温病湿热证(5页).doc

-温病湿热证-第 5 页温病湿热证在中医理论中，湿热既指正常“六气”中的“二气”，又指反常情况下致病邪气“六淫”中的“二淫”。早在两千多年前，黄帝内经就将湿热作为重要的致病因素，如素问·生气通天大论云：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”因此可知，湿热在中医理论中既为病因又为病症。温病湿热症的病因病机薛生白湿热病篇中云：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热。”初步描述了湿热为病的病因病机。吴鞠通认为湿热“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。“外邪入里，里湿为合”。脾胃失调，内湿停聚，复感受外来之湿热病邪，邪气趁机乘虚而入，与内湿相引，同类相召，发为湿热证。叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿两个方面，认为两者对温病湿热证的发生都有一定的作用，外因是发病的主要原因，内因是发病的内在因素。外湿的产生受地域气候的影响，如“吾昊湿邪害人最广”，认为内湿的产生于体质，脾胃功能以及饮食关系密切。综合以上诸家，湿热证的致病原因与内因和外因有直接关系。外因多为外感湿热病邪。湿热病邪的形成与气候条件和地理环境、饮食习俗等因素的有关，如南方多潮湿多湿热证。并且过食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及过量输液，不合理使用抗生素等等，均能伤脾败胃造成湿浊中阻或郁而化热。外因为温病湿热证发病的关键因素。湿热之邪或从口鼻而入，或从肌表而入，但从口鼻而入者更多见，明清时期温病学家薛雪曾云：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”除了外感因素外，温病湿热证的发病也受到某些内在因素的影响，如中气的虚实，阳气的盛衰，体质的强弱和内湿的有无等等，即所谓“内外相引，故病湿热。”这些内在因素不但可以影响到湿热病的形成与发病，而且更重要的是可以影响到发病后的证候类型，病情的轻重虚实和疾病的演变转归。叶天士温热论中举“酒客里湿素盛”为例说明凡恣食生冷、过食肥甘而损伤脾胃，或素体肥胖、痰湿热盛者，影响脾胃健运，多有湿邪蕴结于里，成为湿热类温病的致病因素，阐述了内湿是湿热类温病发生的中药内在因素。温病湿热证的传变 湿热之邪作用于人体后，所发生的疾病虽不尽相同，但其在发展过程中的病机传变则不外“卫气营血辩证”和“三焦辩证”的范围。温病湿热证湿热之邪由口鼻肌表直入中道，内外相引，发为邪遏卫气证。湿热证由其性质的特异性，其性重浊黏滞，与热相合，藴蒸不化，胶着难解，致使病势传变缓慢，病程较长，缠绵难愈。故初起一般病势不盛，表邪进而入里，流连气分，随气分湿热证的加重，卫分见证随之消失。脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，其病变渐趋于中焦脾胃。气分湿邪留恋气分阶段时间较长，发展演变多以脾胃为病变中心。正如吴瑭云“中焦与脾合者，脾主湿之质，为受湿之区，故中焦湿证较多。”又章虚谷云： “湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”其初起阶段，虽湿中藴热，但多见湿重热轻。中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”既指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾。病在太阴者，则湿重热轻，病在阳明者，则湿轻热重。湿热证湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾胃为主，但湿热病邪有蒙蔽上窍，流注下焦的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。如上蒙清窍下注小肠、膀胱，内蕴肝胆，外蒸肌凑等，既可伤阴又可伤阳，故病变范围广泛而病情复杂。治疗得当，湿热邪气渐解并转入恢复期；治疗不当，病变进一步发展，湿热之邪可化燥化火伤阴，深入营血，出现神昏、动血等变证；湿浊之邪久郁不解，则湿渐伤阳，发展为寒湿或湿胜阳微等变证。温病湿热证的辨证论治A、湿热之证的一般主证：身热不扬，头身困重，汗出不畅，胸闷纳呆，脘痞腹胀，恶心便溏，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数B、辩证规律（1）辨湿热的偏重与否。如湿重热轻者，多见热势不扬，早轻暮重，头身重痛，大便溏，小便混浊不清渴不引饮，或口淡无味，苔白腻白滑，或白如积粉，舌质略红脉濡滑等。