全身各部位CT扫描技术.do(14页).doc

-全身各部位CT扫描技术.do-第 14 页CT扫描技术一、 颅脑检查技术（一） 普通检查 颅脑CT扫描常取仰卧位，先扫定位片，然后确定扫描范围，再行横断位扫描。扫描所用基线多为听眦线（即外眦与外耳道的连线）或听眉线（即眉毛上缘中点与外耳道的连线）。两侧应对称，从基线向上扫描至颅顶。通常采用层厚10MM连续扫描，特殊部位病变的检查采用5MM以下薄层扫描。通常先行CT平扫，即不注射造影剂的CT扫描。冠状位扫描在颅脑CT检查中也常用，为显示垂体微腺瘤的最佳体位，通常采用层厚2-3MM；鞍区、颞叶病变和小脑幕交界处、大脑半球凸面病变需辅以冠状位扫描，有助于更好地显示。 （二） 增强扫描 为使病灶与临近正常组织的密度对比差异增大，以提高病变的检出率及定性诊断的准确率，可采用增强扫描。增强扫描主要用于脑肿瘤、颅内感染及脑血管疾病（如动脉瘤、血管畸形）等。颅脑外伤病人CT平扫正常而临床疑为颅内等密度血肿者及原因不明的蛛网膜下腔出血3天以上者也应增强扫描。急性颅脑外伤、急性脑卒中、先天性颅脑畸形一般只行平扫，无需用增强扫描。造影增强方法：静脉注射60%的碘造影剂60-100ML，儿童剂量为2ML/KG。注射方法有两种：（1）快速静脉注射法：在1-2分钟内注射完造影剂并立即扫描，用于大多数病变；（2）造影剂团注法：在20-30秒钟内注射完造影剂并立即扫描，主要用于检查垂体病变及脑血管病变。 （三） 特殊检查 1.靶CT 也称放大CT或目标CT，是为详细观察某一器官结构或病变细节而对兴趣区进行局部CT扫描的一种方法。常用小视野、薄层（1-3MM），扫描矩阵不变。靶CT主要用于鞍区、颞骨岩部的检查。 2.脑池造影CT 为更好地显示小脑脑桥角、脑干及颅底区的病变，需辅以脑池造影CT。可采用非离子型造影剂如欧乃派克5-8ML，经腰穿注入蛛网膜下腔，用变换体位使脑池充盈后再行扫描。 3.动态增强CT 快速向血管内注入造影剂，对所选定的区域进行连续扫描，测定兴趣区的CT值，描出时间密度曲线，以了解兴趣区血流动力学变化。可用于反映肿瘤血管的分布状况和血-脑屏障是否被破坏。动态增强CT有两种方式：一是采用进床式动态扫描，目的主要是为发现病变；二是对兴趣区进行单层连续动态扫描，目的是了解病变的强化特征，为鉴别诊断提供依据。 4.CT血管造影（CTA） 经快速注射造影剂（3-3.5ML/S），采用螺旋CT在受检者靶血管造影剂强化达到高峰期间进行连续快速体积扫描，并以三维重建方式重建靶血管立体影像。CTA可显示脑动脉瘤、动静脉畸形，也可发现血管狭窄，同时还可以显示磁共振血管造影（MRA）不能显示的血管壁上钙化斑块；能明确颅内肿瘤与邻近血管的关系，如血管移位、受压及侧支循环形成，也可部分地显示肿瘤滋养动脉，有利于术前肿瘤准确定位。 5.CT立体定向 借助于定向仪通过CT辅助定位，对诊断困难的脑器质性疾病在CT引导下穿刺活检，提供组织学资料，也可用于颅内病变的治疗。 （四） CT在颅脑疾病诊断上的评价 CT的密度分辨力高，能显示常规X线检查无法显示的器官及其病变，检查方便，成像速度快，对颅脑疾病具有很高的诊断价值。 1.颅脑损伤 其主要表现为脑出血、脑挫伤及脑水肿、脑肿胀，CT不仅能清楚显示这些病理改变，而且可以定位、定量和评价病情的严重程度。对颅骨骨折用X线平片虽多能诊断，但X线平片不易显示颅底骨折及骨折并发的颅内血肿。CT不仅可显示平片容易见到的骨折，而且还能显示X线不易显示的颅底骨折及骨折并发的颅内血肿，是颅脑损伤的最佳检查技术。由于CT提高了诊断的准确率，自CT应用以来，急性颅脑损伤的死亡率明显降低，说明CT在临床上发挥了巨大的作用。目前，在影像学上另一较新的检查技术MRI在中枢神经系统疾病的诊断上也起着非常重要的作用，但在急性颅脑损伤时其诊断价值不如CT高，只是在下列情况下有特殊意义：（1）显示较小脑挫伤，特别是脑干、颅后窝等脑底部的微小损伤病灶比CT敏感；（2）CT平扫亚急性血肿可呈等密度，MRI则呈高信号。 2.脑肿瘤 CT能显示密度不同的肿瘤，肿瘤一般在1MM以上即可显示。高分辨扫描还能分辨某些大小仅数毫米的肿瘤。CT显示钙化极为敏感，肿瘤的不同成分又有密度的特点，增强扫描还能反映肿瘤的供血特点几血-脑屏障是否健全或完整。因此，CT不仅可确定有无脑肿瘤，既能准确定位及定量，还能对脑肿瘤进行定性诊断，准确率为70-90%，是目前脑肿瘤检查的基本技术。CT的组织密度分辨率虽高，但与MRI相比则不如MRI；而且CT主要是横断位成像，不能行矢状位扫描；在颅后窝常有颅骨伪影以及增强扫描采用的碘造影剂可能有不良反应，所以，有的单位更多的采用MRI检查脑肿瘤。