中国高血压防治指南(2018年修订版) (11页).doc

-中国高血压防治指南(2018年修订版) -第 11 页 中国高血压防治指南(2018年修订版)1我国人群高血压流行情况 要点1我国人群高血压流行情况 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(粗率)近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。 高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。 1.1我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势 中国高血压调查最新数据显示1，20122015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%)，与19581959年、19791980年、1991年、2002年和2012年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查2相比，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高的趋势，详见表1。 表1 我国六次高血压患病率调查结果 人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，但青年高血压亦值得注意，据20122015年全国调查，1824岁、2534岁、3544岁的青年高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%1。男性高于女性，北方高南方低的现象仍存在，但目前差异正在转变，呈现出大中型城市高血压患病率较高的特点，如北京、天津和上海居民的高血压患病率分别为35.9%、34.5%和29.1%1。农村地区居民的高血压患病率增长速度较城市快，20122015年全国调查1结果显示农村地区的患病率(粗率28.8%，标化率23.4%)首次超越了城市地区(粗率26.9%，标化率23.1%)。不同民族间比较，藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高，而回、苗、壮、布依族高血压的患病率均低于汉族人群3。 高血压发病率的研究相对较少，一项研究对我国10 525名40岁以上的非高血压患者于19912000年进行了平均8.2年的随访4，研究结果如图1所示，男性和女性的累计高血压发病率分别为28.9%和26.9%，发病率随着年龄的增长而增加。 图1 不同性别和基线年龄组19912000年高血压累计发病率 1.2我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%，较1991年和2002年明显增高(表2)1。20041，而在西方高血压人群约1时相(第一音)和第时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第时相，DBP读数取柯氏音第时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，取柯氏音第20个，计算夜间血压的读数140 mmHg和(或)舒张压(DBP)90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。 4.1按血压水平分类 目前我国采用正常血压(SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg)、正常高值SBP 120139 mmHg和(或)DBP 8089 mmHg和高血压SBP140 mmHg和(或)DBP90 mmHg进行血压水平分类。以上分类适用于18岁以上任何年龄的成年人。 将血压水平120139/8089 mmHg定为正常高值血压，主要根据我国流行病学研究的数据确定。血压水平120139/8089 mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1倍以上；而且，血压120129/8084 mmHg和130139/8589 mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者65。 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP140 mmHg和(或)DBP90 mmHg。SBP140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级(表3)。ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h130/80 mmHg；白天135/85 mmHg；夜间120/70 mmHg。HBPM的高血压诊断标准为135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应。 表3 血压水平分类和定义 由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1级、2级高血压。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。 4.2按心血管风险分层 虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素，大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。 本指南仍采用2005与2010年中国高血压指南65,66的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改(表4，表5)，增加130139/8589 mmHg范围；将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为15 mol/L；将心房颤动列入伴发的临床疾病；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。 表4 血压升高患者心血管风险水平分层 表5 影响高血压患者心血管预后的重要因素 5高血压的治疗 5.1高血压的治疗目标 要点5A 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。 降压目标：一般高血压患者应降至<140/90 mmHg(，A)1,40,67；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg(，A)37,38,68,69。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征，即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面36，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。 基于既往研究的证据2,3,15,40，一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下。虽然也有一些证据37,38提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升。 治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。 虽然一些研究显示39,70,71，老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标(SBP<130 mmHg)对老年人群有益38，应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。 5.2降压治疗策略 要点5B 降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平(，C)。 降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍140/90 mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(，A)。 (1)降压治疗的目的： 高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以舒张期血压(DBP90 mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5 mmHg(SBP降低10 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%72；稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP160 mmHg，DBP<90 mmHg)降压治疗试验则显示，SBP每降低10 mmHg(DBP降低4 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%73。近期的SBP强化降压干预试验(SPRINT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也显示强化的血压控制对不同年龄组和(或)合并心肾、糖尿病合并症的患者有益37,38。 (2)降压达标的方式： 将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。FEVER研究亚组分析提示，用药后1个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事件风险。 (3)降压药物治疗的时机： 降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，则可对患者进行13个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。 对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估及监测程序见图2。 图2 初诊高血压患者的评估及监测程序 5.3生活方式干预 要点5C 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定16,74,75,76，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾摄入(，B)75,76,77,78,79,80； 合理膳食，平衡膳食(，A)81,82,83,84； 控制体重，使BMI<24；腰围：男性<90 cm；女性<85 cm(，B)85,86,87； 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟(，C)88,89； 不饮或限制饮酒(，B)22,90,91,92； 增加运动，中等强度；每周47次；每次持续3060分钟(，A)93,94,95； 减轻精神压力，保持心理平衡(160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(，C)，包括自由联合或单片复方制剂71。 对血压140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗(受体阻滞剂等相比，结果显示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因126,127。