失宣，正气抗邪，邪正相争。 辩证特点：发热重恶寒轻，口微渴。 转归：从表解。深入：顺传气分，逆传心包。气分证：概念：凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，以邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤为主要病机特点的一种证候类型。 来路：1由卫分传入；2直入气分：径入阳明（暑热）；湿热直趋中道；伏热内发于气分；营热转出气分（透热转气）。 证侯分析：最常见热盛阳明为例；壮热，不恶寒，反恶热；大汗；大渴，喜凉饮；尿赤，脉洪大（数有力）舌质红，苔黄。 病理：邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤。 辨证要点：壮热不恶寒，口渴，苔黄。 转归：邪退病愈。深陷营血分。营分证：概念：温邪入营，从实质损害为主要病机变化，从营热阴伤，扰神窜络为主要特点的一种证候类型。 来路：1气分传来（包括湿热化燥）；2伏热内发于营分；3表邪乘虚内陷（肺卫递传心包）。 证候分析：1身热夜甚：营热炽盛，营阴损伤。2口干，反不甚渴饮：营阴蒸腾，上潮于口。3心烦不寐，时有谵语：营热扰神（心主血属营，营气通于心）。4斑疹隐隐：热窜血络。5舌质红绛：营热蒸腾。6脉细数：热损营阴之征。 病理：营热阴伤，扰神窜络。 辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛确定邪入营分的依据。 转归：转出气分（透热转气，见出入营分者）。深陷血分。血分证：概念：热邪入血分，以耗血动血瘀热内阻为主要病机变化的一种证候类型。 来路：1由营分证传来；2卫气分到血分；3血分伏热自发。 证候分析：1身热（灼热无汗，多以夜甚为主）热灼营血热毒炽盛。2躁扰不安，昏谵血热炽盛，耗血成瘀，瘀热通乱心神。3各种出血证（多部位，多窍道）热盛迫血妄行。4斑疹密布（甚或紫黑）：瘀热互结，脉络阻滞。5舌深绛热毒炽盛。 病理：动血耗血瘀热内阻。瘀：热聚成瘀。离经之血必有瘀滞。耗伤阴液成瘀。长期寒凉药的运用，血遇寒则凝。 辨证要点：斑疹，多部位多窍道出血（动血证），舌深绛。营血分证区别：舌质 斑疹 出血证 神志营分证 红绛 隐隐 无 轻血分证 深绛 显露 多部位，多窍道出血 重 转归：1邪退正复。2热毒炽盛，正不胜邪，恶化死亡。卫气营血辨证对照表 卫分 气分 营分 血分热型：发热微恶风寒 壮热不恶寒反恶热 身热夜甚 身热（灼热无汗多以夜甚为主）汗 无汗或少汗 汗多 无（热盛阴伤无原作汗） 无渴 口微渴 口渴喜凉饮 口干渴反不渴饮神志 无 少有（阳明腑实） 心烦时谵语 昏谵斑疹出血 无 无 斑疹隐隐 斑疹密布，吐衄血、便、尿血舌苔 边尖红， 苔薄白 舌质红，苔黄 舌绛 舌深绛脉象 浮数 脉数有力 细数病位/势 最浅，最轻 最深，最重病性 正盛邪浅 正邪俱盛 正虚邪盛（实中有虚） 正虚邪盛（实中有虚）传变的条件：1温邪的性质。2感邪轻重。3体质类型。4治疗情况。传变形式：1顺传：卫气营血（病发于表的温病）。2由里出表：病发于里发于气分：透表而解或邪退而解或深入营分；发于营分：透出气分或深入血分。3不分表里渐次越期逆传：肺卫到心包；相兼重叠：卫气同病，卫营同病，气营（血）两燔温热论：1，2，3，8，10条或112条。叶天士在卫汗之可也（辛凉透解），到气才可清气（清气发），入营犹可透热转气（清营法透热转气法），入血犹恐耗血动血（凉血法，活血散血淤法），直须凉血散血。