医学专题一创伤病人的院前急救.docx

创伤病人的院前急救 授课人 郑剑琴  人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤。随着工业的发展，机动交通的普及，创伤的发生率在青年升高。院前急救是急诊医疗体系中的主要组成部分，能有效的使患者在未到达医院前就达到及时救治，对挽救病人的生命，降低死亡率，延长人类寿命起到极其重要的作用。创伤的临床特点： 1、受伤原因多样化，其中以交通事故多见。 2、应激反应重，伤情变化快。 3、病情发展快，死亡率高。 4、易发生漏诊和误诊，对于致伤暴力严重、闭合性损伤容易忽视。 5、院前时间短，损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚无表现。 6、处理重点易发生矛盾，如较大伤口与闭合性内脏伤。 7、伤后并发症和感染发生率高。院前急救原则： 遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则。采取边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路，快捷全面地发现对生命威胁最大的创伤并进行快速外科处理，避免漏诊和误诊，减少伤残。注意防治并发症，为病人的成功救治争取宝贵时间。现场抢救原则是先救命后治伤，先重伤后轻伤，尽可能使重病人在伤后510min得到救治，尽快脱离事故现场，减少病人在事故现场停留时间，同时还应减少病人的精神紧张。 院前急救护理： 伤情评估与护理：通过一看二问三检查，判断创伤严重程度。判断和检查受伤部位是开放性，还是闭合性，是单一伤或多处伤，是否危急生命，对呼吸停止者，伤者应平卧，头颈后仰（颈部垫衣物）、使用呼吸机、心脏骤停者行胸外按压术、电除颤；颅脑受伤者应平卧、安静、保暖、吸氧；胸外伤、开放性气胸要用消毒纱布或干净毛巾堵塞伤口；肋骨骨折应固定；腹部伤、內脏脱出应消毒纱布或干净布、棉毛巾覆盖，出血时用手压、止血带止血；骨折时用夹板固定，较重软组织损伤要用清水或生理盐水清理创伤，无菌包扎防止感染。院前急救护理： 伤员转运途中的护理： (1)体位：在转运过程中注意搬运体位要观察病人病情变化，发现问题及时解决。对于创伤失去意识的病人，原则上让其平躺，无颈椎损伤者可让其头偏向一侧，以防止呕吐物进入气管而发生窒息；对于神志清醒者，根据病情不同尽量给予伤员最舒适的体位，让伤员保持安静，以减少因疼痛扩张而造成的心肌耗氧量增加，减轻心脏负担。对于失血性休克病人，如果表现为脸色发青、手足发凉、脉搏增快等症状，可采用头低足高位，让病人平卧，抬高病员的双下肢并将其垫高20度，以增加脉搏回心血量，改善大脑心脏等重要器官的缺血缺氧状态。对于短时间内大量出血的伤员，可在其躺下后将其双下肢垂直举起使血液迅速流入心脏，瞬间增加700800ml，举起的下肢应放在椅子上架起，以免血液再回流到下肢。对于创伤引起疼痛休克、某些挤压严重的手外伤患者，虽然出血不多，但也会出现面色苍白、心慌气短、眼前发黑的休克症状，这类病人只要坐下或蹲下休息片刻，即可逐渐好转。院前急救护理 （2）掌握沟通技巧：途中加强与患者沟通以满足其心理需要。有的创伤患者因病情危重需要救护，家属或朋友陷入混乱状态，出现忧郁不安、害怕、情绪激动、焦虑紧张等情绪，护士要用和蔼、理解的语言介绍出诊负责医生和护士，嘱其冷静下来，以最好的心态积极配合治疗，让患者得到安全的需求，并指导家属多体贴病人，做好精神安慰，引导患者树立信心，提高心理适应承受能力。在车上家属如有晕车、病人不适等，护士应主动关心，嘱其做深呼吸，闭眼休息，稍开窗通风，递塑料袋以接纳呕吐物。注意与创伤严重的病人交谈时不要超过1015min,避免不必要的交谈。对无意识的病人，可持续同一句话、同样的语调与之交谈，另外，触摸也是一种有效的沟通途径，注意尽可能的保持安静的环境。小结 现场急救，途中运送是院前急救一个有机整体。创伤外科认为：事故发生后的第一个死亡高峰时期多发生在伤后1小时内。因此，护理人员必须强化急救意识，快速反应。急救人员必须掌握“救命第一”的原则，按病情采取“直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络”的方法。规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证，规范化、程序化的抢救合理分工制度，可确保抢救工作急而有序，行之有效，从而使严重创伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为患者争取急诊手术赢得宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基础。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。熟练的抢救技能是抢救成功的关键。  徒手心肺复苏急诊科 樊爽梅  什么是心肺复苏n n心肺复苏(CPR)术，亦称基本生命支持（basic life support,BLS),是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在4-6分钟内所必须采取的急救措施之一。用人工的方法，使病人迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全身血氧供应，防止加重脑缺氧，促进脑功能的恢复，挽救患者生命。心肺复苏的适应证各种心脏病，电击、溺水、药物中毒、过敏、电解质紊乱、麻醉意外、手术、心导管检查、造影、创伤等引起的心脏突然停止跳动，大动脉搏动消失，重要器官特别是脑的严重缺血、缺氧。意识丧失、呼吸停止等临床死亡期的病人。心肺复苏的操作流程(成人）n n1 .