如何把握STEMI溶栓后PCI的时机(24页).doc

-如何把握STEMI溶栓后PCI的时机-第 23 页如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。但溶栓治疗仅能使28%63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。溶栓是否成功是选择溶栓后PCI 时机的关键性因素。近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。1 溶栓成功后PCI 的时机溶栓成功患者最佳PCI 治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。各项研究中溶栓至PCI 的时间均在24 h 以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。    图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。结果显示，常规转运PCI 组30 天主要终点事件（死亡、再梗死和再发缺血）发生率明显低于缺血驱使PCI 组（4.4% vs 10.7%，P =0.004）。TRANSFER-AMI 试验入选1059 例高危STEMI 患者，随机分入溶栓后标准治疗（溶栓失败后行挽救性PCI，溶栓成功的患者24 h 后行择期PCI）和常规转运PCI 组（溶栓后6 h 内转院行PCI），常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间3.9 h。结果显示，溶栓后常规早期转运PCI 使30 天主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、再发缺血、新发或恶化的充血性心力衰竭或心源性休克）发生风险降低（RR 0.64，95% CI 0.47-0.87，P =0.004），而且并不增加出血风险。最近的一项荟萃分析纳入了7 项随机试验，溶栓至PCI 的时间平均在1.6 16.7 h 之间，其中仅有2 项试验在3 h 以内。30 天结果显示，与缺血驱使的血运重建相比，常规转运PCI 明显降低死亡、再梗死和再缺血的复合终点的风险（OR 0.47，95% CI 0.32-0.68，P <0.0001），而未明显增加严重出血的风险。适当延长溶栓治疗与PCI 时间间隔（>3 h），溶栓后常规转院PCI 优于缺血驱使的血运重建策略。目前一般认为，溶栓成功后常规早期PCI的最佳时间窗应该在溶栓后324 h之间。2010年欧洲心肌血运重建指南建议，所有溶栓后患者均应转运至PCI中心。溶栓成功（胸痛缓解，抬高的ST段回落）的患者应于初次医学接触（FMC）后324 h行冠状动脉造影和血运重建（/ A）。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入联合会（SCAI）有关PCI指南也建议，溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后324 h行造影和PCI（a / A）。对于IRA通畅的STEMI患者应于溶栓后324 h行PCI（a / B）。2 溶栓失败后挽救性PCI 的时机溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，而挽救PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月，三组无事件（死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件）生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%（P =0.004）。同期的MERLIN研究也发现，与保守治疗相比，挽救性PCI能显著降低死亡、再梗死、脑卒中、再次血运重建或心力衰竭的联合终点事件的发生率（37.3% vs 50%，P =0.02），主要归因于早期再次血运重建率较低。REACT试验与MERLIN研究中症状发作至挽救性PCI的时间分别为414 min和327 min，均在12 h以内。目前尚无直接证据支持更晚期（12 h）的挽救性PCI。因而应及早判断溶栓治疗效果，对于失败的患者尽早行挽救性PCI。心电图相对其他指标可较为及时准确地判断溶栓成功与否，如溶栓治疗后ST段抬高最明显的导联90 min内ST段回落<50%，则应考虑溶栓失败，尽早行PCI，可明显降低再梗死和心力衰竭的风险；而对于溶栓成功后又出现IRA再闭塞的患者，也应尽早开通IRA。中高危患者（如前壁心肌梗死、合并右室梗死或胸前导联ST段压低的下壁心肌梗死和仍有进行性胸痛）获益更为明显。2010年欧洲心肌血运重建指南建议，溶栓失败的患者应尽早（as soon as possible）行挽救性PCI（a / A）。2011年ACCF/AHA/ SCAI有关PCI指南也建议，对于伴有中到大量心肌受累的STEMI患者，若有溶栓失败或IRA再闭塞的证据，应立即（immediate）或立即转院行冠状动脉造影和PCI（a / B）。3 溶栓后延迟PCI的时机如上所述，无论溶栓是否成功，均应在24 h以内（挽救性PCI应越早越好，且可能不宜超过12 h）行PCI。然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分STEMI患者未能在溶栓24 h内接受PCI。此类患者接受延迟PCI能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。对于延迟PCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识。多数学者认为，对于未能在24 h以内行PCI的STEMI患者，在梗死后早期（尤为1周内）PCI发生无复流等合并症的风险较高。Yip等比较了408例心肌梗死后12 h的患者在不同时机行PCI的效果。结果显示，与3天行PCI相比，4天接受PCI的患者再灌注成功率更高，早期PCI（3天）是预测再灌注结果不良的独立因素之一。