药物之间的差别总体很小，但就特定并发症而言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异。 (3)选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强化与非强化的血压管理，寻找最佳降压治疗目标血压37,38,128。 (4)选择高或中等心血管风险患者作为研究对象的研究，结果提示，在达到140/90 mmHg以下的目标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个国际多中心临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验(Syst-China)39,129以及上海(STONE)130和成都(CNIT)131硝苯地平降压治疗等临床试验均证实，以尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率。在此基础上，非洛地平降低并发症研究(FEVER)显示，氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了4/2 mmHg，但致死与非致死性脑卒中的发生降低了27%42。进一步进行FEVER试验事后分析发现，治疗后平均血压水平低于120/70 mmHg时，脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低66。老年患者中SBP<140 mmHg较更高的血压治疗组获益更为明显。CHIEF研究阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一122。 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PATS)是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验，结果表明，吲达帕胺(2.5 mg/d)治疗组与安慰剂组相比，血压降低了5/2 mmHg，脑卒中的发生率降低了29%132,133。此后，我国还参加的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究(PROGRESS)结果表明，培哚普利加吲达帕胺或单药治疗降低脑卒中再发危险28%，培哚普利加吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利134；亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大135；事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至112/72 mmHg仍未见到J型曲线136。我国所入选的1 520例患者进一步进行了随访观察，平均6年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势137。 我国学者也参加了高龄老年高血压治疗研究(HYVET)70、降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研究(ADVANCE)124以及心脏结局预防评估(HOPE-3)67等三个国际多中心临床试验研究。HYVET研究结果显示，在SBP 160 mmHg以上的高龄老年(160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂71。对血压受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物145,146(表6,表7,表8,表9)。这些临床情况可称为强适应证(表8)。此外， 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 表6 常用的各种降压药 表7 单片复方制剂 表8 常用降压药的强适应证 表9 常用降压药种类的临床选择 (1)CCB： 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险147,148,149,150。二氢吡啶类CCB可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者151。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 临床上常用的非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，二度至三度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用，有时也会出现牙龈增生。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，进行心电图检查，并在用药26周内复查。 (2)ACEI： 作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用69,152,153。ACEI降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。 (3)ARB： 作用机制是阻断血管紧张素 1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史(冠心病、脑卒中、外周动脉病)的患者心血管并发症的发生率154和高血压患者心血管事件风险155，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿114,116。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动156,157。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。 (4)利尿剂： 主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。PATS研究132证实吲哒帕胺治疗可明显减少脑卒中再发风险。小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.2525 mg)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一158。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋塞米等。 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。 (5)受体阻滞剂： 主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。高选择性1受体阻滞剂对1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险159,160。受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭161,162、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。 (6)受体阻滞剂： 不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗163。开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。 (7)肾素抑制剂： 作用机制是直接抑制肾素，继而减少血管紧张素的产生，可显著降低高血压患者的血压水平164,165,166,167。其他作用也可能有助于降低血压和保护组织，如：降低血浆肾素活性，阻断肾素/肾素原受体，减少细胞内血管紧张素160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。CHIEF研究表明，初始联合治疗对国人心血管中高危的中老年高血压患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率122。 (2)联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。 (3)联合用药方案(图3)。 图3 选择单药或联合降压治疗流程图 1)ACEI或ARB噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果。 2)二氢吡啶类CCBACEI或ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消。CHIEF研究122表明，小剂量长效二氢吡啶类CCBARB用于初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 3)二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂：FEVER研究40证实，二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。 4)二氢吡啶类CCB受体阻滞剂：CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCBACEI；ARB噻嗪类利尿剂；ACEI噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB受体阻滞剂。 可以考虑使用的联合治疗方案是：利尿剂受体阻滞剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂保钾利尿剂。 不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI受体阻滞剂；ARB受体阻滞剂；ACEIARB；中枢作用药受体阻滞剂。 多种药物的合用：三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCBACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。四种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或受体阻滞剂等。 (4)单片复方制剂(SPC)：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成169。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。 我国传统的单片复方制剂：包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分。此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用，尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著。 新型的单片复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，使用方便，可改善依从性。目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括：ACEI噻嗪类利尿剂，ARB噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB，二氢吡啶类CCBACEI，二氢吡啶类CCB，A)，必要时采用联合降胆固醇药物治疗175。 