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-产科超声检查内容-第 7 页产科超声检查内容一、 早期妊娠超声检查1. 确定宫内是否妊娠及胚胎是否存活 早孕期孕妇常因阴道出血而申请超声检查。此时期检查的主要目的是判断妊娠实在宫内还是在宫外，胚胎是否存活。现代超声仪，尤其是经阴道超声，在妊娠很早期即可检出宫内妊娠囊，对于月经周期为28d且规律者，经腹在56周，经阴道在45周即可检出。如果此时检出宫内妊娠囊，但不能判断胎儿是否存活时，需在710d后复查确定。2. 确定胚胎数目 超声可显示妊娠囊及妊娠囊内的胚芽、原始心管搏动及卵黄囊的数目，从而确认单胎或多胎妊娠。但应注意的室，早孕期因孕囊着床常伴有宫腔有宫腔内少量出血而显示“双囊征”，应与真正的双妊娠囊相区别，反之，亦不能把双妊娠囊误认为一个妊娠囊，而另一个妊娠囊被解释为出血。3. 估计妊娠龄 早孕期估计妊娠龄的方法主要有：根据妊娠纳囊平均直径和头臀长（CRL）推算。多年来，CRL被认为是估计妊娠龄最可靠的方法，准确性相差3 7d。4. 检测胎儿早期结构畸形 自从阴道探头问世以来，有大量早孕胚胎期检测胎儿畸形的报道，且几乎涉及每一器官系统。但对于某一具体类型的畸形，究竟早到什么时候即能做出诊断，目前尚无一致的意见。对早孕期检测胎儿畸形，许多学者持谨慎态度。笔者认为虽然胎儿形态结构畸形早期检出很有意义，但早期诊断胎儿畸形应谨慎，除非对畸形有绝对把握，否则，应在中孕期随访检查。目前胎儿颈部皮肤透明层厚度是筛茶唐氏综合征等染色体畸形的一个较为敏感的指标。早孕期检测胎儿畸形有三大缺点，应特别提请注意：（1） 正常生理性脐疝与腹壁缺损、脐膨出类似，早孕期诊断应特别小心。（2） 正常发育的脑泡（如菱脑泡）呈无声结构，不能将其误认为颅脑囊肿。颅骨此时亦未骨化，不能显示强回声的颅骨结构。（3） 由于颅骨未骨化，有误认为无脑畸形的潜在危险，从而出现无脑畸形的假阳性诊断，应特别小心。5. 胎盘 在极早期妊娠，超声有时很难判断胎盘的准确部位。但是，如果超声能够辨认出胎盘，则应注明胎盘位置。6. 子宫及附件 早孕期应仔细检查孕妇子宫是否有畸形，因为在妊娠后期，这些异常极难再检出。如果有子宫肌瘤，则应测量其大小，描述其所在部位及与宫颈的关系。应特别注意的室，一过性的子宫收缩酷似子宫肌瘤声响，应注意区别。 早孕期还应常规检查双侧附件，了解双侧附件是否有囊肿、肿瘤。晚孕期双附件向上移位，难以检出。二、中孕期及晚孕期超声检查1. 明确胎儿数目及胎儿是否存活 妊娠中、晚期诊断单胎多胎妊娠较容易，但有时超声也可能发生错误，主要是将多胎妊娠误认为双胎妊娠或双胎妊娠误认为单胎妊娠。发生这种错误的主要原因可能是因为第二胎位于宫底部而未能探及，或未能显示并肯定所显示的胎头与胎体的自然连续性。有时出现双胎输血综合症时，一胎因羊水过少而“粘”在子宫壁上，如不仔细探查，可将其遗漏而仅发现另一羊水过多的胎儿。如果双胎妊娠中一胎在较早时期死亡，形成“纸样胎儿”时，较晚期检查有可能将“纸样胎儿”遗漏货误认为其他问题，笔者曾遇到1例外院误诊未胎盘囊肿或脐带囊肿者。 检出双胎或多胎妊娠时，如果有可能，应尽量确定胎盘数目及羊膜囊的数目。单羊膜囊双胎妊娠的并发症明显增多。 胎儿是否存货主要根据胎儿心跳来判断，而不应根据胎动来判断。