下肢动脉硬化闭塞症的治疗.ppt

,下肢动脉硬化闭塞症 (Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD),YU-JIN LIU Shanghai Tenth Peoples Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China,PAOD 简介,下肢动脉硬化闭塞症(PAOD)是动脉粥样化的重要肢体表现 随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，PAOD的发病越来越多，临床治疗中的各类问题会不断出现。,PAOD与心脑血管疾病,PAOD 简介,动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。 在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。 动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。,PAOD 简介,病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。 患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。 有时狭窄或闭塞性病变呈节段性和多平面性，好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有通畅的流出道存在。,PAOD流行病学,最新一项统计结果显示全美国下肢动脉硬化闭塞症共有一千两百万患者。 目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准各异，下肢动脉硬化闭塞症发病率各家报道不一。 Meijer W等的下肢动脉硬化闭塞症研究结果显示，下肢动脉硬化闭塞症若以踝肱指数(ankle-brachial pressure index，ABPl)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的下肢动脉硬化闭塞症患病率是10-25，但以间歇性跛行等临床表现来诊断下肢动脉硬化闭塞症患病率仅为前者下肢动脉硬化闭塞症的10%-20%。,PAOD流行病学,年龄是PAOD的首要危险致病因素，随着年龄的增长其发病率升高。 TASC公布的一项调查结果显示，4050岁的男性每年新增发病率为0.3，75岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增至1。 澳大利亚的一项人群普查结果显示，6569岁的男性发病率为10.6，而7579岁发病率高达23.3。,PAOD流行病学,Framingham心血管研究中心（美国）的一项人群普查显示20症状性PAOD患有糖尿病，与非糖尿病人群相比较，具有PAOD患病率较高、患病年龄小、病程进展快，吸烟对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。 美国的一项调查发现：80的PAOD患者吸烟，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。 高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症PAOD的致病因素。,病 因,流行病学调查结果显示动脉硬化的3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟 动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见表1。,病 因,动脉硬化闭塞症是动脉硬化逐渐发展的结果，真正的发病原因尚未完全清楚在各种病因学说之间都存在一些相关因素。 在动脉硬化发病的高危因素中，身体不同部位的动脉硬化病变可能与某些高危因素的关系更密切些。例如血浆中胆固醇及低密度脂蛋白的水平与冠心病明显相关而与脑血管、周围血管动脉硬化仅中度相关。 脑血管疾病主要与高血压相关，周围血管闭塞性病变的主要危险因素是吸烟。,发病机制,损伤及平滑肌细胞增殖学说 脂质浸润学说 血流动力学说 遗传学说,易发病部位,绝大多数发生在下肢。因下肢动脉粗长承受血液的压力大，动脉内膜受内外损伤的机会比较多。 3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 Servell报道5100例手术病例，闭塞部位分布为：主髂动脉段14%；股动脉49%；腘动脉16%；胫前胫后动脉21%。 本病的特点是，狭窄或闭塞性病变常呈节段性局限于动脉分叉处，累及一侧或双侧下肢动脉，上肢很少累及。病变长度一般410cm病变远端的动脉多通畅，可作为血管旁路移植手术的流出通道，使多数病例可以接受手术治疗,病理生理,(1)肢体缺血：肢体缺血可分为功能性和临界性缺血。 功能性缺血(Functional Ischemia)：在休息状态下能保证肢体血流供应，但随着肢体运动，血流不能增加。临床上表现为间歇性跛行。主要特点： A.在做功的肌肉群表现疼痛； B.一定的运动量可以使疼痛重复出现； C.运动停止后可使疼痛迅速解除。,病理生理,慢性临界性肢体缺血(Chronic Critical Limb Ischemia)：诊断标准需具备以下几点： A.反复发作的静息痛超过2周，需定期服用止痛剂伴踝部动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)，趾端收缩压4.0kPa(30mmHg) B.足或足趾溃疡及坏疽，伴踝部动脉压6.67kPa(50mmHg)，或趾端收缩压4.0kPa(30mmHg)。 与跛行疼痛的方式不同，缺血性静息痛不表现在肌肉群而是在足部特别是足趾和跖骨头。,病理生理,临界肢体缺血的病理生理机制：当动脉干发生狭窄或闭塞时，远端可造成局部低血压，释放血管活性物质导致小动脉扩张，通过微血管扩张代偿维持营养血流。 病变进一步发展由于跨壁压力低，造成毛细血管小动脉萎陷，小动脉痉挛，微血栓形成，组织间水肿可引起毛细血管萎陷内皮细胞肿胀，血小板积聚，白细胞黏附及局部免疫系统激活，这些因素最终导致了肢体末梢微循环灌注障碍,病理生理,(2)动脉血流变化：动脉硬化斑块好发于下肢动脉的后壁及主动脉的起始处或分叉的部位股浅动脉常常广泛受累。随着斑块积聚，血栓可沉积于病变部位以及邻近的动脉壁最终可导致血流受阻。动脉完全阻塞。肢体血流量与动脉压呈正比与外周阻力呈反比主要动脉发生闭塞后导致梗阻远端灌注压降低，总的外周阻力增加，肢体血流量减少。,病理生理,(3)侧支循环：侧支循环是存在于主干血管旁血管，平时并不开放，当主干血管狭窄或闭塞时由于血管两端的压力差使侧支血管逐渐扩张。当运动时组织低氧、酸中毒，使周围阻力进一步降低，压力差增大； 侧支循环通常对慢性单一血管段闭塞可提供适当的血流，能够满足肢体静止时的需要以及额外的血流维持中等量的运动，但是突然发生的动脉闭塞如栓塞等，侧枝循环没有充足的时间代偿，可导致肢体组织坏死。