2010 年欧洲心肌血运重建指南建议，STEMI 数天后就诊且梗死Q 波已完全形成的患者，若反复发作心绞痛和（或）有残余心肌缺血证据，且在大面积心肌区域内存在存活心肌，可考虑机械血运重建，但并未提及具体时机。2011 年ACCF/AHA/SCAI 有关PCI 指南建议，对于发病超过24 h 且未行造影的STEMI 患者，可在出院前（由于资料不充分，亦无具体时间窗建议）行冠状动脉造影（ b / C）。若IRA通畅但仍有严重狭窄，可考虑行PCI（ b / B）。对于24 h 后IRA 仍完全闭塞的1 2 支血管病变的无症状患者，若血流动力学与电学稳定且无严重缺血证据，不建议行PCI（ / B）。总之，症状发生12 h 以内的STEMI 患者应首选直接PCI。而就诊于无直接PCI 条件的医院、不能在2 h 内转运至具备直接PCI 条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI 条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI 的最佳时间窗在溶栓后3 24 h 之间。对于溶栓90 min 后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性PCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Killip II IV 级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI 应越快越好（最晚可能不宜超过12 h）。对于溶栓后24 h 以内未行PCI 的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟PCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议。作者：乔岩，聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）未接受早期再灌注治疗的STEMI患者怎样选择再灌注治疗策略？河北省人民医院 作者：齐晓勇文章号：W086262  2013-4    我国CPACS 研究结果显示，在2973 例急性冠脉综合征（ACS）患者中，仅有36的ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在急性期（12h）内接受了再灌注治疗，而直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例仅占16.3。即使在美国这样的发达国家，全天候提供急诊PCI的医院亦不足20。在临床上多数患者因无条件或就诊延迟等原因未接受早期再灌注治疗。对这些未接受早期再灌注治疗的STEMI患者，如何把握延迟再灌注治疗的适应证及时机仍是临床热点问题。     1 晚期开通IRA 的临床证据及面临的挑战 Abbate 等的荟萃分析显示，发病12 h 的稳定STEMI 患者， 与保守治疗相比PCI 组（12 h 60 d）明显降低死亡率（6.3 vs 8.4，P =0.03），左心室射血分数（LVEF）增加。目前认为，晚期开通梗死相关血管（IRA）可能存在以下益处：挽救冬眠心肌；促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，抑制室壁瘤形成，改善心室重塑；稳定心电活动，减少恶性心律失常的发生；部分患者还存在多支病变，IRA 的开放可为非梗死区提供侧支血流。 尽管晚期冠状动脉开通假说在临床上被广泛接受。但OAT 试验入选了2166 例STEMI后3 28 天、IRA 近端闭塞、LVEF50的患者，随机分为PCI 组和单纯药物治疗组。结果发现，PCI 组患者4 年累计主要终点事件的发生率为17.2，药物治疗组为15.6（HR1.16，95 CI 0.92-1.45，P =0.20）。两组患者非致命性再发心肌梗死（MI）分别为6.9 和5.0（HR 1.44，95 CI0.96-2.16，P =0.08），两组患者致命性再发MI、NYHA IV 级心力衰竭和死亡的发生率也无差异。该研究表明，对已失去早期再灌注治疗时机病情稳定的患者，行PCI 开通闭塞的IRA 不但无获益，反而增高MI 复发的风险。OAT子研究（TOSCA-2试验）结果也提示，对失去早期再灌注时机且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。OAT 试验结果的公布引发了热烈的讨论，甚至有人据此对开通慢性完全闭塞病变（CTO）的必要性产生了怀疑。但是，由于OAT试验存在研究对象选择、延迟PCI 时机、药物洗脱支架（DES）使用率低等较多的局限性，其结论尚不能被广泛接受。     2 最新临床指南中有关未接受早期再灌注治疗的STEMI 患者血运重建的建议 2010 年，我国STEMI 早期（24 h）未溶栓患者择期PCI 的推荐指征为：病变适宜PCI，且有再发心肌梗死表现（ /C）；病变适宜PCI，且有自发或诱发心肌缺血表现（ / B）；病变适宜PCI，且有心源性休克或血流动力学不稳定（ / B）；LVEF 40、心力衰竭、恶性室性心律失常，常规行PCI（ a / C）；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可（LVEF 40），也应考虑行PCI（ a / C）；对无自发或诱发心肌缺血的IRA 的严重狭窄于发病24 h 后行PCI 为 b 类指征。对IRA完全闭塞、无症状的1 2 支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h 后常规行PCI.我国2010 专家共识中提出，对发病12 h 的STEMI 患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻PCI ；若血流动力学稳定，可考虑在发病1 周左右病情平稳时行择期PCI。 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科学会（EACTS）发布的心肌血运重建指南中对STEMI 患者择期PCI建议：对于出院前评价有明确心绞痛或诱发试验阳性的STEMI 患者应行PCI（ / B）；对于Q 波完全形成的心肌梗死，且无缺血症状或梗死相关区域心肌存活（24h）不推荐行PCI 治疗（ / B）。