如果诊断胎而死亡，在心脏位置至少观察23min无心跳，可能诊断，为了谨慎起见，理想的作法是再请另一位医师共同观察并证实无胎心搏动。未探测到胎动不能作为诊断胎而死亡的根据。2. 胎位 在明确胎儿数目及胎儿存活后，应确定胎先露、胎方位、胎产式等。 （1）胎先露：指最先进入骨盆的胎儿部分。纵产式有头先露（枕先露、前囟先露、额先露、面先露）、臀先露（混合臀先露、单臀先露、单足先露、足先露）；横产式为肩先露；少见的先露有头或臀与胎手、头或臀与胎足同时如盆，此时称为复合先露。 （2）胎方位：指胎先露部的指示点与母体骨盆的关系。如枕先露的指示点为枕骨，面先露为骸骨，臀先露位骶骨，肩先露位肩胛骨等。根据指示点与母体骨盆左、右、前、横的关系有不同的胎位，如左枕前位、右枕前位、左枕后位、右枕后位、左枕横位、右枕横位等。 （3）胎产式：指胎体纵横轴与母体子宫纵轴的关系。两纵轴平行者位纵产式，两纵轴相互垂直者为横产时，两纵轴交叉者为斜产时，后者多为暂时性的，分娩时多转位纵产式，偶尔成横产式。 最常见的胎产式的纵产式（约占足月分娩胎儿的99.75%），最常见的胎先露为头先露，除此之外的胎产式和胎先露均属不正常，分娩时可增加围生儿的发病率。 妊娠28周以前胎位容易改变，32周后胎位较稳定。超声确定胎位较准确，但不能单凭某一幅图来确定，应多切面多部位扫查，根据胎儿解剖结构进行分析、推断。检查时首先判断胎先露，如果在耻骨联合上扫查子宫下部时见到胎头回声则为头先露；见到臀部或足部位臀先露或足先露等。然后横切或纵且孕妇腹部，如果在孕妇腹部横切面上显示胎儿腹部横切面，或孕妇腹部纵切面上显示胎儿脊柱纵切面，说明胎儿纵切面轴与母体子宫纵轴平行，为纵产式；进一步根据胎儿解剖结构辨认胎儿左、右、前、后关系，根据胎儿脊柱的位置决定胎位的左、右、前、后。如果在孕妇腹部纵切图上显示胎儿腹部横切面，或孕妇腹部横切面图上显示胎儿脊柱纵切面，说明胎儿纵轴与母体子宫纵轴垂直，即为横产时，然后可按上述方法根据胎儿解剖结构判断胎儿左、右、前、后关系等。3. 估测妊娠龄和胎儿体重 具体估测方法详见第4章，但在估测妊娠龄和胎儿体重时应注意以下几点： （1）妊娠龄估计在妊娠早其测量头臀长最准确，其他参数如双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）、头围（HC）等亦在相对早期如中孕期准确，越到妊娠后期误差越大，足月时更大。 （2）在某些病理情况下，某些测量参数不能作为妊娠龄或体重估计的参数，如胎儿腹水时不能使用腹围这一参数，短肢畸形时不能使用股骨长及肱骨长来估计，脑积水时不能使用双顶颈和头围来估计。 （3）超声测量胎儿生长参数所估测的妊娠龄大小应根据末次月经计算的妊娠大小相比较。虽然许多情况下孕妇末次月经不准确，但可使临床医师提高警惕，以警示是否存在胎儿发育迟缓，发育过大或过期的可能。 （4）如果在此以前做过超声检查，应与以前测量值做比较，判断胎儿生长发育是否有异常。 （5）如果要进一步连续观察胎儿生长发育是否有异常，前后两次超声检查的间隔时间不应短于2周，如果间隔时间太短，则很难确定是由测量误差引起还是生长发育异常所致。4. 羊水量 一般认为羊水过多或过少均会影响胎儿生长发育，但诊断羊水过多或过少的方法存在着争论。