另一方面如果侧支循环的发展和动脉闭塞性病变的进展保持一致，患者的临床症状可能没有变化或者有短暂肢体严重缺血，随着侧支循环的发展而逐渐缓解,病理生理,侧支循环网： 腹主动脉末端闭塞时：可以从肋间动脉、腰动脉与髂腰、臀、旋髂深及腹壁动脉之间吻合。另一条侧支是肠系膜上动脉的左结肠分支及肠系膜周围小动脉，最后经直肠血管进入腹壁下动脉。 髂外动脉股总动脉闭塞时：腹壁下动脉的臀支与股深动脉的旋股动脉分支之间的吻合，该侧支循环旁路被称之为“十字吻合”。 股浅动脉闭塞时：股深动脉的穿通支和腘动脉的膝关节支之间的侧支循环开放代偿。,PAOD临床诊断,早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失 后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。 症状的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素的影响，单纯依靠临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断不敏感、不客观，容易漏诊、漏治，可操控性差。 Meijer W等的研究显示仅10%-20%的PAOD患者具有临床症状。如合并糖尿病者，由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝，一些患者下肢动脉供血已经严重不足，临床症状轻微、甚至缺乏。,PAOD临床诊断,o级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力学表现 1级：轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg，但低于休息时AP约20mmHg 2级：十度间歇性跛行界于I和3之间 3度：间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg, 4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<30mmHg 5级：小块组织缺损一非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压<60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<40mmHg； 6级： 大块组织缺损一起过跖骨头平面，足部功能无法保留，余同下肢动脉硬化闭塞症5级。 (标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。,PAOD临床诊断,Rutherford下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观，但下肢动脉硬化闭塞症操作较为繁琐，不适下肢动脉硬化闭塞症大众普查筛选。 踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标，是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值. Fowkes FGR1988年制定了一个详细的诊断标准： 0.91.1是正常；大中动脉硬化弹性减退 O.70.89是轻中度动脉硬化狭窄，临床上可伴有间歇性跛行或无任何症状; 小于0.7提示中重度狭窄，患者多有间歇性跛行或静息痛。,PAOD临床诊断,下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过015，则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。1121下肢动脉硬化闭塞症但是，下肢动脉硬化闭塞症ABI检测也有一定的局限性，局部动脉粥样硬化或下肢动脉硬化闭塞症术后血液动力学波动都会影响ABI的参考价值。,PAOD影像诊断,下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是PAOD的“金标准”，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。 彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。 CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难 MRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用,PAOD治疗,内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。 外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。 血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。,经皮球囊血管成形术(PTA),PTA已经是一项比较成熟的技术 PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。,股浅动脉狭窄的腔内治疗,经皮球囊血管成形术(PTA),Capek等报道的一组股腘动脉介入治疗的PAOD病人中，1年、3年和5年的累积通畅率分别为81、61和58。 而Schwarten等报道的PAOD144例腘动脉以下的介入治疗中，介入成功率达到97，随访二年的保肢成功率为86。 同样是Capek在治疗中发现，足背动脉搏动是股腘动脉PTA治疗成功的关键因素，因此认为股腘动脉PTA治疗合并腘动脉以下的介入治疗，可以提高PAOD-PTA技术的远期通畅率。,血管内支架(Stent),PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的PAOD腔内治疗手段。,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of SFA,血管内支架(Stent),Palmaz等采用随机预期试验(Randomized prospective trial，RPT)发现两组PAOD病人分别采用支架植入和单纯PTA治疗结果有显著差异，随访2年的结果表明前者下肢动脉通畅率要高10-15%. 血管内支架根据是否需要球囊扩张而分为二大类：球囊扩张支架(balloon expandable tent)和膨胀支架(self-expandable stent)。 美国FDA在90年代初就批准了球囊扩张式支架(Palmaz)治疗PAOD主髂动脉狭窄，这类支架刚性强，可支撑较长的狭窄闭塞病变。,血管内支架(Stent),自膨胀式支架(Wallstent)是近年来使用较普遍的一种支架，具有柔性好、可通过较扭曲的病变，贴壁性佳和不易移位等优点，适于易受压、血管迂曲、长段病变。 Intracoil缠绕型自膨胀支架是一种较新的外周支架，具有理想的柔韧性、覆盖度和支撑力，特别适宜下肢动脉硬化闭塞症在关节部位释放。 下肢动脉硬化闭塞症股腘动脉支架植入远期疗效有限，主要是由于下肢动脉硬化闭塞症内膜增生导致的管腔再闭塞，目前有用覆膜支架进行外周介入治疗的报道，但远期通畅率仍未有明显改善。