在影像诊断中，显示垂体微腺瘤、微小听神经瘤、脑膜肿瘤、脑干肿瘤及对碘过敏者，CT的诊断价值不及MRI。 3.脑血管疾病 CT显示脑出血常呈高密度，脑梗死常呈低密度，起诊断准确率高而且迅速方便，是首选的检查技术。CT平扫和增强扫描可显示脑动脉瘤和脑血管畸形，特别是能清楚显示其并发症，如出血、梗死等。直径1CM以上的动脉瘤在CT血管造影（CTA）上能清楚显示。但CT也有以下不足：（1）亚急性或某些慢性出血在CT上偶可呈等密度而漏诊；（2）脑梗死24小时内CT不易显示，MRI显示早期脑梗死优于CT，特别是MRI采用弥散成像及灌注成像还可显示细胞毒性水肿，发现可逆行脑梗死。此外，对显示微小脑梗死，特别是小脑、脑干部位的梗死灶，CT不及MRI；（3）CT检出脑动脉瘤的敏感性较低，平扫只能发现约10%-30%的病例，MRI结合MRA可显示3-4MM的动脉瘤而优于CT，但显示其并发的蛛网膜下腔出血，CT比MRI更敏感。对微小动脉瘤或动脉瘤并发出血，CT和MRI不能明确诊断时，应行脑血管造影检查；（4）CT对脑血管畸形特别是对较小病灶的直接征象不易显示，明显不如MRI敏感，但二者结合可优势互补，常能较全面地了解动静脉畸形和海绵状血管瘤的基本病理改变。诊断困难的病例需行脑血管造影检查。 4.颅内感染性疾病 CT可对脑脓肿进行早期诊断和准确定位，能显示结核性、病毒性、真菌性感染及脑寄生虫病的各种病变。由于显示钙化敏感，对非活动期脑囊虫病的诊断有很高价值。但是，其软组织分辨率不如MRI高因而颅内的某些感染性病变如脑膜炎、病毒性脑炎及脑囊虫病（活动期和退变期）在CT上有时不能显示，而这些病变用MRI常能获得证实。 5.颅脑先天性畸形、脱髓鞘病及变性脑病 CT能显示各种病变，特别是对结节硬化、STURGE-WEBER综合征等含有钙化病变的显示有独特的价值。但其他的病变，CT只能提供部分信息，如多发性硬化，CT仅能显示的1/3病人的病变，而MRI检出病变的敏感性明显高于CT，准确率几乎可达100%。正确认识各种检查技术的特点，在疾病检查中合理选择检查技术是十分重要的。单一检查技术不能解决诊断问题，应考虑采用下一步检查。然而疾病的影像有其特殊性，同一疾病可有不同的征象（同病异征），不同疾病的影像表现也可相似（异病同征），这就需要在抓住本质征象分析的同时，还应密切结合临床特点及生化检查进行综合分析，再作出最后诊断。如脑囊虫感染在CT上呈环状强化时，与其形态表现相类似的疾病有脑脓肿、结核性肉芽肿或脑转移瘤、星行细胞瘤等，鉴别诊断时，要综合分析临床特点，并对实验室检查进行分析，如血清或脑脊液的囊虫补体试验、间接血细胞凝集试验及酶联免疫吸附试验的检查都对脑囊虫的诊断很有意义。若阳性，同时缺乏其他疾病诊断的证据，则可诊断为脑囊虫病。若脑囊虫免疫学试验阴性，而CT上呈较典型的脑囊虫病表现，特别是辅以MRI检查时发现脑囊虫的头节时，临床病史也支持脑囊虫病，则仍应诊断为脑囊虫病表现，因为脑囊虫病的免疫学试验阳性率并非100%，只有90%左右。反之，若病人曾患有肺癌，CT上有环行强化病灶且没有脑囊虫病的特征表现，即使血清免疫学试验阳性，也不能因此而诊断为脑囊虫病，因为血清免疫学试验阳性只能代表感染过囊虫。因此，CT诊断时除掌握疾病的CT表现外，还需熟悉其临床特点及有关实验室检查的临床意义，对作出正确CT诊断也是很重要的。 二、五官和颈部检查技术 （一） 眼CT检查 采用横断位扫描。病人仰卧，头的正中矢状线与床面中线一致。扫完定位片后，平行听眦线自眶下缘扫至眶顶，层厚4-5MM，连续扫描，感兴趣区层厚1.5-2.0MM。为了更好的显示病灶与眶内解剖结构关系，常辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。若是眶内占位性病变、感染性病变及血管性病变时均需增强扫描。眼眶外伤与异物只需平扫。 （二）耳CT检查 采用横断位，通常为靶CT扫描，层厚1-2MM，自外耳道下缘向头侧连续扫描至颞骨岩部上缘，用骨窗进行观察。病变范围较大者，可采用普通薄层扫描，层厚3-5MM。为详细观察耳蜗、鼓室盖和面神经管等部位，可以冠状位扫描为主，层厚1-2MM，扫描线垂直于听眦线，自外耳道后1CM向前行连续扫描。 （三）鼻腔与鼻窦CT检查 采用横断位扫描，先扫定位片。横断位扫描线与听眦线平行，一般自硬腭扫至额窦，层厚5-10MM，连续扫描。可疑骨破坏部位采用1.5-3.0MM薄层扫描，通常应辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。