2011 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/心血管造影和介入联合会（SCAI）发布的有关PCI 最新指南建议，对于发病24 h 内未行PCI 而病情稳定的STEMI患者应行冠状动脉造影检查（ /C）。对于STEMI 患者应行择期或延迟PCI 的适应证包括：有临床证据表明溶栓失败或IRA 再次闭塞应行PCI（ a / B）；溶栓治疗后3 24 h 梗死动脉未开通（ a / B）；无创检查证实存在心肌缺血（ a / B）；梗死24 h 以上，存在有血流动力学意义的狭窄（ b / B）；而对于超过24h 的STEMI 患者，如果患者无症状，1 2 支血管病变，IRA 完全闭塞，血流动力学及电学稳定，而且无证据表明存在心肌缺血的不推荐行PCI治疗（ /B）。     3 未接受早期再灌注治疗的STEMI 患者血运重建时机的选择 心肌梗死部位的炎症始于梗死后6 h，3 天达到高峰，约7 10 天后转变为疤痕组织，完全修复约需1 3 个月的时间，在此时间内心肌梗死面积可能扩展或延伸。2007 年，张彤等选择急性心肌梗死（AMI）患者120 例，分别于梗死后10 天 2 周、2 周 1个月、1 个月1 年行择期PCI，结果提示择期PCI 在心肌梗死后1 个月内完成，可改善左心室功能，改善预后。 无复流和支架血栓形成是延迟PCI 的主要并发症和死亡原因。在OAT 试验中，25 患者在梗死后5 天内行PCI，PCI 组达到TIMI 3级血流者仅82，远低于急诊PCI 水平。表明有近18 的患者出现了无复流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如PCI 前状态。一般认为心肌梗死后3 4天体内血小板处于高活性状态，病变部位血栓开始机化，易发生无复流或慢血流。 综上所述，对于未接受早期再灌注的STEMI患者行再灌注治疗的适应证掌握，应注意详细评估临床情况，包括患者的症状、心肌缺血证据、心电学是否稳定、心功能情况和冠状动脉病变的特征等，权衡利弊后，个体化选择治疗措施。目前虽然对STEMI延迟PCI 的时机选择还存在争议，但多数学者主张延迟PCI应在梗死后1 周 1个月进行，最大限度降低无复流及支架血栓风险的同时，达到改善心肌梗死后心室重构之目的。STEMI-指南，实践，PCI时机      急性心肌梗死是导致冠心病患者死亡的最常见原因，缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及远期预后有着重要意义。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入（PCI）等再灌注方法在急性心肌梗死救治中得到广泛应用并取得了良好疗效，已成为急性ST抬高心肌梗死（STEMI）的首选标准治疗。溶栓治疗的优势在于简便易行、可在发病后早期进行，利于院前和急诊室抢救；而与溶栓治疗相比，PCI有以下优势：可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于溶栓治疗（约50%60%）；治疗时间窗较宽且治疗时间的延迟对溶栓疗效影响较大，而对PCI疗效影响较小；出血并发症的发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率；心脏破裂风险显著低；对临床或实验室表现不典型或需要鉴别诊断者，PCI前的冠脉造影可明确诊断，避免不适当地应用溶栓剂。目前已有许多临床试验证实PCI的近期临床疗效显著优于溶栓。对于STEMI患者，选择溶栓还是PCI？以及PCI时机的把握已成为挽救生命、改善预后的关键，为此，近年来，美国、欧洲及中国均更新及发表了相关指南1-4，进一步指导临床实践。      一、 直接PCI      直接 PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，有条件的医院应大力提倡，越危重的患者获益越显著。无论选择溶栓或PCI，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要考虑因素。STEMI血运重建或再灌注的总体目标是将总缺血时间控制在120分钟内，最好是60分钟内。目前目前指南一致推荐，STEMI患者就诊于具备PCI条件的医院，直接PCI应作为首选策略(/A)，要求的入院到球囊扩张时间<90 分钟5-9;STEMI患者就诊于无PCI条件的医院，且不能在90 min内行转运PCI，除非有禁忌证，否则应在就诊30 min内接受溶栓治疗(/B)。转运PCI是直接 PCI的一种，获益程度主要取决于D-to-B时间，转运时间90分钟仍能使多数患者受益，对于就诊医院无行直接PCI条件，尤其有溶栓禁忌症或无溶栓禁忌症却已发病3h、12h患者，应行转运PCI（/B）8-11。在无介入治疗条件的医院，对STEMI患者是行溶栓治疗还是转运至有条件的医院行PCI，应权衡利弊，转运PCI与就地溶栓治疗的时间差被称为“与PCI相关的延迟”，当这一时间差超过120分钟时，转运PCI将失去生存率改善优势。目前指南推荐的直接PCI指征还包括：1. 心源性休克，年龄75岁，AMI发病36h，休克18h（/B）12；2.年龄75岁心源性休克，MI发病36h，  休克18h ， 权衡利弊后可考虑PCI(aB)13，14;3. 发病1224小时，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常（a/C）。      二、易化PCI      易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和(或)血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂的治疗策略。易化PCI潜在风险和局限性主要表现为增加出血并发症和增加费用。两项研究(ASSENT-4和FINESSE研究)结果的公布使易化PCI策略受质疑。ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效，结果显示易化PCI组主要终点事件和住院期间卒中发生率显著增高，研究被迫提前终止。