卫气营血辨证的临床意义：1.确定了证侯类型及病变性质。2.明确病变深浅层次，认识病情传变3.为确立正确治疗原则提供依据第二节 三焦辨证（一）内经关于三焦的论述：1.部位上：人体上中下三个部位的总称。2.生理上：六腑之一决渎之官。3.功能上：人体阳气和水液运行的通道。三焦是划分人体部位的方法及每个部位所属脏腑生理功能的概括。（二）三焦辨证：（1）上焦病候：手太阴肺，手厥阴心包。手太阴肺温邪犯肺卫卫分证；热邪壅肺气分证；湿热阻肺卫气同病；手厥阴心包湿蒙心包气分证；内陷心包营分证1）手太阴肺： A.温邪犯卫：证候分析同卫分证。病理卫气受郁，肺气失宣。要点发热、微恶风寒，咳嗽。B.邪热壅肺：证候分析身热汗出肺热郁蒸，邪正交争；口渴热伤津液；咳嗽气促肺气闭阻；苔黄脉数里热偏盛。病理邪热壅肺、肺气闭郁。要点身热咳嗽，苔黄。C.湿热阻肺：证候分析恶寒发热，身热不扬湿郁卫表，邪正交争，热为湿遏；胸闷咳嗽咽痛湿热郁肺，肃降失司；苔白腻脉濡缓初起湿邪偏盛。病理湿热阻肺，肺火清肃。要点恶寒身热不扬，胸闷咳嗽苔白腻。证候分析神志昏蒙，时清时昧（呼之能应）痰湿闭窍,心神困扰；舌苔垢腻湿热上犯；病理湿热酿痰,蒙蔽包络；要点神志时清时昧,舌苔垢腻。：来路-肺卫逆传、直中心包、由表及里,渐传心包 证候分析灼热,肢厥-热深厥深；神昏-热陷包络,逼乱神明(神昏谵语,或昏愦不语),舌蹇-邪热闭阻心窍；舌绛邪陷心包,营热炽盛。病理邪热内陷,机窍闭阻。要点神昏,肢厥,舌绛。上焦温病的转归-(1)初起邪浅正盛从表而解。(2)由表入里:温邪犯肺,严重导致肺之化源欲绝；邪陷心包,严重导致内闭外脱。(2)中焦病候:手足阳明大肠胃,足太阴脾。 阳明热炽-气分证 证候分析壮热,大汗,口渴引饮,脉洪大而数-邪正剧争,里热蒸迫；心烦热扰心神；面赤经脉循行面部,里热蒸迫;苔黄燥-里热蒸迫,阴津耗伤。病理胃经热炽津伤。要点壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大。阳明热结 A.肠道热结,传导失司热结旁流:纯利清水,虽下利而腹痛,据按不减；必伴有肛门灼热；所下物臭秽不可近。 证候分析日哺潮热-里热结聚，复得天热之助；神昏谵语-胃肠热扰心；便秘或热结旁流-热结津伤，传导失职；苔黄而燥、黑-腑实津伤；脉沉实有力-肠腑热结的征象；腹部硬满疼痛肠道燥热搏结，气机受阻。 病理肠道热结，传导失司。要点潮热便秘，苔黄黑燥，脉沉实有力B.湿热积滞搏结肠腑 证候身热，烦躁肠腑湿热熏蒸；胸闷痞满，腹痛不食湿郁气机，气机不通;便溏不爽,色黄如酱_湿热积滞,内阻肠道;舌赤、苔黄腻或黄灼、脉滑数_热邪偏盛之象. 病理湿热积滞,搏结肠腑要点身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻,黄浊。湿热中阻 证候胸脘痞满,恶心欲呕_湿阻中焦,升降失常. 热型:1身热不扬_湿中蕴热(湿重于热);2高热持续,不为汗衰_湿热郁蒸,汗出稍减,但湿邪又郁,继而复热(热重于湿).舌苔苔白腻_湿重；舌绛,苔黄腻,黄浊_热重 病理湿热困阻脾胃,升降失司.要点身热脘痞,呕恶,苔腻.中焦温病的转归：1温病中期或极期,若正未伤,可祛邪外解。2腑实阴伤导致其阴耗竭(土克水)。3湿热秽浊,弥漫全身,阻塞机窍,后二者预后不良。(3)下焦病候足少阴肾(北方壬癸水)，肝肾(乙癸)同源,生理上水生木_肝肾相互资生(同盛同衰).