为识别富含血管性病变（如血管纤维瘤、血管畸形等），鉴别肿瘤、炎症、实性病变和囊性病变以及了解肿瘤向周围结构蔓延等，均需采用增强扫描。 （四）咽、喉CT检查 鼻咽部横断位扫描，先扫定位片。根据定位片，自听眦线下4CM并与眦耳线平行向颅底扫描，层厚为5MM，层距为5MM。观察颅底孔管用1.5-3MM薄层，还应常规行冠状位扫描。鼻咽癌病人应常规扫描上颈部，扫描层厚为5-10MM，连续扫描。扫描的上下界限依病变范围灵活掌握。疑为肿瘤侵犯颅内及淋巴结转移者均应增强扫描。 喉部采用横断位扫描。病人取仰卧位，颈部伸直或过伸，先扫定位片。横断位扫描时，平静呼吸，不吞咽，层厚及层距均为3-5MM，其上界为舌底，下界大约至气管。为显示真、假声带及喉室，可采用1-2MM薄层扫描。为了解颈淋巴结的转移，扫描范围要包括全颈部。非喉病变处扫描时，层厚可用8-10MM。为了解声带的运动功能嘱病人持续发“E”音扫描。为了解肿块与大血管的关系以及鉴别颈部肿大淋巴结与颈部正常血管，需采用增强扫描。 （五）颈部CT检查 先扫定位片，然后依据颈部病变的部位、性质决定扫描范围。常规采用横断位扫描，层厚5-10MM，连续扫描。微小病变加扫薄层。为鉴别颈部肿块与颈部大血管以及了解两者的关系，需采用增强扫描。 （六）CT在五官和颈部疾病中的应用评价 CT能十分清楚地显示眼、耳、鼻、鼻窦、咽和喉等的复杂解剖结构，能较好地显示这些部位的病变及其与周围正常结构的关系。三维CT成像可立体直观地显示咽、喉腔内病变的位置和范围。喉的CT仿真内镜成像检查还能显示喉镜不能显示的阻塞性病变远端。CTA可显示头颈部血管性病变及肿瘤侵犯血管。CT已 成为五官和颈部最有诊断价值的一种影像检查技术，在许多疾病中可作为首选方法。但也应看到，CT在五官和颈部病变中主要价值是明确病变的范围及其与周围组织结构的关系，定性诊断仍有不少困难。 1.眼 CT能确定眶内肿瘤的存在、位置、大小及范围，并可对良性与恶性进行鉴别，能准确评价眶内炎症、眼型GRAVES病、血管性疾病、眼眶外伤与眶内异物，多数情况下可作为首选的检查技术。但常规X线片也能显示眶内致密异物仍可作为基本的检查方法。CT的不足之处：（1）不能区分眼球壁的视网膜、脉络膜及巩膜结构，故对眼球病变，无论是观察病变的大小、范围还是定性诊断均不如MRI。B超对眼球的正常结构显示也比CT好，尚可显示视网膜血管。因检查方法简便易行，诊断准确率高，因此，一般认为B超是眼球病变的首选检查技术。（2）不能像MRI一样行任意方位成像，软组织分辨率低于MRI，故对评价整个视觉通路上的病变也不如MRI优越。 2.耳和颞骨 高分辨CT可清楚显示中耳、内耳的细微结构，特别是骨结构，对先天性畸形、外伤的诊断有特殊价值，是首选的检查技术；对炎症、肿瘤也能作出诊断，有助于明确肿瘤受侵的范围。其不足之处是显示内耳道微小听神经瘤不如MRI敏感。 3.鼻腔与鼻窦 CT能清楚显示鼻腔、鼻窦炎症和肿瘤的位置和范围，特别是当肿瘤外侵而破坏窦彼时，CT有特殊价值，是首选的检查方法。CT的不足之处是：（1）虽可明确肿瘤是否已侵犯眶内或颅内，但显示这些病变不如MRI敏感；（2）不易鉴别肿瘤与炎症，鼻窦壁未被破坏时，定性诊断有一定困难。 4.鼻咽 CT能清楚显示鼻咽的形态结构，小的黏膜下肿瘤往往不能为鼻咽镜查出，但CT可见鼻咽局部隆起。CT能帮助确定肿块的活检方向与位置，显示肿瘤向咽旁间隙及其他邻近区域的侵犯，特别是对颅骨的侵犯破坏有重要价值。增强扫描能较好地显示海绵窦或颅内病变，区分颈部血管与肿大的淋巴结，通常作为鼻咽部的首选检查技术。其不足之处是：（1）软组织分辨率低于MRI，对黏膜下方腭帆提肌、腭帆张肌及咽颅底筋膜不易分辨或显示不如MRI清楚，对颅内受侵范围的判断也不如MRI准确；（2）颈部肿大的淋巴结与颈血管在平扫时不易区分，而MRI和B超对判断颈淋巴结转移则有优势；（3）鼻咽增殖性病变的定性诊断有一定困难，因此，经鼻咽镜活检仍是最后诊断的必要手段。 5.喉CT成像速度快，受呼吸和吞咽运动影响小，而且可行1-3MM薄层扫描，能进行三维CT重建及CT仿真内镜成像，因此，能清楚显示正常喉的CT解剖及病变的位置、范围。横断位图象与喉镜所见相仿，且能显示周围结构受侵；三维CT重建及CT仿真内镜成像能评估肿瘤的上下径，因此，CT是喉肿瘤的首选检查技术。其不足之处是：（1）早期黏膜病变可能漏诊；（2）病灶的定性诊断困难，故经喉镜组织活检是定性诊断的必要手段；（3）显示软骨破坏的敏感性低（46%），不如MRI敏感（89%）。 6.甲状腺 CT主要用于判断甲状腺癌有无侵犯喉、气管、食管及有无淋巴结转移，定性诊断较困难。