（2）辨别邪在三焦所属部位。湿热证虽以脾胃为病变中心，但因湿邪有蒙上留下的特性，故可弥漫三焦。C、治疗原则（1）以分消湿热，湿去热孤为原则，开上、宣中、导下，气机得通，湿邪得化。薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”（2）祛湿的同时顾护正气。针对湿热证的治疗中，由于患者体质或过用寒凉之品，往往易使阳气更伤，导致气化不行，则湿邪难祛的特点。叶天士强调治湿应顾护阳气，“面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”（3）注意利小便，古人云：“治湿不利小便，非其治也。”（4）注意舌苔的辩证D、论证治疗a上焦湿热证湿热之邪初犯人体，病位偏上，主要为：头面清窍，咽喉以及上焦肺及心包。为卫气阶段，以上焦气机被湿热之邪所遏，肺气不得宣化湿邪为主要表现，同时兼有湿邪困脾证的临床表现，主要为湿重热轻。临床表现：恶寒发热，头肢困重，胸脘闷满，口粘不渴，纳呆便溏，或有咳嗽，咳声闷而有白痰，苔薄白腻，脉濡缓治法：分消上焦湿热，以宣透湿邪，佐以轻清为法。治宜用芳香之品宣透表里之湿，兼以轻清，以藿朴夏苓汤或三仁汤主之。吴鞠通称：湿阻上焦，“肺病湿，气不得化”，故用芳香辛透之品宣通肺气，常用藿香、佩兰、苏叶、香薷等，肺气得宣，抑郁肌表之湿既散。湿中蕴热者，佐以竹叶、连翘、黄芩等轻清宣透之品，同时配淡渗之品，使邪有出路从小便而去。b中焦湿热证湿热之邪在上焦不解、中焦之邪势渐重，此时总病机：湿热蕴蒸，气机阻滞。同时由于湿热之邪具有湿与热的双重性质，所以邪气每随脾胃机能的特性和状态而出现不同的病理变化，由此决定了湿热在中焦的不同发展趋势：从阳而化热化燥；从阴而湿邪偏盛，甚则寒化；也可表现为湿热久蕴不解。中焦湿热证的治疗，应采用燥湿清热之法，祛除湿热邪气，用药宜轻疏灵动，忌守中。在芳香化湿宣降肺气的同时，更用陈皮、半夏、厚朴、木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻、煨姜、黄连等，辛开于中，调整脾胃功能，使之恢复升降平衡，正如吴鞠通云：“治中焦如衡，非平不安。”中焦湿热证有以下三种类型：湿重热轻：脾胃阴土主湿，素体脾虚则邪易从湿化。湿浊困脾，脾失健运，热蕴于中。临床表现：身体重楚，四肢清冷，口淡不渴，胸脘痞闷，时作呕恶，大便溏泄，小便清长，或喜热饮，舌苔白腻，脉细濡。治法：辛温开郁，苦燥燥湿。方药：加减正气散（藿香梗、厚朴、杏仁、茯苓皮、广陈皮、神曲、麦芽、绵茵陈、大腹皮）或三仁汤（杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏）加减。湿热并重：湿郁而热蒸，湿热胶结，耗伤津液。临床表现：身热心烦，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便溏薄，色黄气臭，汗出热不解，舌苔黄腻，脉濡数。治法：苦寒燥湿，辛凉清热。方药：连朴饮（制厚朴、姜汁炒黄连、石菖蒲、半夏炒豆豉、焦栀子、芦根）或黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓）等。热重湿轻：胃属阳土主燥，素体阳旺则湿热之邪化热化燥。临床表现，热势壮盛，胸脘痞满，汗多热臭，口渴或苦，尿短赤，苔黄腻舌红，脉濡数或洪数。治法：重在清热，兼以祛湿。张景岳认为“湿热之病宜清宜利，热去湿亦去”“热甚者以清火为主，佐以分利。”方药：白虎加苍术汤（石膏、知母、粳米、生甘草、苍术）湿邪最易困阻脾胃，而影响脾胃运化功能，故治疗中焦湿热证常与祛湿药中配入健脾益气，消导和胃之品，以恢复脾胃功能，促进水湿运化，如茯苓、薏苡仁、白术、砂仁、白蔻仁、神曲、山楂、麦芽、鸡内金等；湿性黏滞，易阻滞气机，故配伍理气行滞药物以宣畅气机或少佐通肺气之品，行提壶揭盖之功，如郁金、枳实、厚朴、大腹皮、陈皮、藿香、佩兰、杏仁、桔梗、全瓜蒌等；湿热兼有郁滞的，辅以活血化瘀药，丹参等；热酿成毒的宜加清热解毒药；佐以通利小便之品，如茯苓、泽泻、淡竹叶、白茅根等。c下焦湿热证湿热之邪下注小肠膀胱。临床表现：小便不利或涩痛，甚至于癃闭，小腹胀满，渴不多饮，大便不通或大便溏而不爽，腹胀痛，舌苔腻，脉濡。治法：淡渗利湿。方药：苓皮汤，常用茯苓、滑石、泽泻、生薏苡仁等。所用淡渗利湿之品，性多偏凉，既能渗湿又可泄热，具有祛湿除热之效。总之，湿热证的治疗总以分消湿热，湿去热孤为原则，先针对湿邪，以化湿为法，同时要针对热邪治以清热。四诊合参，全面分析湿热偏重，病位，并根据病势的缓急，感邪的轻重，人的不同体质，不同兼证，辨证论治。同时注意应避免居于潮湿湿热之处，并重视饮食调养，慎饮食节口味，并且戒酒，忌辛辣，切勿贪凉饮或过食生冷等。应以稀薄饮食，或流质少油腻，无刺激性，易于消化吸收的食物为主，少量多餐，切忌过饱以防食复或变生他证。