评估周围环境安全n n2.判断意识：拍肩，呼叫，证实病人意识丧失。n n3.摆放体位：病人去仰卧位，至于地板或硬板床上，靠近病人站或者跪地，双膝与肩同宽。n n4.开放气道，仰头抬颌法。观察口鼻腔有无异物，有异物立即取出。n n5.人工呼吸：用视、听、感觉判断病人有无呼吸，5-10秒，如无呼吸，口对口吹气2口在10-12秒内完成，每次吹气时间大于1秒，并看到胸壁有起伏。吹气的同时用拇指食指捏紧鼻腔。n n6.建立人工循环：检查颈动脉搏动，5-10秒，如无搏动，立即进行胸外心脏按压，频率100次/分 以上。胸外按压方法n n（1）扣手，俩肩关节伸直（肩肘腕关节成一直线）n n（2）以身体重量垂直下压。压力均匀，不可使用瞬间力量。n n（3）按压部位，胸骨中下三分子一处。n n（4）按压频率100次/分以上。n n（5）按压深度5厘米，每次按压后胸骨完全弹回，保证松开与压下的时间相等。n n（6）胸外按压与人工呼吸比率不论单人还是双人都是30：2.首轮做5个30：2，历时2分钟，复查呼吸颈动脉搏动，如没有呼吸脉搏继续心肺复苏。徒手心肺复苏操作流程(儿童)n n1.判断、开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频率、呼吸与按压比、同成人n n2.方法：用一手掌或扣手，肘关节伸直以身体重量垂直下压n n3.深度胸廓前后径的1/31/2 （或3厘米）徒手心肺复苏操作流程(婴儿)n n1.判断意识：拍足底、呼叫，证实病人意识丧失n n2.开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频率、呼吸与按压比、同成人30:2n n3.按压方法 二指按压：中指无名指或中指食指；双人用双手拇指环抱按压，压力均匀，按压深度2厘米或胸廓前后径的1/31/2 心肺复苏注意要点n n1.一旦确诊心跳呼吸骤停，立即开始复苏，禁止过度搬动病人n n2.保证气道通畅是必须的否则复苏无效n n3.胸外按压力量适中。力量太小，按压无效，力量过大，容易造成骨折n n4.胸外按压禁忌症：心包填塞、张力性气胸、新鲜肋骨骨折心脏骤停的临床表现1.意识丧失、面色死灰2.皮肤紫绀或苍白3.呼吸停止4. 大动脉搏动消失5.心音及心尖搏动消失6.瞳孔散大（循环完全停止后超过1分钟才会出现）7.伤口不出血心肺复苏成功指征n n1.能扪到颈、股动脉搏动n n2.收缩压在60mmHg以上n n3.患者的面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红n n4.扩大的瞳孔缩小n n5.呼吸改善或出现自主呼吸n n6.昏迷变浅或者出现挣扎n n7.心电图出现波形心肺复苏的并发症1.胸骨骨折2.肋骨骨折3.肋骨从胸骨分离4.胃胀气5.内脏破裂6.血气胸2010年心肺复苏指南n n参考文献：n n2010心肺复苏原文翻译-陆一鸣n n2010心肺复苏（简体版）n n2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会既要-李春盛新生存链的五个环节新生产链五个环节解释1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 施救者发现患者突然倒地，快速检查患者是否无反应、无呼吸或无正常呼吸（叹息样呼吸），首先立即拨打急救电话，大声求救，启动急救医疗服务系统（EMS），要求取带除颤器（AED）。2 .早期CPR只有一名现场施救者时，先拨打急救电话，后立即CPR，2名以上，1人打电话求救，1人立即开始CPR，首先做30次单纯CPR（无口对口人工呼吸），而后周而复始CPR（按压/通气比，30:2,5组/2min），直至ROSC或复苏无效。3.早期电除颤取来除颤器，立即分析心律，如需要电除颤，即给电击一次（双向波200J，单项波360J），随后做CPR 2min,再评价除颤后心律，判断是否再进行除颤。4.早期救治n n尽快建立人工气道，液体通道，使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法。5.心脏骤停后救治患者ROSC后只是心脏骤停后救治的开始，若能提高患者出院存活率和争取神经功能预后完好，需要多专科领域的综合救治，包括亚低温治疗和针对导致心脏骤停病因的治疗，这个环节相对需要较长的时间。 几个数字的变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品n n（7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98%n n（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖n n （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s简化的成人基本生命支持（BLS）流程n n其核心是简明、实用、实施快捷，更适用于未经过CPR培训的公众了解掌握。 2010心肺复苏指南变化2010年指南最新变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（BLS）中“A-B-C”(气道、呼吸、胸外按压)流程更改为“C-A-B”(胸外按压、气道、呼吸)，并将2005年指南中判定有无呼吸采用的“看、听、感觉”方法从流程中删除。n n强调发现无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸）的心脏骤停成人患者，应立即启动EMS系统，马上做单纯CPR，而不再需要先行开放气道，给2次人工通气等较耗费时间的系列动作。