核医学和超声是甲状腺疾病的主要检查技术，CT仅作为此两种检查的补充。三、胸部CT检查方法（一）平扫 1.一般扫描 病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚8-10MM，层距10MM，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为0.7-3S。感兴趣区可加扫薄层，层厚2-5MM，或加扫高分辨率CT。 2.肺高分辨率CT（HRCT）扫描 是指采用较大的矩阵（512X512）、薄层（层厚为1-2MM）和较小视野扫描（两肺扫描野15-30CM，一侧肺为15-20CM），并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。适应症为：（1）肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等；（2）估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎；（3）为更好地显示结节性病灶的形态特征，如发现病灶内钙化或有脂肪，以提高诊断的准确性；（4）为更好地显示支气管阻塞性病变；（5）病人呼吸困难、咯血或临床疑为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明者；（6）引导穿刺活检。 HRCT扫描方法有三种：（1）用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描，适合于发现支气管扩张；（2）在普通CT扫描的基础上，分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层，适用于肺弥漫性病变；（3）在普通CT基础上，在孤立结节或可疑支气管狭窄的病灶处加扫3-4层HRCT，层距依病灶大小而定，一般为1-5MM，以便清楚显示病灶细节。 3.动态CT扫描 当病人用力深吸气和深呼气时，对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描，以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。通常采用电子束CT（EBCT）或螺旋CT扫描。检查方法为：（1）用EBCT扫描：病人仰卧，于主动脉弓、气管分*及膈上三处，病人用力吸气、呼气，6秒内作10次扫描，每次扫描时间为100毫秒，间隔500毫秒，层厚1.5-3MM；（2）用螺旋CT扫描：有报道，扫描始于上一次深呼气末2-3秒，止于再次深呼气末1-2秒，扫描全过程为10-12秒，层厚3MM，间隔10MM，采用部分扫描资料重建，一次扫描获20-24幅连续图象。 主要正常表现：（1）从呼气开始到结束，肺野范围逐渐缩小而密度呈均匀增高，吸气相则相反；（2）CT值改变：深吸气和深呼气之间全肺CT值相差150-300HU，平均约200HU。若在用力呼气后其CT值增加小于100HU，则提示有空气潴留。 主要适应症：动态CT扫描能区分正常肺和空气潴留区，反映肺局部区域（肺叶、段、亚段，甚或肺小叶）的功能，对慢性阻塞性肺病（COPD）的诊断和鉴别诊断有价值，也可用于支气管扩张及小气道病变的诊断。但该方法在空气潴留、肺气肿和伴有气道阻塞疾病的诊断上有混淆和争论。 4.窗宽和窗位 常规采用肺窗和纵隔窗观察，平扫时肺窗的窗宽为700-1000，窗位-600- -800；纵隔软组织窗的窗宽250-400，窗位30-50。观察骨骼用骨窗，窗宽1000-2000，窗位400-600。 （二） 增强扫描 肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。主要适用于下列情况：（1）血管畸形或血管性病变；（2）明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度；（3）鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结；（4）区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大；（5）鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌等；（6）纵隔内缺少脂肪对比的病人，为观察纵隔内有无病变时需造影。