,血管腔内硬化斑块旋切术(PAC),本技术始于80年代中期，其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。 动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬斑同时，不损伤血管壁 优点： 介入操作成功率高； 治疗指征宽； 可重复操作； PAC导管种类众多，主要有Kensey动力血管成形导管、Simpson导管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。,血管腔内硬化斑块旋切术(PAC),46例股腘动脉阻塞病人，病变长度在2-20cm之间，应用Kensey导管治疗的下肢动脉硬化闭塞症临床结果显示，操作成功率为87%，其中有4例穿孔但无需进一步手术治疗。半年通畅率为72%，1年通畅率为70%。 但也有报道称此项技术与以往PTA的报道相比，虽然该技术初期成功率高，但近期和远期疗效比PTA低得多，可能原因包括钻头振动引起对血管壁的机械性刺激。,其他介入治疗技术,超声、激光血管成形术是近年新出现的外周介入技术，可开通较小动脉长段闭塞病变，特别适合于糖尿病腘动脉以下闭塞病变的治疗。,小 结,无论哪种介入治疗方法，手术成功率均高于90%，并发症低于10% 首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80-98%，五年通畅率达70-91%,CLI （critical limb ischemia）,TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要阿片类止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压<50 mm Hg 或趾动脉压 <30 mm Hg 踝肱指数（ankle brachial pressure index, ABPI）是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.91.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.350.9之间，而静息痛的患者踝肱指数常低于0.4，一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，同样也反映严重的周围血管疾病。,CLI的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40% 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视,如何正确掌握手术适应证?,评估疾病的临床临床分期与分级 临床症状-(fontaine, Rutherford) 病变特点-(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求,单凭影像检查不能确定外科治疗,下肢缺血的分级和分期,J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAOD), S1-S296,重症下肢缺血（CLI）的手术适应证,没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况,中国医学科学院 北京协和医院血管外科 ,TASC分型对手术方式的指导意义,分类 病变特点 治疗选择 TASC A 单病变（闭塞15cm，不论有无严 重钙化；两次腔内治疗后的需处理的再狭窄推荐手术治疗 TASC D 慢性的完全股总和股浅动脉闭塞（20 cm并 累及腘动脉）；或腘动脉和/或其远端的三分支闭塞 手术治疗,病变分型与方案的选择（A）,A型： 单侧狭窄</=10cm 单侧闭塞</=5cm 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。,病变分型与方案的选择（B）,B型： 多个病变（狭窄或闭塞），每个</=5cm 单个狭窄或闭塞</=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞</=5cm 单个腘动脉狭窄 选择方案：优先选择血管腔内技术,病变分型与方案的选择（C）,C型： 多个狭窄或闭塞合计15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验,病变分型与方案的选择（D）,D型： 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）,影响腔内治疗的因素,股浅动脉、腘动脉PTA,成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标： 临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况,股腘动脉支架,支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究： 1年P通畅率49% to 81% 一项荟萃分析： 3年通畅率63% to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。,股浅动脉闭塞的腔内治疗,股腘动脉腔内治疗的远期效果,下肢动脉旁路术,自体静脉： 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施,下肢动脉旁路术的效果,对于膝下动脉旁路术,联合材料旁路术可以提高通畅率 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff improves limb salvage (84% vs. 62%; P < 0.03,股腘动脉旁路术,股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术,残余交通支,下肢动脉多节段病变： -髂动脉支架+股腘动脉搭桥术,Stent,Bypass,髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术,手术 VS 介入,前瞻性、随机对照研究： 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手术 VS 介入,对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,关于手术与介入？,不能说哪个好，哪个不好； 应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗； 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。,CLI的外科治疗,选择哪种治疗方法？ 腔内治疗？ or 手术治疗？ 病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据 TASC具有重要临床指导意义,Thanks,