足厥阴肝(东方甲乙木)，肝肾(乙癸)同源,病理上真阴亏虚_水不涵木,虚风内动.肾精耗损 证候神惫萎顿,消瘦无力_邪热耗伤阴津,脏腑失于滋养;口燥,咽干,耳聋_津不上承;手足心热甚于手足背_阴虚内热,循阴经外发;舌绛不鲜,干枯而萎,脉虚_阴精亏虚,邪少虚多. 病理邪热久羁,耗损伤肾 要点手足心热甚于手足背,口燥咽干,舌绛不鲜,干枯而萎,脉虚.虚风内动 证候神倦肢厥_神失所养,邪少虚多,阴阳气不相顺接；耳聋_肾精虚损；五心烦热_阴虚内热；心中忄詹忄詹(空虚而振动)大动(心悸而有空虚感)_肾精虚损,正气虚衰；手指蠕动或瘈疭_水不涵木,虚风内动；脉虚弱_肝肾阴虚,正气虚衰。 病理肾精虚损,肝失涵养,虚风内动。 要点手指蠕动或瘈疭,舌干绛而萎,脉虚。下焦温病的转归_1温病后期,邪少虚多,可望正气渐复,祛邪外出而渐愈。2阴精枯涸,阳无所附,阴阳离绝而亡。（三）三焦辨证的临床意义：2.明确病期病位,认识病情传变。上焦-初期-心肺；中焦-中,极期-脾胃肠；下焦-后期-肝肾。传变形式：1顺传:上-中-下。2逆传:上焦肺卫直入心包。3相兼重叠。第三节 卫气营血与三焦辩证的关系(一)区别与联系相同点 相异点： 1.上焦病候与卫,气,营分 手太阴肺卫为卫分证,邪热壅肺属于气分证范畴,湿热阻肺属卫气同病，湿蒙心包属气分证，热陷心包相当于营分证。热陷心包:邪热内陷,机窍阻闭。营分证:营热阴伤,扰神窜络 2.中焦与气分中焦脾胃肠均属气分证气分证不限于中焦脾胃肠 3.下焦与血分下焦:热伤肝肾之阴，邪少虚多。血分证:热盛动血，属实或实中有虚。(二)不可各执一端,要有机结合。(三)一纵一横,相辅相成。第四章 温病常用诊法一、辨舌津液损伤最先反映于舌；内热壅盛时，间有脉道阻塞的情况。舌诊在温病中的诊断意义:1分析病位及相关病理。2判断病邪的属性。3判断津液的存亡。4确立相应的治疗原则。(一)辨舌苔-色泽,厚薄,润燥1.白苔:薄白主表-卫-初期;厚白主里-气-湿热(1)薄白苔:1薄白欠润,边尖略红-初起卫分表热证。2薄白而干,边尖红-表邪未解,津液已伤风热侵入,伤津较甚；素体阴亏,外感风热;燥热犯肺(2)厚白苔:1厚白粘腻-湿阻气分,湿浊偏盛。2厚白干燥而舌质红-脾湿未化,胃津已伤；胃燥肺气受伤,气不化液。(3)白苔绛底:1苔白腻舌红绛-主湿热湿遏热伏-气分（P3 24）；营分-热毒入营兼湿邪未化。2白粉苔-湿热秽浊,困阻膜原。(4)特殊白苔类:白碱苔-湿热类；白砂苔(水晶苔)-胃热；白霉苔-胃气衰败。2.黄苔（主里,热,实）(1) 薄黄苔:薄黄不燥_初入气分,津伤不甚;薄黄干燥_气分热甚,津液已伤。(2) 黄白相兼_气分兼表邪未尽。(3) 老黄苔_阳明腑实。(4) 黄腻,黄浊苔_湿热内蕴。3.灰苔(浅黑色)：灰燥苔：热盛阴伤（阳明腑实，阴液大伤）。灰腻苔：挟湿邪内阻，痰湿内盛。灰滑苔：阳虚有寒。4.黑苔（真脏色露）：热邪更甚，肾液枯涸。黑苔干燥类：黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老，中心黑厚有芒刺：阳明腑实，阴液亏损（土燥水竭）；黑苔薄而干燥或焦枯：后期邪热深入下焦，肾阴耗竭（薄黑而无芒刺）；黑苔干黑质淡白无华：湿温化燥。黑苔滑润类：遍舌黑润温病兼挟痰湿；黑苔滑润而舌淡不红湿温后期湿盛阳微（寒湿）。舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，亦能反映病邪性质和津液盈亏。