造影剂注射方法：采用60%的碘造影剂60-100ML，经内侧肘前浅静脉注入，通常采用一次性大剂量注射，扫描方向自头侧向足侧，于注射完毕或注药同时开始动态扫描或螺旋CT体积扫描。为观察局部病灶的增强特点，可选择一个有重要价值的层面连续动态扫描。 （三） 螺旋CT扫描 螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描，一次屏气可完成全肺扫描。既无呼吸运动伪影，又不发生层面间漏扫。COSTELLO等报道一组40例常规CT与螺旋CT的比较研究结果，二者均发现的肺结节病灶为254个，仅螺旋CT能显示的有22个。螺旋CT还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。由于螺旋CT缩短了扫描时间，增强扫描可减少造影剂用量，能获得比常规CT使用大剂量造影剂相似或更佳的增强效果。螺旋CT对肺结节病灶特别是微小结节病灶、气管和支气管病变、血管性病变等的诊断，具有比常规CT更高的价值。检查方法：在选定的范围内行体积扫描，通常层厚8-10MM，每秒进床8-10MM一般用层厚8-10MM，将原始数据重建为横断位图象。为更细致的观察肺结节病变或支气管，还可采用层厚5MM，进床每秒5MM，甚至进床每秒可仅1MM，以利于对小结节进行密度测量。增强扫描时，为达到减少造影剂用量，并使肺动脉、肺静脉及主动脉显影优良，采用双相注射法，即用造影剂60ML，注射速度为每秒2ML，注完20ML后用每秒1ML维持，注射开始20秒后进行体积扫描。此外，将螺旋CT体积扫描获得的数据，利用计算机软件功能进行后处理，可重建气管、 支气管内表面的立体图像，类似纤维支气管镜所见，即（支）气管CT仿内镜成像。它可显示肿瘤性气道狭窄、扭曲、扩张等，对纤维支气管镜术前计划考虑或治疗，纤维内镜教学训练有帮助。CT仿内镜成像不仅能从狭窄或阻塞的近端，而且能从远端观察病灶，有助于观察纤维内镜不能观察到的结构。CT仿内镜成像还能观察到纤维内镜无法到达的管腔，如血管内腔情况（需要经静脉注射造影剂）。 （四） CT引导下经皮穿刺活检 普通X线定位困难者，如纵隔病变、胸膜病变或肺内病变，可采用CT引导下穿刺活检。B超对胸膜、纵隔及邻贴胸膜的病变易于显示，也常用于引导穿刺活检。 （五） CT对胸部疾病的诊断评价及诊断分析方法 肺为含气器官，具有良好的自然对比，常规胸片易于发现或诊断肺部疾病，是肺部疾病的最基本的检查方法。但胸腔内、外各种正常结构在胸片上重叠的，容易掩盖部分病灶。此外，胸片的密度分辨率较低，因而可能出现病灶遗漏或显示不全面，有的病灶细节不清。CT正好能克服上述不足，已广泛应用于临床，在胸部疾病的诊断中发挥着极其重要的作用。 1. 肺 胸部CT为横断位成像，没有影像重叠，能显示胸部X线片难以显示的病变，如纵隔旁、心后区及肋膈角区的病变等。CT的密度分辨率高于胸片10倍，能显示肺组织结构的细节，接近大体解剖的分辨能力，可发现肺内2MM大小的病变，能敏感地显示结节、肿块内钙化、脂肪及液化坏死，是胸部X线片以外诊断肺部疾病的首选检查技术。主要适应症：（1）当痰中或经支气管镜刷检发现癌细胞而常规X线检查阴性；（2）肺内孤立性结节病灶，常规X线定性诊断有困难者；（3）疑为肺癌或已确诊为肺癌而要了解肺癌胸内侵犯和（或）转移的范围，以明确分期和决定手术可否切除；（4）高度怀疑肺转移瘤而常规X线检查阴性，或仅发现一个转移灶或局限区域转移灶，期望寻找隐匿性肺转移瘤；（5）原发或转移性肺肿瘤治疗后的随访；（6）为明确与胸膜、纵隔相邻病变的起源或外侵程度；（7）怀疑支气管内病变而又不能接受支气管镜检查或支气管造影者；（8）常规胸片诊断困难的肺浸润性病变；（9）肺的间质性疾病；（10）因胸腔积液或胸膜肥厚影响肺部观察而又不能排除肺内病变者；（11）为寻找肺门增大的原因，即明确是血管性改变还是淋巴结肿大或其他肿块；（12）引导穿刺活检和某些介入治疗。 归纳起来，肺部CT适应症是：（1）为显示胸部X线片不能显示的或显示不全的病灶； （2）帮助定位、定性诊断；（3）为明确病变范围及进行肺癌术前分期；（4）帮助选择活检部位及介入导向。CT的主要不足：（1）只能横断位成像，空间分辨率低于常规X线片，软组织分辨率低于MRI。但大多数情况下，胸部CT优于MRI。（2）不注射造影剂不易分辨肺门血管与软组织结节，碘过敏病人需要增强扫描时，CT诊断困难，此时可采用MRI检查；（3）肺结节病灶的定性诊断仍有一定困难，甚至不易将肺小结节病灶与小血管断面鉴别。 2. 纵隔 纵隔内含有多种组织，结构较复杂，胸部X线片对纵隔病变的诊断价值有限。