NT-proBNP的临床应用.ppt
NT-proBNP的临床应用,中国人民解放军第206医院 王洪欣,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2008年2月NT-proBNP国际共识问世,利钠肽系统,心房利钠肽（ANP，28肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。 B型利钠肽（BNP，32肽） 主要存在于心脏中。心房和心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等细胞也可以产生BNP。 C型利钠肽（CNP，22或53肽） CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。 D型利钠肽（DNP） 可能是一简单的种原始的心脏钠尿肽，是ANP和BNP的进化前体。,脑钠肽（BNP）的生理： 分布,BNP广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中心脏含量最高。脑内以延髓含量最高 心脏BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，约为左心房的3倍 心脏释放的BNP60%来自心室，但心室内BNP的含量仅为心房的1%2%，这是由于心室的BNP大量分泌仅少量贮存所致 房间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉与肺静脉壁内亦含少量BNP,脑钠肽（BNP）的生物化学（1）,合成与分泌 BNP作为激素原由心肌细胞合成，称之为proBNP（BNP前体） 在心肌细胞收到刺激如细胞拉伸时释放 在血容量负荷过多时触发它的分泌增加 proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液,BNP / NT-proBNP升高的相关因素,左室高负荷 充血性心衰 射血分数降低 症状性或无症状心衰、心梗、急性冠脉综合症等 肺动脉楔压升高 心功能代偿性或失代偿性功能不全,脑钠肽（BNP）的生物化学(2),proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,利钠肽的生物功能,脑钠肽的生理功能,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织 促进尿钠排泄和利尿作用 扩张血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 充血性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高,用于心衰的诊断,BNP / NT-proBNP的代谢,BNP的代谢途径 肾脏 中性内肽酶 C型钠尿肽受体 NT-proBNP的代谢 肾脏 其他目前还不清楚的代谢途径 BNP和NT-proBNP的代谢均会受到肾功能的影响 BNP和NT-proBNP的肾脏清除率相同，肾功能不全时二者均会升高,NT-proBNP与BNP的生物学特性对比,BNP / NT-proBNP的临床应用,诊断： 判断左室功能不全，用于心衰的诊断、鉴别诊断 优化心血管病的诊断流程 危险分层 判断预后 治疗监测、指导治疗,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中起到一定的作用，尤其对于门诊、急诊科医生来说是一非常有用的诊断手段。,ECG, 胸片, 脑钠肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。 NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。,NT-proBNP该使用哪个界值？,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况): 300 pg/ml, 年龄无关 99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值,与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,诊断急性心力衰竭,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭可能, 其他检查,NTproBNP <300pg/mL,NTproBNP 灰色区域,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,NT-proBNP检测的影响因素: 肾功能衰竭?,ICON研究显示,肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值: 当患者年龄75岁时, 合适的界值是1800pg/ml 无需根据肾功能对其进行调整。,研究显示：无论BMI多少，性别，是否有糖尿病，NT-proBNP检测的三重诊断界值和排除界值同样适用。 因此我们需要牢记排除界值300pg/ml和诊断界值450/900/1800pg/ml,慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估,NT-proBNP的预后意义,短期 长期,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,急性心力衰竭 :短期,5%,18%,急性心力衰竭: 长期,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP 急性心力衰竭, 5000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml 。 虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平. NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.,急性冠脉综合征的危险评估,急性冠脉综合征的危险评估 对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,尽管入院时患者NT-proBNP为低水平 (基础值 < 250 ng/L) ，但是，若在以后的72小时内，出现NT-proBNP 升高的，说明临床预后不佳。,若入院时患者NT-proBNP在高水平 (基础值 250 ng/L), 但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。 若患者NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估 对ACS患者进行系列NT-proBNP检测 的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强. 稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高. 因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗. 入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息. 缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.,NT-proBNP的变化可以指导治疗,对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP<5000pg/ml,因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为三个时间点: -基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗) -治疗后2-3天 -感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治 疗强度,其他科室的应用,对于心电图、心脏彩色多普勒正常的人，但有心功能不全因素的高龄人来说，可以检测出他们的真正的心功能，从而防止出现术中或术后因液体进入过多及过快诱发的心衰。防止出现不良后果乃至医疗纠纷。 烧伤病人体液重吸收期的心脏负荷的评估，从而指导利尿的便用。,总结： NT-proBNP检测对心衰的诊断，治疗及预后评估都有相当重要的指导意义。,谢谢,