（二）辨舌质：色泽、形态，反映热邪在营，血的病变。1.红舌：舌尖红赤起刺：心火上炎，上焦热盛。舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点（红星舌）：心营热毒极盛。光红柔嫩，望之似润，扪之干燥：邪热初退，津液来复。淡红而干，其色不荣：心脾气血不足，气阴两虚。红舌分虚实：红赤鲜明热在心营属实；淡红不荣气阴不足属虚。2.绛舌（深红色）：绛舌属实：纯绛鲜泽热入心包；绛而干燥邪热入营，营阴耗伤；绛而舌面上有大红点心火炽盛，热毒乘心。绛舌属虚：绛而光亮如镜（镜面舌）胃阴衰亡；绛而不鲜，干枯而萎肾阴耗竭，见后期邪少虚多证。绛舌有苔：绛而有黄白苔邪热入营，气分之邪未尽（气营同病）；绛而罩有粘腻苔垢热在营血，兼痰湿或秽浊之气。3.紫舌（比绛舌深而暗）：（）焦紫起刺（杨梅舌）血分热毒极盛，或动血动风先兆（烂喉痧的典型舌象）。（）紫晦而干（猪肝舌）肝肾阴竭（危候）。（）紫而瘀暗，扪之潮湿内有瘀血。舌淡紫而青滑阴寒之证。（三）辨舌态：硬-；软-肝肾阴液将竭；短-；卷-；斜、颤-动风；大-湿热上犯，酒毒冲心。肝肾阴竭舌象：1舌体萎软；2猪肝舌；3苔薄黑而干或焦枯；4苔黑焦燥起刺，质地干涩苍老。阳明腑实：1苔黑焦燥起刺，质地干涩苍老；2灰燥苔；3老黄苔。二、验齿（一）临床意义：（齿为肾之余，龈为胃之络）判断热邪的深重及津液的存亡。（二）诊断意义：1牙齿的润燥2齿缝流血。（）齿燥如石（有光泽）胃热津伤，肾阴未竭；初起伴恶寒无汗卫阳被遏，津不上承。（）燥如枯骨（无光泽）肾阴枯竭。（）齿燥色黑深入下焦，肝肾阴竭，虚风内动齿缝流血兼齿龈肿痛胃火冲激（实）；2少量渗血，无齿龈肿痛胃火上炎（虚）。三、辩斑疹，白（一）斑疹（P325）：1形态区别：斑点大成片，不高于皮面，触之不碍手；疹点小成粒，高于皮面，触之碍手，压之退色，消退时皮肤脱屑。2分布：斑胸腹到四肢；疹多种形式。3形成机理“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”陆子贤。斑阳明热炽，内迫营血，发于肌肉属胃（深）。疹邪热郁肺，内窜营分，发于肌肤血络属肺（浅）4诊断意义：（1）色泽：顺证红活荣润正气尚充，邪热外透之佳象。递证色艳红如胭脂血热炽盛；紫赤如鸡冠花热毒深重；色黑火毒极甚黑而光亮气血尚充，正气尚存；黑色隐隐，四周色赤火郁内伏，气血尚活；黑而晦暗热毒固结，元气衰败红轻，紫重，黑危雷少逸。（2）形态：顺证松浮如洒于皮面邪毒外泄。递证如履透针，如矢贯的邪毒深伏。（3）疏蜜：顺证稀疏均匀热毒轻浅宜见邪热外透。递证稠密而融合成片热毒深伏不宜见多病情危重。（4）结合脉证：透发先兆发斑先兆闷督，高热，烦燥，耳聋，手足发冷，舌红绛，脉深伏阳明热毒上攻；发疹先兆高热烦燥，胸闷咳嗽肺热顺证斑出热退身凉，脉静神清。递证斑出热不解，或甫出即隐，昏愦，肢厥，脉伏或微。（5）动态变化：色泽，分布，脉证。（二）白（P326）晶，白疹，白痱，羊毛疹子。病因病机湿热郁阻，留恋气分，淹滞不解，蕴蒸于卫表，发于肌肤而致见于湿热类温病，或湿热类温病误用滋腻药或失于轻清开泄。诊断意义（1）辩别病证性质，（2）辩津气盛衰，顺；晶津气充足，正能胜邪，邪可外达；逆：枯津气倶竭，正不胜邪，邪气内陷。四、辨常见症状（一）发热：1发热恶寒：伴表热证。2寒热往来：热郁少阳，枢机不利；寒热起伏：湿热秽浊，郁伏募原（恶寒重，发热轻）。