FINESSE研究显示，减量瑞替普酶联合阿昔单抗易化PCI组、阿昔单抗易化PCI组和直接PCI组的90天主要终点事件发生率无显著差异，而易化PCI组出血风险明显增加。     鉴于以上多项循证医学证据，目前STEMI指南亦只推荐，低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时，采用易化PCI策略(b/C)。不推荐全剂量溶栓后PCI（/B）。正在进行的易化PCI相关研究包括：院前溶栓治疗，更优的抗凝及抗血小板治疗，更延迟情况下的PCI。      三、 补救PCI      补救PCI指对溶栓未成功者行PCI以开通梗死相关动脉。目前STEMI指南关于补救PCI推荐指征包括：1溶栓治疗4560分钟后仍有持续心肌缺血症状或表现（/B）2，15;2.年龄< 75 岁并适合血管重建的心源性休克患者，发病<36h， 休克<18h(/B）15，16;3.发病<12h伴充血性心衰和(或)肺水肿(/B）15，16;4.导致血液动力学障碍的室性心律失常(a/C)；5 年龄75岁、已接受溶栓治疗且发生心源性休克的患者，发病<36h， 休克<18h，权衡利弊后可考虑补救PCI(a/B)13，14。      四、 延迟PCI      AMI后延迟PCI 指AMI发病24h内溶栓成功或未接受再灌注治疗的患者。这类患者差别较大，有的IRA已开通，有的IRA仍处于闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，这类患者要有详细的临床评估，主要根据IRA是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI、休克或血液动力学不稳定等表现。血管开通和有相应临床表现处理应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应趋于保守。理论上，对错过早期再灌注时机的患者，如能在亚急性期开通梗死相关动脉(IRA)可能有助于恢复冬眠心肌，防止心室重构，进而改善临床预后。然而， 闭塞动脉试验（OAT）研究对传统的再通动脉假说提出了质疑，对临床工作共识也提出了挑战。 OAT及其子研究(TOSCA-2试验)17，18结果表明，对失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。      据现已有的初步循证医学证据，目前对早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征主要为：1.病变适宜PCI且有再发MI的表现（/ C）；2. 病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现（/B）19；3.病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定（/ B ）；4. LVEF40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCI（a/ C）；5 对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24h后权衡利弊后可考虑行PCI（b/ B）；6 IRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24h 后常规行PCI（/A）17，18，20。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新，但是临床实践和指南间仍然存在差距。全球最大的ACS注册研究 GRACE研究显示：NSTEACS患者32.5%接受PCI治疗，STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。其中低危患者PCI为40%，明显高于中危和高危患者（分别为35%，25%）。中国治疗现状与国外亦有很多相似之处，CPACS研究登记注册2004 2005年来自我国18个省 51 家医院2973例ACS患者，其中STEMI占43%; NSTEACS占57%。结果显示STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低，有导管室的医院36%患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%；而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。 由此可见，对于STEMI患者治疗，临床实践与指南间存在一定距离，所以搭建科学研究和临床实践之间的桥梁已成为当务之急，使科学指南真正成为医生指导临床实践的依据，更好地为患者服务。急性STEMI溶栓治疗的再认识哈尔滨医科大学附属第一医院 作者：田野李佳 2011    关键字：急性心肌梗死 溶栓治疗 认识    在我国，急性心肌梗死的年发病率逐年增高，并且发病呈现年轻化的趋势，每年有超过100万人死于心肌梗死及其并发症。急性心肌梗死发病后如果得不到及时救治，死亡率极高。对于急性STEMI首要救治手段为采用药物溶栓或PCI的方式使闭塞血管尽早开通，恢复梗死区心肌的血液灌注。早期再灌注治疗是降低急性STEMI患者死亡率、改善预后的关键。    近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院有限，治疗费用昂贵、患者对有创治疗的抵触等原因使得PCI当前尚难以普遍应用。药物溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓1-5。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓治疗的血管开通率和安全性。    虽然溶栓有其特殊优势，但国内对其还不够重视，规范治疗十分迫切。因此，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内专家起草了瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识，目的在于推进我国急性STEMI诊疗规范化进程，帮助临床心血管内科医生特别是基层医院的医生正确掌握STEMI的溶栓方法，从而能够挽救更多的生命。    