模糊医嘱的澄清制度与流程(3页).doc

-模糊医嘱的澄清制度与流程-第 3 页模糊医嘱的澄清制度与流程1.模糊医嘱的定义模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。2.模糊医嘱的处置规范1. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师、上级医师、科主任，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。2.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。3.模糊医嘱的澄清流程 1. 医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。2. 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。3.  护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。4. 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。5. 如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。发现模糊医嘱（护士） 护士执行V核实后重新下达医嘱 科室主任 （必要时）值班医师上级医师开医嘱医生