CT密度分辨率明显高于胸片，可分辨密度差仅0.3%、直径为4MM的组织，是目前纵隔病变的首选检查技术。 主要适应症：（1）了解纵隔肿块部位、组织来源、囊性或实性、血管性或非血管性、良性或恶性以及肿瘤的侵犯范围与毗邻关系；（2）评价纵隔增宽是生理性、解剖变异还是病理性；（3）了解重症肌无力者有无胸腺瘤恢廓增生；（4）肺或其他部位有恶性肿瘤，需了解纵隔淋巴结转移情况；（5）纵隔淋巴瘤或其他恶性肿瘤治疗后复查；（6）了解胸椎旁线增宽是生理性变异还是病理性改变，以及病理改变的性质。主要不足：（1）纵隔脂肪过少者，CT平扫较难清楚显示各种正常结构及其与病变的关系，因而需要增强扫描。但碘过敏者CT不能克服上述不足，MRI由于流空效应（快速流动的血液无信号），无需注射造影剂也能区分血管与软组织结构，可替代CT。（2）不能多方位成像，主动脉肺动脉窗淋巴结有时不易显示，隆突下淋巴结有时不易与左心房区分，显示这些区域的病变CT多不及MRI。（3）淋巴瘤放疗或化疗后随访，CT不易鉴别病变纤维化与残留或复发，定性诊断不及MRI准确。 3. 胸膜、胸壁 正常胸膜除特定部位（如叶间裂、前上纵隔胸膜）以外，CT一般较难显示。但显示积液及胸膜增厚性病变敏感。 主要适应症：（1）了解胸膜、胸壁病变的性质；（2）明确胸膜、胸壁肿瘤的侵犯范围。其主要不足是显示肋骨本身病变不如胸部X线平片，只有当肋骨病变超出骨皮质范围而累及软组织时，CT才优于胸部X线平片，但对肺癌侵犯胸壁软组织的判断，CT不如MRI准确。 4. 心包 普通CT显示心包腔积液或钙化已很敏感。主要适应症：（1）明确心包腔内有无积液，判断积液的多少，甚至性质；（2）了解心包肥厚的程度及部位。目前螺旋CT和电子束CT（EBCT）在心血管疾病的诊断上已显示很大的潜力，对夹层动脉瘤的诊断基本上已能替代常规血管造影。EBCT能显示冠状动脉搭桥术后搭桥血管的开通状态，直接显示搭桥血管的解剖，非创伤性地解决了冠状动脉搭桥术后的复查问题。EBCT测量左室容积比左室造影更准确，他还可以分层面按节段对左心室运动功能和泵功能（射血分数）进行定量分析，是心肌梗死治疗前后效果评价的敏感而又可*的检查方法。通过显示冠状动脉钙化对冠心病的预测也很有意义。EBCT也有助于心辩膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞等疾病的诊断。常规X线片、超声心动图、MRI、常规心血管造影在心血管疾病的诊断上各有优势，各种检查可优势互补。故合理选择、综合应用各种检查技术对疾病诊断极其重要。 胸部CT的诊断分析方法概括起来应从以下五个方面分析。第一，要掌握疾病的各种CT表现，要仔细地CT片上所呈现的各种CT特点，并对这种CT特点与病理表现（大体和镜下病理表现）的互相联系有清楚的理解，以便准确解释CT片所包含的全部信息和微细差异，既要抓住主要特点，也要避免以偏概全。第二，对CT征象进行鉴别诊断时，要认识每个征象产生的可能原因，或许是一个或少数几个或许更多。诊断中应按如下次序考虑该征象：（1）常见病的典型征象；（2）常见病的不典型征象；（3）少见或罕见病的典型征象；（4）少见或罕见病的不典型征象；力戒思维次序颠倒。第三，CT检查所见仅是疾病发生过程中数十秒钟或数分钟的情况，必须评估这些病变在此前、后的变化，所以只要有条件就要尽可能对照老片以及随诊，进行动态观察分析。第四，CT片仅是胸部影像诊断的一个重要部分，不是全部，其他影像方法也各有所长，要综合各种影像表现进行判断。不同影像技术除有不同表现外，其检查的时间也不同，更有利于全面和动态分析。诊断困难的结节或肿块病变应进行经皮穿刺活检。第五，必须结合临床特点和实验室检查进行综合分析，以便得出尽可能准确的诊断。现有资料不足以作出准确诊断时，要提出下一步的措施，并和临床医师一起探讨。这就要求医学影像学医师除懂得各种影像检查方法的价值外，还要熟悉非影像科检查的方法。如在胸部应熟知肺功能实验，痰菌或异常细胞检查，皮试（如PPD）及血清学检查，支气管镜检查，胸腔镜、纵隔镜及纵隔切开术、剖胸探查术（经皮穿刺活检属医学影像学科范畴）等的临床价值。CT诊断与其他影像技术及临床密切结合，必然能提高胸部疾病诊断的准确率。四、腹部CT检查技术（一）检查前准备 腹部CT检查前应注意：（1）上午检查早餐禁食；下午检查午餐禁食。禁食时间最好不少于4小时。（2）1周内不服含重金属的药物。1周内行消化道钡剂检查者在CT检查前先腹部透视，明确腹部无钡剂影响时方可行CT检查，要提早检查者需行清洁灌肠或口服缓泻药处理。（3）检查前30分钟，口服1.5%-2.0%泛影葡胺500-800ML，（4）需增强扫描的病人，请家属在接受碘造影剂说明书上签字，检查前15分钟做碘过敏试验。