高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病事件发生的风险。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)176首次明确了中国动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)一级预防人群的理想胆固醇水平为LDL-C<2.6 mmol/L(非HDL-C<3.4 mmol/L)。 大量随机对照临床试验(包括我国完成的CCSPS研究176,177,178,179,180,181,182,183,184)均表明，他汀类药物降脂治疗能显著降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率及心血管事件的风险，并提示低中等强度他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。然而，作为心血管事件一级预防策略，并非所有的高血压患者均需接受他汀类药物治疗。已有的数据分析显示185,186，低中强度他汀治疗能显著降低包括高血压患者在内的中危或高危心血管疾病患者的心血管风险，且安全性和耐受性良好。 在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防；高血压合并临床疾病(包括心、脑、肾、血管等)应使用他汀类作为二级预防。高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素(，A)187,188。 抗血小板治疗在心脑血管疾病二级预防中的作用已被大量临床研究证实，可有效降低心血管事件风险19%25%，其中非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性脑卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6189,190。下列高血压患者应积极抗血小板治疗：(1)高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林(ASA)(100 mg/d)进行长期二级预防187,188；(2)合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。P2Y12受体抑制剂选择包括氯吡格雷和替格瑞洛，通常在急性期可给予负荷剂量一次(ASA：300 mg，氯吡格雷：300600 mg或替格瑞洛180 mg)，ASA(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)或替格瑞洛180 mg/d联合应用312个月，而后应用小剂量ASA(100 mg/d)作为长期二级预防。 抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、5069岁心血管高风险者(10年心血管总风险糖苷酶抑制剂、磺脲类或格列奈类降糖药或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、噻唑烷二酮类降糖药、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂或注射类降糖药胰岛素或胰高血糖素肽-1激动剂。 (3)新型钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或GLP-1受体激动剂，除了能有效降低血糖，还有轻度降低SBP和减轻体重的作用。近期临床试验证明，SGLT2类药物恩格列净、卡格列净和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽能够降低心血管不良事件风险198,199,200，达格列净能够降低心血管死亡或心衰住院风险201。 (4)采用2种中等以上剂量降糖药物而仍难以控制血糖者，可采用白天口服降糖药，睡前注射中效或超长效胰岛素治疗；如果仍不能有效控制血糖，可采用一日多次胰岛素注射治疗。 (5)空腹血糖超过11 mmol/L，或HbA1c超过9%伴明显高血糖症状的新发糖尿病患者，可以考虑采用短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖和保留胰岛细胞功能。 (6)在降压治疗过程中，需注意降压药物对血糖控制的影响，例如大剂量长时间应用噻嗪类利尿药可能导致血糖升高；a，B)203。 具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗(150/90 mmHg时推荐开始药物治疗(，A)，140/90 mmHg时可考虑药物治疗(a，B)；80岁的老年人，SBP160 mmHg时开始药物治疗(a，B)111,215。 6579岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg(a，B)。80岁的老年人应降至<150/90 mmHg(a，B)216。 2012年我国60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%2。年龄65岁，可定义为老年高血压。若SBP80岁)结果显示显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21%、64%和34%71。我国的临床试验结果表明，老年人甚至高龄老年人的抗高血压药物治疗可以显著获益39,71,129。 (2)药物治疗的起始血压水平： 6579岁的老年人，如血压150/90 mmHg，应开始药物治疗；血压140/90 mmHg时可考虑药物治疗。80岁的老年人，SBP160 mmHg时开始药物治疗111,215。 (3)降压的目标值： 老年高血压治疗的主要目标是SBP达标，共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。6579岁的老年人，第一步应降至<150/90 mmHg；如能耐受，目标血压<140/90 mmHg。受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。 老年ISH的药物治疗：DBP<60 mmHg的患者如SBP<150 mmHg，可不用药物；如SBP为150179 mmHg，可用小剂量降压药；如SBP180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。 6.2儿童与青少年高血压 要点6B 建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数12岁儿童可使用成人袖带。 儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP和(或)DBP均P95为高血压；P90P95或P95方可诊断为高血压；然后进行高血压程度分级：(1)1级高血压：(P95P99)5 mmHg；(2)2级高血压：150/100 mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100 mmHg以下(b，C)254,255。 如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑160/110 mmHg时启动药物治疗(300 mg/d)或无蛋白尿伴有器官和系统受累，如：心、肺、肝、肾，血液系统、消化系统及神经系统等；重度子痫前期定义为血压150/100 mmHg启动药物治疗，治疗目标为150/100 mmHg以下254,255。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑180 mmHg或DBP1项先兆子痫的危险因素(初产妇、>40岁、妊娠间隔>10年、BMI>35、先兆子痫家族史、多胎妊娠)的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量ASA(75100 mg/d)，直至分娩前一周260。 6.4高血压伴脑卒中 要点6D 病情稳定的脑卒中患者，血压140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg(a，B)。 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。 急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值(200 mmHg或DBP110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 急性脑出血的降压治疗：应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。SBP>220 mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔515分钟进行1次血压监测。 6.5高血压伴冠心病 要点6E 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标(，A)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg(a，B)38,69，应注意DBP不宜降得过低(b，C)261,262,263,264,265,266。 稳定性心绞痛的降压药物应首选受体阻滞剂或CCB(受体阻滞剂、CCB作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS抑制剂以及利尿剂。另外，当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的受体阻滞剂和RAS抑制剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。 6.6高血压合并心力衰竭 要点6F 对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg(，C)。 高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是HFrEF治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。多数此类心力衰竭患者需常规应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。 高血压合并HFpEF：病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。上述3种药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，也是安全的。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。不推荐应用，A)，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg(a，B)。 建议1860岁的CKD合并高血压患者在140/90 mmHg时启动药物降压治疗(，A)。 CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI(a)或ARB(b)，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用(140 mmHg或DBP受体