气管插管知情同意书(2页).doc

-气管插管知情同意书-第 2 页气管插管知情同意书姓名： 性别： 年龄： 族别： 目前诊断： 疾病介绍和治疗建议医生已告知患者病情危重，需要进行：气管插管（经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 喉管插管）手术潜在风险和对策医生告知我气管插管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何所有用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2、我理解气管插管可能发生的风险和医生的对策：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停； （5）误吸、肺部感染和肺水肿；（2）口腔局部损伤和牙齿脱落； （6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；（3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤； （7）误入食道；（4）气管软骨脱位； （8）插管失败；（9） 3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上的风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。4、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。替代方案医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。经治医师签名： 日期： 上级医师签名： 日期： 气管插管知情同意及授权委托声明：经过医生详细告知，我已充分理解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑，我 （同意）选择此项特殊诊疗措施，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，并授权医师对医疗废物进行处理等。在此特授权委托新疆生产建设兵团第七师医院为我施行气管插管。患者法定监护人委托代理人患者直系亲属（与患者的关系： ）签名： 日期： 气管插管拒绝声明：经过医生详细告知，我已充分理解病情及不采取本措施可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝气管插管，并且愿意承担因不施行气管插管而发生的一切后果，特此签字声明。患者法定监护人委托代理人患者直系亲属（与患者的关系： ）签名： 日期：