1、溶栓的优越性    PCI对于STEMI治疗是有效的，但它并不能在所有的医院中进行，而且PCI的准备时间相对较长，人员和设备要求较高，不可能立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵，溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时快速进行，因此，溶栓至今仍是世界上广泛应用的再灌注治疗手段。    溶栓是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。目前广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。急性心肌梗死的溶栓治疗始于上世纪50年代，于80年代以后明显发展起来。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降，证据表明溶栓用于ST段抬高或新出现的束支阻滞的AMI患者，30天内的死亡率约可下降30%6-7。虽然，近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓仍有其明显优势。    对于STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并且能进行24h PCI的医院积极开展直接PCI。但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60110min（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），PCI的优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗接触90min内进行球囊扩张8-9。然而在临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。有调查显示，北京STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%10。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队以及门-球囊扩张时间<90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。    STEMI治疗获益主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大。许多国内外研究表明，尽早进行溶栓治疗，可以提高溶栓效率。2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出：在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大。特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致PCI获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择11。而且新型溶栓药物的研发进一步提高了血管开通率和安全性。    2、结合我国国情看溶栓的必要性    目前国内对溶栓不够重视。在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗12。GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗3。CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓52.5%，未行再灌注治疗占37.6%。可见国内再灌注治疗的比例很低，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注治疗。基层医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更是迫切，由于经济以及技术条件等制约，基层医院更多采用溶栓以实现再灌注，因此有必要在我国积极推进规范的溶栓，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。    溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，溶栓具有重要地位。特别是对于经济不发达地区、由于各种原因无法及时接受直接介入、理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓仍然是很好的选择。    3、溶栓药物的选择    AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），把血栓中的纤维蛋白分解为可溶性产物，使血栓溶解，阻塞的冠状动脉再通。临床上现有三代溶栓药物。第一代代表药物尿激酶和链激酶，不具有纤维蛋白选择性，可影响全身的纤溶系统，链激酶具有抗原性，可产生过敏反应，不能重复使用，但该类药物价格低廉，尤其是尿激酶仍是我国目前常用的溶栓药物。第二代药物具有纤维蛋白选择性，对全身的纤溶系统影响小，出血风险降低，开通率高于一代药物，无抗原性，但半衰期短，必须连续静脉给药，用药方法较复杂。代表药物组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）。第三代药物包括替奈普酶（Tenecteplase，TNK-tPA）、瑞替普酶（Reteplase，r-PA）等，该类药物纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期长、适合弹丸式静脉推注给药，药物剂量和不良反应均减少，使用方法简单、快速，药物配制和使用错误发生率低，可实现院前静脉溶栓，疗效与t-PA相当，开通血管更为迅速(表1)。由于第三代溶栓药物疗效更好、更安全、更易应用，相信在临床上会得到更广泛的应用。调查显示我国目前溶栓的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%13。