n n对普通公众或未经培训的施救者，只要求简单判断患者有无呼吸，进行求救，随后只做周而复始的单纯CPR，如果是经过培训的施救者应该按30:2的按压/通气比完成CPR。 见下图。医务人员BLS流程n n对专业人员的要求是完成高质量的CPR。n n新指南将按压频率约100次/min更改为不少于100次/min，推荐成人按压幅度由45cm改为至少5cm，强调每次按压后使胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压的中断，避免过多过快通气。n n强调协作：通常复苏开始时可能只有1位医务人员，应立即请求其他成员到达，当多个急救人员到场时，要尽快委派每个成员任务角色，按复苏任务由团队共同完成。n n新流程要求急救人员迅速判断患者是否有呼吸或不正常呼吸，立即启动EMS，要求取带除颤器，请求其他急救人员参加。不再先行人工通气2次，立即检查有无颈动脉搏动，时间不超过10s，如无脉搏或检查不清者均开始30:2循环式CPR，直至可以除颤。n n如有脉搏者，随即按每隔56s通气1次，每隔2min复查脉搏。取来除颤器，即行心律分析，需除颤者即予1次电击，除颤后立即做30:2 CPR 2 min，再检查除颤后心律，需除颤可再行电击。n n对心电分析不需除颤者，再行CPR 2 min，每隔2 min复查脉搏，直至高级生命支持开始，或患者转移。气道开放手法  托颌手法推额抬颈法(适合颈椎骨折者）  如何进行人工呼吸？   口对口人工呼吸n n吹气1-2秒以上n n并见胸廓有抬高人工呼吸要领n n1.每次人工呼吸时间超过1,秒n n2.每次人工呼吸潮气量要足够，观察到胸廓起伏n n3.避免迅速有力的人工呼吸n n4.二人CPR每分通气8-10次，在人工呼吸时，胸外按压不应停止。口对鼻呼吸  触摸颈动脉的手法  触摸颈动脉手法n n中指食指置于甲状软骨突出处下滑至血管沟后下压按压部位定位n n简单方法：n n胸部正中，胸骨下半部，两乳头之间（强调是成年男性）按压的部位手法n n胸部正中，双乳连线的中点（成年男性)双手掌重叠手指上翘，双臂伸直，依靠肩背的力量垂直下压。小儿按压手法n n双手环抱按压是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处，双手围绕患儿胸部，适合2位施救者同时操作n n双指按压适合于一位施救者操作，一手行胸外按压的同时，另一只手可用于固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头部处于自然位置。这样在 按压后能及时给予人工呼吸，而不需要重新安置头部位置。除颤n nAED 智能化的可靠的计算机装置，它能通过声音和图象提示来指导非专业急救人员和医务人员对VF型SCA进行安全除颤，n n根据除颤波形分为单向和双向型n n单向除颤仪：n n双向除颤仪n n目前主张只除一次，选择最高能量！双向波者150200J，单向者360J。n n 除颤后要立即做5个周期的CPR（约2分钟），然后再检查有无心电活动，禁止除颤完毕后立即检查心电或等待观察！除颤的适应症n nVF VTn n对于心脏骤停3-5分钟内的患者要先除颤！n n因为有40%的SCA由VF所致，但是很快会恶化为心跳停止。n n故强调早期除颤。CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49%-75%。除颤后要立即按压n n除颤非“重新启动”心脏，它只是“打击”心脏，使VF或其他心脏电活动运动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正常起搏点或许能重新启动。n n在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏还不能进行有效的搏动！电极放置位置n n右侧电极放在病人右锁骨下方，左电极放在与乳头齐平的左胸下外侧部。n n还可以是 左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其它电极放在左右背部上方。高级生命支持n n血管活性药n n肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。n n加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg。抗心律失常药n n当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。n n虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg）。 总结治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质量和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施，所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率（30:2）。一旦能迅速备齐支持患者所需要的全部基础设施，昏迷的室颤心脏骤停患者应接受轻度治疗性低温。内容总结（1）创伤病人的院前急救 授课人 郑剑琴  人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤（2）采取边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路，快捷全面地发现对生命威胁最大的创伤并进行快速外科处理，避免漏诊和误诊，减少伤残（3）除颤后要立即按压n除颤非“重新启动”心脏，它只是“打击”心脏，使VF或其他心脏电活动运动停止