2017年度电子病历护理学文件书写示范.ppt
2017年8月,电子护理文书书写规范（试行）,电子病历护理文书书写规范 （试行）,基本要求,体温单,医嘱单/医嘱执行单,护理记录单,健康教育计划单,护理计划单,目录,电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。,基本要求,基本要求,1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,基本要求,3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制， 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。 4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作 并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。 5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在 本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。,基本要求, 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。,6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。,基本要求,体温单,2、体温监测频次与绘制；,3、脉搏监测频次与绘制；,4、呼吸监测频次与绘制；,5、呼吸栏以下项目的填写。,1、体温单40-42度之间填写；,体温单,体温单-体温频次,体温单-体温绘制,体温单-脉搏/心率,体温单-呼吸栏,体温单-呼吸栏以下,体温单-呼吸栏以下,医嘱单,医嘱执行单,护理记录单,护理记录首页,护理记录单续页,手术患者风险评估单,护理计划单,健康教育计划单,输血记录单,护理记录单-要求,一、要求 1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内 完成。 2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。,护理记录-要求,4、自理能力评估、健康教育计划及危重患者护理计划，应根据患 者病情及时修订和评估。 5、时间填写 每页第一行填写年、月、日、时。 跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。 24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录 只填写时间。 上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、 日、时。,护理记录-要求,5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记 录。 6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首 页，其它资料由接收科室填写。 7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外， 其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评 估。,护理记录-首页,二、护理记录单首页 1、入院原因： 记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现 的症状、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的资料。 内容与医嘱、病情一致。 2、护理措施： 记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳性、ST 医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、健康宣教及安全防范措施等 内容。,护理记录-续页,三、护理记录单续页 1、根据医嘱及病情变化记录； 2、书写频次: 根据医嘱、病情、护理常规确定，由责任/值班护 士当班完成。抢救记录应在抢救结束6小时内完成，记 录时间具体到分钟。,护理记录-特殊记录,护理记录特殊记录,护理记录频次,护理记录频次,护理记录频次,记录人 王XX 李XX 时间 2017年8月15日16 时52分,护理记录单首页 科别 呼吸一科 床号 39 住院病历号 1000999 入院诊断 咯血待诊,输血护理记录单 科别 呼吸一科 姓名 张XX 性别 男 年龄 58岁 床号 39 住院病历号1000999 血型AB,输血护理记录单（接上页） 科别 呼吸一科 姓名 张XX 性别 男 年龄 58岁 床号 39 住院病历号 1000999 血型 AB,手术患者护理风险评估单 科室 骨科 床号 1541 姓名 刘 性别 男 年龄 72岁 住院病历号 1000998,手术患者护理风险评估单(接上页) 科室 骨科 床号 1541 姓名 刘 性别 男 年龄 72岁 住院病历号 1000998,思考题,转入记录、出院记录、死亡记录的书写内容？,手术记录单,手术清点记录,麻醉恢复观察护理记录,手术交接记录,谢谢聆听！,
