ANCA有关小血管炎.ppt
ANCA相关小血管炎肾损害,系统性血管炎定义,系统性血管炎是指原发于血管壁的免疫性炎症和坏死，导致组织损伤和器官功能障碍的一类系统性疾病。如病因不明则称为原发性血管炎。 随受累血管的类型、大小、部位，病理特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。,常见血管炎累及肾血管范围,1866年，Kussmaul等首次报道了以“血管炎症”为特征的疾病 1908年，Dickson首先提出结节性多动脉炎 1930年，Arkin等，首先报道了结节多动脉炎的两种类型 1931年，Klinger等首先报道了一例严重肾小球肾炎，伴有鼻窦炎和鼻窦壁破坏，全身小动脉炎和脾脏肉芽肿。 1936年，德国病理学家Wegener报道了3例类似病例，命名为“Wegener 肉芽肿” 1948年，Davson等对结节性多动脉炎尿毒症患者尸检，发现肾小球毛细血管攀纤维素样坏死及新月体形成，首先提出“微型多动脉炎” 1951年，Churg-Strauss,首先报道了结节性多动脉炎的另外一种类型，血管周围可见大量的嗜酸性细胞浸润，肾脏损害累及弓形动脉和入球小动脉，伴有哮喘，嗜酸性细胞增多，并可累及心，消化道和周围神经，命名为“变态反应性肉芽肿和血管炎”，后来人们称为“Churg-Strauss综合征”,系统性血管炎的认识过程,系统性血管炎的认识过程,ANCA的发现是血管炎研究历程中重要的里程碑，ANCA是针对中性粒细胞和单核细胞胞质成分的一种自身抗体。 1982年，Davies首次采用间接免疫荧光，在坏死性肾小球肾炎病人血清发现ANCA阳性 1985年，van der Woude等首次发现Wegener 肉芽肿与ANCA有关。随后发现胞质型ANCA （ C- ANCA ）针对的靶抗原为蛋白酶3（PR3），并证实ANCA也与微型多血管炎、 Churg-Strauss综合征和寡免疫性坏死性新月体肾炎密切相关。结节性多动脉炎血清ANCA为阴性。 1989年，Jennette等发现核周型ANCA（ P-ANCA ），及ANCA的其他靶抗原如：髓过氧化物酶（MPO）、细菌渗透/增强蛋白（BPI）等。 1994年，在美国Chapel Hill 举办了国际血管炎命名研讨会，对不同类型的血管炎进行了简单的分类和定义。 2000年，Watts等提出，将Wegener 肉芽肿、微型多血管炎和 Churg-Strauss综合征统称为“ANCA关性血管炎”,系统性血管炎的分类,系统性血管炎的分类,系统性血管炎的分类,ANCA相关性血管炎的易感因素,ANCA相关性小血管炎,ANCA在血管炎中的作用,ANCA靶抗原不仅诱导抗体产生，还直接参与组织的损伤 中性粒细胞和单核细胞局部浸润是小血管炎发生的关键，而ANCA可以激活 ANCA激活内皮细胞，内皮损伤是小血管炎病变的基础 ANCA与抗内皮细胞抗体（AECA）有协同作用 淋巴细胞介导ANCA产生，直接损伤组织，形成肉芽肿病变,ANCA介导血管炎的发生过程,ANCA在血管炎中的作用,靶抗原(胞质型)： 主要为嗜苯胺蓝颗粒中蛋白酶3（Proteinase 3,PR3） 少部分为杀菌/通透性增强蛋白（bactericidal/permeability increasing protein,BPI),靶抗原（核周型）： 髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO） 弹力蛋白酶（neurophil elastase） 乳铁蛋白（lactoferrin） 溶菌酶（lysozyme） 组织蛋白酶G(cathepsin),ANCA在血管炎中的作用,ANCA相关性血管炎肾脏病理特点,局灶节段肾小球攀坏死伴新月体形成，大多数新月体大于50% 免疫荧光无或仅有很少量免疫复合物沉积，在新月体性肾炎，免疫球蛋白沉积强度越弱，与ANCA的相关性越密切 Wegener肉芽肿、微型多血管炎和Churg-Strauss综合征的病理特征基本相同 少数Wegener肉芽肿在间质肉芽肿病变 Churg-Strauss综合征可见间质大量嗜酸性细胞浸润或嗜酸性细胞肉芽肿 绝大多数原发性小血管炎电镜下肾小球系膜区、内皮下及上皮侧无电子致密物沉积，少部分患者也可见少量散在沉积,肾小球光镜改变,肾间质光镜改变,荧光及电镜改变,ANCA相关性血管炎肾脏临床表现,大量血尿伴蛋白尿，血尿是最突出的表现之一 红细胞形态可为均一型 蛋白尿常为少至中等量 半数以上患者有高血压 大多数确诊时已存在严重的肾功能不全 肾脏肿大或大小正常 PR3-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常迅速 MPO-ANCA相关血管炎多表现为慢性肾损害,ANCA相关性血管炎肾外临床表现,呼吸道及肺部受累：可表现为咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难等，X线可见肺部浸润和结节，有的呈空洞。,ANCA相关性血管炎肾外临床表现,皮肤表现：可见紫癜、溃疡、网状青斑、疱疹和皮下结节,ANCA相关性血管炎肾外临床表现,眼病变：可表现为结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变 心脏受累：心包炎、心肌炎及冠状动脉炎 神经系统：单神经炎、末梢神经炎、精神异常,系统性血管炎的临床表现,结节性多动脉炎与微型多动脉炎比较,三种ANCA阳性小血管炎的比较,三种小血管炎器官损害的发生率（%）,系统性小血管炎鉴别诊断流程,系统性血管炎严重程度分级及治疗建议,治疗的原则,加强重要器官的功能支持 强调个体化治疗，避免过度或不足治疗 正确区分活动性病变和慢性损伤 分期治疗（诱导和维持） 减少治疗带来的不良反应,治疗的方法-诱导期治疗,激素：基础用药；冲击指征（甲强龙500毫克）：肾活动病变，合并肺，神经，心脏 CTX：口服，静脉 MMF：注意该药的肠肝循环 血浆置换：血肌酐大于500umol/L；3升，每日1次，连用7日 免疫吸附：至ANCA低滴度或转阴 CD20单抗的使用（美罗华）,治疗的方法-缓解期治疗,免疫抑制治疗：激素+AZA：激素+MMF：激素+雷公藤 降压治疗：钙抗剂；ARB；ACEI 肾脏保护治疗： ARB；ACEI；虫草制剂 其他支持治疗,Thank You！,