3壮热：邪正剧争，里热蒸迫，热入阳明。4日晡潮热（P3 27）：多为热结肠腑。5身热不扬（P3 28）：湿遇卫气，或湿遏热伏，郁蒸气分。6发热夜甚：邪热传营，热灼营阴（P4 29）。阴（阴分营血分）得阴（阴时）助说阴分得阴时之助，正气相对强盛，故夜间邪正交争，剧烈而发热更甚。7夜热早凉：伴热退无汗为后期余邪留于阴分之征入夜卫阳之气行于阴，助正抗邪与余邪相搏而发热，天明卫阳还表，邪正交正之势暂告一段落，但余热未从表解，故又热退无汗（P4 30）8低热：后期肝肾阴虚，邪少虚多。1卫分；2-5气分；6营血分；78阴分。（二） 汗出异常1.温病汗出异常的原因：1）温邪侵入，郁遏卫阳，开合失司无汗或少汗。2）阳热迫津外泄（阳明大汗）。3）津液亏损，汗源不足（无源作汗）。2.临床意义：辨别邪热的轻重及津气的盛衰。3.诊断意义：1）无汗初期无汗卫分；极期无汗营血分。2）时有汗出：汗出热减，继而复热湿热郁蒸。3）大汗阳明气分热炽；骤然大汗淋漓亡阴/亡阳。4战汗（P4 31）：战汗后热退身凉脉静正气鼓邪外出佳象正能胜邪；战汗后热骤退神昏躁扰，脉急或微弱，大汗淋漓邪气内陷，阳气外脱，正不胜邪。（三） 神志异常病理基础：心藏神，心主血属营；脑为神之府：邪热侵犯心脑。1湿湿热相合，蒙蔽心窍。2痰热灼液成痰；湿停成痰痰热相搏，蒙蔽心窍。3瘀热伤血脉；瘀热相搏蒙闭心窍。4虚正气虚衰，心神失养。神志异常表现：四种昏蒙，昏谵，昏愦，昏狂。名词解释引起神志异常的病机：1痰蒙心包（气分）：湿热酿痰蒙闭心包昏蒙，身热不扬，苔垢腻，脉濡滑数。2热结肠腑（气分）阳明热盛，上扰心神（卫热扰心）昏谵+阳明腑实证。3热入营分（营分）热灼营阴，心神被扰（营热扰心）心烦时有谵语+营分证。4热闭心包（相当于营分）热闭心窍昏谵或昏愦，热深厥深，舌蹇绛，脉细数，严重者内闭外脱（热盛迫血，心神扰乱）5热入血分（血分）血热扰心昏谵如狂+血分证6下焦蓄血（血分）瘀热相搏，候扰心神昏狂，少腹硬满疼痛，大便色黑舌质紫暗。（四） 痉（动风）辨痉证的虚实病因病理病期主证热型兼证舌脉实风热极引动肝风极期手足抽搐频繁有力，两目上视牙关紧闭，颈项强直甚至角弓反张，常伴有昏厥（热陷厥阴）高热1阳明热盛引动肝风。2心营或血分热盛引动肝风。3金囚木旺肺热引动肝风。苔黄燥脉洪数或弦数有力虚风水不涵木，虚风内动后期抽搐无力，手足指蠕动或口角微颤低热或手足心热甚于心主背口舌干燥，神疲消瘦，耳聋失语舌绛枯萎，脉细无力（五）   厥脱 热厥阴竭寒厥阳脱症状胸腹灼热，四肢清冷，身热，尿短赤，便秘甚至神昏，舌红苔黄燥、脉沉实或沉伏而数身热骤降，汗多气短，肢体尚温，神情疲倦或烦躁不安，口渴尿少，舌光红无苔，脉数大无力身无热遍体清冷，下利清谷，舌质淡，脉沉细微欲绝四肢逆冷，冷汗淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，息微弱急促，舌淡润，脉微细欲绝病机热毒炽盛郁闭于内，阳气不能达于四未（热深厥深）阴液大伤，阳无所附阳气大伤，虚寒内生，失于温熙阳气衰竭，不能内寄而外脱第五章 温病的治疗概论一、温病治疗立法的依据：1察病因：明确病邪性质。2辨病机：卫气营血及三焦的证侯类型及病理变化。3察邪正：邪正的消长及演变。祛邪初，极期邪盛正未虚祛邪为主为温病治疗的关键（早，尽，快）；扶正后期，阴虚为主以扶正为主，另祛邪扶正兼施。二、治法的应用：1正确灵活地运用。2“透”“泄”法的运用。3病人体质，正气情况及有无兼挟（痰湿，