（5）预先让病人了解检查过程，训练病人平静均匀呼吸，并在扫描时屏气，特别强调螺旋扫描时屏气持续15-20秒以上。（6）对不配合者或5岁以下者可使用镇静剂。（7）检查的其他常规准备，如移去检查部位金属物品等。 （二）腹部CT扫描常规应用技术概述 1.体位 通常为仰卧位，特殊情况下加扫其他体位，如左侧位、右侧位及附卧位，以利于充分显示病变或明确是否有病变存在。 2.扫描范围 先扫腹部定位片，根据检查要求在定位片上确定扫描范围和部位。扫描范围应包括检查脏器的上缘和下缘，需要对肿瘤分期或要了解病因、并发症者应扩大扫描范围。（1）肝脏通常从膈顶扫描至肝右叶下缘。（2）胰腺通常自肝门扫描至肾门平面，但胰腺癌的扫描上缘应至膈顶，下缘应视淋巴结转移范围而定，一般应扫描至肾下极平面。急性胰腺炎上缘包括下胸部，有助于观察有无胸腔积液。（3）肾上腺一般自第11胸椎椎体扫描至左肾门平面，但临床高度怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺未发现病变时，应扫描全腹部（包括盆腔），甚至还需行纵隔扫描。 3.层厚 较大脏器如肝、肾、脾通常采用层厚10MM，层距10MM。若疑为病灶处用层厚3-5MM加扫，较小脏器如胰、肾上腺采用层厚为3-5MM。如疑为肾上腺醛固酮增多症，可用层厚2MM扫描。 4.窗技术 不同脏器、不同背景使用的窗宽、窗位有所不同。一般窗宽200-250，窗位应与所观察脏器的CT值相接近。观察肝脏或较消瘦病人的其他脏器宜采用窄窗技术，有些部位的病灶如胰腺采用两种窗位观察。增强扫描的窗位应比平扫增加10-20左右。常用的参数为：（1）肝：窗宽180-200，窗位45-60；（2）胰腺：观察胰腺实质采用窗宽180-200，窗位40-50；观察胰腺周围结构采用窗宽250-400，窗位10-50；（3）肾上腺：窗宽250-400，窗位0-30。 5.扫描方式 常采用平扫与增强扫描相结合。对胆系及泌尿系结石而不怀疑癌肿者可只行平扫，增强扫描方法见各脏器CT扫描技术。采用普通CT扫描肝脏海绵状血管瘤时，需快速注射、快速扫描及延迟足够长时间扫描。鉴别诊断困难的病灶还可采用同层团注动态增强扫描，即在病灶的中心层面于第1分钟内扫2-3次，然后分别在第2-3分钟时每分钟各扫一层，直至病灶内充盈造影剂。 （三） 肝CT扫描技术 1.CT平扫 对肝内钙化或出血性病灶敏感，也克清晰显示肝脏弥漫性病变，如脂肪肝、血色素沉着症、肝糖原贮积病等。在显示肝局部肿瘤方面，平扫多不如动态增强扫描，但在某些情况下，平扫对高血供转移瘤的检出可能更敏感，这是因为这些肿瘤在动态增强扫描中有一部分呈等密度而不易显示之故。平扫是诊断转移瘤非常有价值的方法，但平扫没有发现病变者必须作增强扫描。 2.增强扫描 造影剂在肝内的动态循环过程可分为三期：（1）肝动脉期；（2）门静脉期；（3）平衡期。通常分别在经静脉团注造影剂15-30秒钟、50-60秒钟及2-3分钟扫描显示各期特点。造影剂的注射速度越快，产生的浓度曲线越高；造影剂的用量越大，最大浓度曲线维持的时间也越长。增强扫描应根据病变的特点，选择在合适时期扫描。肝的血供特点与造影剂的相互作用 肝由肝动脉和门静脉双重供血，肝动脉供应的血液约占20%-25%，门静脉约占75-80%。但肝脏的大多数肿瘤仅有肝动脉供血，很少、甚至无门静脉供血，这是增强扫描可以检出肝肿瘤的关键所在。在静脉团注造影剂后，由肝动脉输送的造影剂比由门静脉输送的造影剂早20-30秒钟到达肝。肝动脉虽仅输送1/4的造影剂到达肝，但由于它与门静脉输送的大量造影剂到达肝有20-30秒钟的间隔，故为由肝动脉供血的肿瘤进行检测和作定性诊断留下了一个时间间隔。在静脉团注造影剂20-30秒钟后，仅由动脉供血的腹部脏器如脾、肾和胰腺等开始明显强化，而此时肝实质则强化不明显，这是因为门静脉为肝提供了倍于肝动脉的血流，而门静脉的血流此时尚不含造影剂，冲淡了肝动脉血的增强效应，使肝仅有轻微强化，富含血管性肿瘤仅有肝动脉供血，并在注射造影剂20-30秒钟后，当腹主动脉和肝动脉首先充盈造影剂时，这些富含血管的肿瘤接受高浓度的造影剂，由于无门静脉供血，故其强化不被冲淡。在CT图象上肿瘤强化呈高密度、与肝形成鲜明对比。在静脉注射造影剂60秒钟后，造影剂主要经门静脉输送到达肝，肝将明显强化。此时即使继续有造影剂由肝动脉到达富含血管的肿瘤内，但两者的密度差异显著下降，可达到相对平衡。 肝以少血供肿瘤为最常见，约占肝转移性肿瘤的大部分。