下肢深静脉血栓的超声诊断.ppt
向各位老师和同仁问好!,下肢深静脉血栓的超声诊断 (Deep Venous Thrombus , DVT),昆明医学院第一附属医院超声医学教研室 卜 锐,超声诊断DVT优点,彩色多普勒超声具有很高的特异性和敏感性，是 超声诊断技术的重要发展。,属无创性的检查方法，操作简便、又有明确的诊断标准，便于推广应用。,下肢静脉的解剖、管壁结构,浅静脉 ：大隐静脉 小隐静脉 深静脉：名称、走行与下肢伴行动脉 一致。正常内径较伴行动脉宽，但小于动脉的两倍。横截面积约为伴行动脉的三倍。 交通支静脉（穿静脉）：深浅静脉之间的一组静脉，大腿较少，小腿较多。,股浅静脉“浅静脉”,下肢静脉的解剖,静脉中存在瓣膜，多为二瓣型，为单向阀门作用，但髂总静脉内一般无瓣膜。 小腿深静脉特点是胫前、胫后静脉、腓静脉为成对静脉，位于伴行动脉的两侧，故小腿动脉是检查小腿静脉的“向导”。,下肢静脉的管壁结构,下肢静脉有贮血作用，管腔较大、壁薄、弹性纤维少，血流少时外形呈扁缩状态。内中外三层膜分界不如动脉清楚。,检查方法(Methods of Examination ),体位：站立位较卧位容易检查 探头应轻放以免静脉被压瘪显示不清。一般选用线阵探头(linear array probe)，壁滤波50100。 小腿静脉解剖变异多，又是成对的，增加了检查难度，需特别仔细、耐心。,正常下肢静脉声像图,灰阶（grey scale）：管腔显示清晰、内壁光滑、连续性好，腔内为无回声，探头加压后管腔被压瘪或消失。深吸气或 Valsalva 试验内径增宽（说明检查部位与近心端之间的静脉是开放的）。 部分受检者，高分辨率仪器可显示静脉瓣。低速血流状态下，瓣尖周围可见少量聚集的红细胞回声。部分静脉内呈“云雾状”流动的血液。,表现 自发性血流 单向性血流 期相性血流 挤压小腿放松后或Valsalva试验无反流或仅见少量反流。,下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombus of Lower Limbs),下肢静脉易形成血栓的原因,血流缓慢，在瓣膜处易有涡流发生 管壁薄、壁外的刺激容易影响到内膜 管壁产生纤溶蛋白因子的功能低下,血栓形成的发展,随血流方向延伸、增大，局部阻塞。 血栓脱落引起栓塞，下肢的易引起肺动脉栓塞,下肢 DVT 形成的主要部位,小腿肌肉内的静脉 胫后静脉 腘静脉 股深静脉的末端 股总静脉和股浅静脉的近侧段 髂静脉，特别是髂外静脉,循环重建,阻塞血管的再通：血栓形成开始机化（23天)血栓与管壁间产生空隙(2-3周达高峰)再沟通 侧支循环的建立,诊断术语(Terminology of Diagnosis),凝块(clot)：指任何血液凝固块 血栓(thrombus)：指原位血管内的血液 凝固块 大腿(thigh)：指臀部与膝之间的下肢部分 小腿(leg)：指膝和踝之间的下肢部分 腿肚子(calf)：指小腿后侧部分 近心端或近侧端(proximal)离心脏较近的部位 远心端或远侧端(distal)：离心脏较远的部位,超声诊断标准,主要标准 次要标准,主要标准,探头加压管腔不被压瘪,甚至压力已使相邻动脉变形的情况下. 管腔内见实性回声. CDFI 完全栓塞则无血流信号 部分栓塞血流充盈缺损 PW 为连续性血流而非期相性血流 慢性血栓时管腔显示不清,可见侧支形成.,次要标准,深吸气或呼气后静脉内径变化不明显,直径增加小于10%. 静脉壁搏动消失 高频探头见静脉内缺乏“云雾状”血流 静脉内径大于伴行动脉的 二倍 挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速 静脉瓣不运动,血栓形成后循环重建,再通 髂外静脉、股总静脉再通可能性 很小，股浅静脉再通率50%、腘静脉再通率为95%。 侧支循环的建立,血 栓 的 分 期,急性血栓：一至二周内 管腔内低回声或无回声；内径明显增宽；血栓浮动；加压后管腔无变化。 亚急性血栓：数周以后 管腔内回声增 强；血栓缩小；血栓附壁；血流部分恢复 慢性血栓：数月至数年,分 型,中央型：髂静脉股总静脉受累 周围型：腘静脉小腿静脉 混合型：中央型+周围型 （临床常见）,报告书写内容,血栓的部位 栓塞的程度：部分性 或完全性 分期,分型 有无侧支循环的建立,检查下肢静脉血栓的注意事项,灰阶超声和彩色多普勒成像质量较差的情况下，诊断容易出现错误。 根据检查深度选择适当的探头频率 髂静脉 内收肌管内的股浅静脉 小腿静脉成像质量差 受肠气干扰，髂总和髂外 静脉显示不清时，可通过股总静脉间接了解髂静脉的开放情况。,注意事项,由于股深静脉血栓有引起肺栓塞的可能，故股深静脉近侧段应作为常规检查部位。 大腿内收肌管的 股浅静脉难以直接显示，可通过腘静脉间接诊断。 双静脉畸形是一种先天发育异常，如双股总静脉或双腘静脉，检查时易出现漏诊。,成对的小腿静脉以伴行动脉作标记，若动脉闭塞时检查带来困难。 小腿静脉间的交通支血管很常见，故可在血栓近心端和远心端内获得正常频谱，所以小腿静脉正常血流不除外同一静脉系统内有血栓。,评 价(即临床意义),彩超诊断下肢静脉血栓有很高的敏感性和特异性。 无创 操作简便 可重复,局限性：如血管位置深，声束与血流方向夹角为90度时，则无血流信号。 干扰因素多等 所以超声不能完全代替静脉造影，两者应结合运用。,下肢静脉超声检查中的困惑？（争议的问题）,单侧肢体症状：单侧肢体超声检查还是 双侧肢体超声检查？ 超声检查的范围：自腹股沟至小腿还是仅检查股总静脉和腘静脉的“两点式”检查法？,对有下肢症状的患者，超声检查阴性，是否需要超声随访？ 超声的加压扫查是否导致肺动脉栓塞？ 小腿静脉血栓的问题 隐匿性恶性肿瘤导致的深静脉血栓：Trousseau综合征,一天不学习自己知道 二天不学习对手知道 三天不学习谁都知道,Thanks for Your Attention!,
