ICU患者营养支持与护理学.ppt

ICU患者营养支持与护理,主要内容,营养支持基本概述 ICU患者代谢特点 ICU患者营养评估与风险筛查 ICU患者营养需要 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 ICU患者营养支持的护理,营养支持,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。 重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006年ESPEN的概念,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,流行病学(营养不足）,住院患者营养不良发生率40-60% 年龄75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100%,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。 危重病人在病程的初期： 合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者营养评估与风险筛查,营养评估 主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能,营养评估,人体测量体重 体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人 体营养状况。 北方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+50 南方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+48 标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。 体重减少：是营养不良的最重要指标之一 应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。,（五）氮平衡（NB） 按下列公式计算 NB=摄入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+3 1克蛋白质中含有16%的氮 +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮,营养评估,营养评估,（六）血浆氨基酸谱 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显 非必须氨基酸/必须氨基酸3，可考虑蛋白质营养不良,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划 营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,2006年ESPEN的概念与定义,危重患者营养风险筛查与评估,营养风险 基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。 能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。,危重患者营养风险筛查疾病严重程度,危重患者营养风险筛查营养状态低减的评定, 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,总评分与营养风险的关系 总评分3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持 总评分<3分：每周复查营养评定 复查的结果3分，即制订营养支持计划,Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336,危重患者营养风险筛查与评估,危重患者营养风险筛查与评估,重度营养风险 6个月内体重下降10%-15% BMI<18.5 NRS3分或SGA C级评分 血浆白蛋白<30g/l(没有明确的肝、肾功能障碍),ESPEN 2006 Guildline,营养与代谢支持的可行性或时机,危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素： 组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担 存在多器官功能障碍 因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性,营养与代谢支持的可行性或时机,经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。 组织灌注恢复 组织氧合改善 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 临床无大出血情况；,人体必需的营养物质,碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元 4kcal/g 脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g 蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g 水和电解质：k、Na、Cl、Ca、P、Mg 维生素：水溶和脂溶性 微量元素：Zn、Xe、Mn,665,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,-2006中华医学会重症医学分会指南,危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养支持（PN）,应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,-2006中华医学会重症医学分会指南,肠外补充的主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,脂肪乳剂,推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,-2006中华医学会重症医学分会指南,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养途径 经口 管饲 鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增 加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养的管饲喂养途径选择,经空肠营养,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养输注方式,分次给予： 分次推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h 宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量,肠内营养的管理,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,否,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80 以上的营养),有,消化吸收功能？,肠外营养,高 血 脂？,预消化配方,否,否,是,无,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,肠道功能问题？（腹泻便秘）,需要限制水的摄入,标 准 配 方,否,否,膳食纤维配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 热 卡 配 方,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,营养支持病人的护理,护理诊断/问题 有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染,营养支持患者的护理,护理诊断/问题 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱,营养支持患者的护理,预期目标 发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染 接受EN 、 PN期间未诉不舒适 接受EN期间排便习惯正常，未出现腹 泻，未发生与留置喂养管或营养支持 相关的并发症,EN护理措施,1.预防误吸 （1）管道护理：妥善固定喂养管；输注前确定导管位置 （2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位 （3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸， 估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注 （4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,EN护理措施,2. 提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100 200ml/h，输液泵控制滴速最佳 调节营养液温度：以接近体温为宜 避免营养液污染、变质：室温下放置68h 伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN护理措施,3.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,EN护理措施,4.感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎 5.其他 （1）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用2030mL开水或N.S.冲洗 （2）代谢及效果监测,1.合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液； 电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。 控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、 高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/ （kg.min），20脂肪乳250ml输注45h。 观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,PN护理措施,PN护理措施,2.定期监测和评价 3.并发症的观察和护理 （1）置管相关并发症 （2）感染 导管性脓毒症 肠源性感染 （3）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖 （4）肝功能异常 （5）血栓性静脉炎,PN护理措施,高热病人的护理 输注营养素所致高热 自行消退 物理降温 服用退热药 感染所致高热 针对病因处理,PN护理措施,心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义； 告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,PN护理措施,TNA液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀 TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4 冰箱内，24h内输完 TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,PN护理措施,导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱,营养支持患者的健康教育,1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识EN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义 3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食,