这些肿瘤在肝动脉期无明显强化，而肝本身强化也不明显，因此，无需在肝动脉期扫描，而应选择在门静脉期扫描。检测这类肿瘤最敏感的方法是注射的造影剂只经过门静脉而避开肝动脉，使肝实质明显强化。肿瘤由于仅有肝动脉供血而无或极少有门静脉供血，故不强化，呈明显的低密度，同时必须快速注射造影剂，并在造影剂再循环达到平衡期前完成全肝扫描。这样，造影剂就只到达肝实质而不到肿瘤内，使高密度的肝实质与低密度的肿瘤之间的对比最大。但要使造影剂先经门静脉，就必须从肠系膜动脉或脾动脉注入造影剂，其操作较复杂，且为微创伤性技术，故作为一项筛选技术是不可行的。经静脉注射造影剂来评价低血供肿瘤时，其增强原理相同。因为大量碘造影剂是通过门静脉进入肝，而肿瘤的动脉血供较少，当造影剂的注射速度和CT的早秒速度较快时，造影剂将主要进入肝实质，能提高病变的检出率。如果减慢造影剂的注射速度，注射造影剂的时间延长，或将扫描时间延长到了平衡期，造影剂就有足够的时间完成再循环，并通过肝动脉进入肿瘤内，使肿瘤强化，此时，肝的强化程度减退，在CT扫描上，肿瘤与肝实质呈等密度。平衡期发生的时间取决于造影剂的注射速度。如以每秒钟2ML的速度注射150ML造影剂，到达平衡期的时间为注射开始100秒钟后。 在EBCT或螺旋CT应用之前，要完成全肝扫描需要2分钟或更长的时间。因此，要在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描是不可能的。只有EBCT和螺旋CT，可以在20-30秒钟内完成全肝扫描，既可以在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描，也可在此两期的时间限度内分别完成。增强扫描的价值：（1）提高病灶显示的敏感性：多数肝内占位病变的CT值低于正常肝实质，平扫表现为低密度，但部分兵变与正常肝实质或脂肪肝呈等密度，单纯平扫难以检出。增强扫描能显示平扫不能或不易发现的病变。（2）鉴别病变性质：平扫不易进行定性，增强扫描由于造影剂经血流进入肿瘤和肝实质的时间、程度以及廓清速度不同，可产生不同的增强特征，有助于病变的 检出和鉴别。（3）更好地显示肝内血管：既有助于区分平扫图象上见到的血管截面所致的低密度影、轻度扩张肝内胆管与小结节病变，又能清楚显示门静脉栓塞或肿瘤侵犯肝内血管。 增强扫描的方法 应根据设备条件和具体病例来决定采用何种方法进行增强扫描。肝的增强扫描通常采用快速注射增强扫描或团注动态增强扫描。重点应注意静脉内注射造影剂的量、注射速度和扫描的方法三个方面。 （1）快速注射增强扫描：通常以每秒钟1ML的速度快速注入60%的造影剂80-150ML，注入造影剂50ML后开始扫描。此法主要适合于扫描速度较慢的CT机，在整个扫描过程中使血液内的造影剂均维持在较高浓度。目前国内较普遍采用此种方法。 （2）进床式团注动态增强扫描：造影剂注射速度为每秒钟2-3ML，总量80-150ML，在40-50秒种内将所有造影剂注射完毕。或采用双期注射法，前50ML采用每秒钟2-3ML速度注射，以后改为每秒钟1ML的速度将造影剂注射完毕。通常在注射造影剂40秒种时开始扫描，使最初的扫描处于动脉期晚期，主要在门静脉期，并在平衡期之前完成全肝扫描。进床式团注动态增强扫描与慢速延长造影剂注射速度或CT平扫相比，它检测肝肿瘤的敏感性最高。这项技术需要应用压力注射器，以保证快速和持续的造影剂灌注，并且避免在增强的平衡期扫描。当用老式的CT机对全肝扫描时需4-6分钟，需采用双期注射造影剂的技术。首先用快速将部分造影剂输入血管内，第2期用慢速注射以保证增强的持续性，而使平衡期延长。应用较快扫描机可以在2分钟内完成全肝扫描，可以提供满意的肝实质强化，因而没有必要将平衡期推迟。 快速扫描能使整个肝在20-30秒钟内完成扫描，可在开始注射造影剂后50-60秒种扫描，使整个肝达到最大强化。另有研究表明，离子型造影剂比非离子型造影剂使肝达到强化峰值的时间要快10秒种。由于费用的问题，一些单位用50ML的造影剂作腹部CT，尽管这对血管强化是足够的，但于相同浓度、相同速度注射的大计量造影剂相比，其肝实质强化明显下降。肝实质强化的下降将导致肝病变的检出率下降。另外，用小计量的造影剂将导致肝到达平衡期前的最佳强化时间缩短，潜在性的限制了其应用价值，加快造影剂注射速度可部分性克服上述缺点。由于大多数肝肿瘤是少血供的，腹部CT扫描为使肝实质强化达到最大，宜选取在门静脉期扫描，以达到肿瘤表现为明显低密度的目的。通常以每秒钟2ML的速度注射60%的碘造影剂100ML，在开始注射40秒钟后扫描，2分钟内扫完全肝，以保证图象扫描完而平衡期尚未出现。但对一些高血供的