严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)(3页).doc

-严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)-第 3 页表8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 本次随访对象*1患者本人 2患者家属、监护人 3 其他知情人 /若失访，原因1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 /两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除两次随访期间住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间： 年 月 日实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 药物不良反应1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 转诊情况*是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： 是否已转诊： 1否 2是，转诊的机构及科室 用药情况*药物1：每日(月)剂量 mg药物2：每日(月)剂量 mg药物3：每日(月)剂量 mg用药指导*药物1：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物2：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg药物3：用法:早 mg； 中 mg；晚 mg长效药: 每 周一次；每次 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定下次随访日期 年 月 日随访医生签名注：根据基层实际工作需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。