因此在溶栓药物的选择上需要进一步规范。表1主要溶栓药物特征的比较项目尿激酶UK链激酶SK阿替普酶rt-PA瑞替普酶r-PA替奈普酶TNK-tPA剂量150万U150万U100mg/90min10MU×2次3050mg（30min）（3060min）（根据体重）每次2min（根据体重）a负荷剂量无需无需需弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注抗原性及过敏反应无有无无无全身纤维蛋白原消耗明显明显轻度中度极小90min血管开通率（%）b 5350808075TIMI 3级血流（%）2832546063注：a体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg；b不同临床试验中不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同r-PA是目前国内上市的唯一第三代溶栓药物，是野生型组织纤溶酶原激活剂的t-PA的单链非糖基缺失变异体，只含有t-PA的K2区和P区，而F区、E区、K1区缺失，K2区的存在使r-PA保存了t-PA的纤维蛋白选择性，缺失E区则无与纤维蛋白的亲和力，导致半衰期延长（18min），比野生型t-PA长3倍，溶栓作用强5.3倍，血浆清除率低4.3倍14。与其他溶栓药物比较，r-PA起效快、给药方便、不需因体重而调整剂量、更快达到再灌注、出血危险更小。    国内外临床研究均显示r-PA与t-PA相比，增加了早期梗死相关冠状动脉再通率，且临床使用疗效及安全性总体相当15-17。    4、提倡院前溶栓    STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。“时间就是心肌，时间就是生命”，对于急性STEMI患者应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。指南强调应建立心肌梗死救治的绿色通道，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。    流行病学调查发现，STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I ,A)。而且，对有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。研究显示救护车到达患者所在地后的31分钟左右即可进行溶栓，而救护车到医院后进行溶栓治疗的平均时间为63分钟，较前者溶栓延迟32分钟，患者死亡数增高17%18-19。因此，有条件时可在救护车上开始溶栓(IIa，A)。第一代和第二代溶栓药物应用需要静脉滴注，相对来说用法较复杂，而第三代溶栓药物只需弹丸注射，方法简单，因此可实现院前溶栓。    但院前溶栓需要具备以下条件：急救车上有内科医生;良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员;有能负责远程医疗指挥的医生。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓多是在医院内进行，因此对于我国来说，实现院前溶栓仍任重道远。    5、加强宣教    大力开展有关STEMI的公众教育，使公众了解STEMI的发病特点，从而使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早救治，避免就诊延误。另外，在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署溶栓或介入同意书时的犹豫和延误。    虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是急性STEMI患者治疗的重要方法，尤其在我国这样一个经济和医疗水平发展不均衡的情况下，选择恰当的适应证，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。溶栓药物种类较多，应首选纤维蛋白特异性的溶栓药物，特别是选择性更高、开通速度更快、使用方法简单、不良反应少的第三代溶栓药物。广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者应在临床实践中根据具体情况恰当选择适应证，科学溶栓。中国急性心肌梗死STEMI诊疗指南解读沈卫峰 海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科在STEMI治疗时，广泛采用PCI治疗策略可减低死亡率，但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定的地区我们应建立适当的转运网络，完善“绿色通道”。为了获得适当的心肌微循环灌注，PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。2010年8月，中华医学会心血管病分会等制定的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南(简称“指南”)正式公布。指南从心肌梗死的定义、诊断和分类出发，对早期医疗与急诊流程;临床和实验室评价、危险分层;入院后初始处理和再灌注治疗;抗栓与抗心肌缺血治疗;冠状动脉旁路移植术(CABG);干细胞治疗;特殊类型STEMI;并发症及处理;出院前危险评估;二级预防与康复治疗进行了详细地阐述。指南强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。强调生物学标志物的诊断意义在STEMI的诊断方面，指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。必须指出，临床医生不应该因等待血清生物学标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。突出早期医疗与缩短时间延迟STEMI发病机制主要为完全性冠脉血栓阻塞，尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，早期药物或机械性再灌注治