Callen认为超声诊断羊水过多或过少最好用主观目测的方法来诊断，任何一种客观侧量羊水量的方法都不准确，而且所侧数值于孕周大小无相关性。主观目测法估计羊水量的方法简单易学，绝大多数操作者多能正确掌握。 在诊断羊水过少时，应注意以下两点： （1）在大多数患者，羊水过少常常意味着胎儿泌尿系统的严重畸形形成或羊膜破裂导致严重宫内发育迟缓，因此羊水过少常检不出羊水，在中孕早期及中孕中迄仅有少量羊水的情况除外。 （2）由于严重羊水过少与胎儿死亡有关，羊水过少一旦确诊，即应引起产科医师的高度警惕。 羊水过多时，虽然没有羊水过少那么严重，但实际上许多病理可发现胎儿及母体均有明显并发症。在母亲，可出现早产和羊膜早破；在胎儿，可能存在畸形。虽然许多羊水过多病例最终出生了正常的婴儿，但温宪报道伴有羊水过多的畸形胎儿亦不少见，因此，对羊水过多的胎儿应进行详细系统探查。系统检查后仍未发现胎儿畸形者，超声仍不能完全排除胎儿畸形的可能。多胎妊娠是羊水过多的又一常见原因，许多病例与双胎输血综合征有关。5. 胎盘 应明确胎盘着床部位及胎盘与子宫内口的关系。在妊娠早期和膀胱过渡充盈时可出现较多的前置胎盘的假阳性诊断。但是也不能认为所有低位胎盘都会“上移”而无临床重要性。如果经多个操作者观察，各种途径检查（如经会阴检查、经阴道检查、排空膀胱后检查）仍不能确定胎盘下缘于子宫内口的关系，仍应认为低位胎盘或前置胎盘不能排除，此时可报告胎盘下缘于子宫口之间的距离。 胎盘早剥超声枕短常较困难。应注意的是子宫肌层及其内的血管以及一过性的子宫收缩类似胎盘后血肿的图像，应与胎盘早剥相鉴别。7. 胎儿畸形探测 以往超声检查仅简单地回答诸如患者是否妊娠这样的基础问题，而现在，更重要的是探测胎儿有无畸形。由于现代高分辨率超声仪能检出越来越小的畸形，但常规超声检查中未检出胎儿畸形，产科临床医生对胎儿无畸形的把握程度有多高？这是一个非常复杂的问题。要进行系统细致的胎儿畸形检测，要把所有能够由超声所能发现的胎儿各种畸形均准确无误地检测出来，就必须对每一解剖结构逐一进行细致系统的检查，胎儿有如此的结构，这样多种类地畸形，要在一次短时间的检查中一一排除，这几乎是不可能的。因此，要相对每一病人的全部畸形逐一检出、逐一排除是不切实际的。例如，胎儿颜面部，胎儿四肢尤其膝关节或肘关节以远的肢体部分，胎儿心脏等结构不是常规超生要求检查的内容，这些部位的畸形漏诊就更为常见。美国等发达国家将产科超声检查分为两个层次，一个层次是常规超声检查；另一个层次是以检测胎儿畸形为目的的超声检查。当常规超声检查怀疑有异常，或胎儿畸形高危孕妇，均进行TIFFA检查，通过TIFFA来减少畸形的误诊。 美国产科常规超声检查的内容及偶然检出的畸形见表1-4-1。常规超声检查不可能对胎儿所有结构进行详细观察，只能对胎儿大体机构进行检查，因此只有明显的结构畸形才能被偶然发现，孕妇及产科医师应对此有充分的了解，不能期望每次常规超声检查都能对胎儿所有畸形进行排除性诊断，许多小的异常或某种特定类型的畸形或某些特殊部位的畸形仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形是才有可能被检出。另外，随着妊娠的进展，胎儿解剖结构畸形亦变得明显，因此在出生时能见到的畸形，可能在妊娠较早时期不能被超声检出。超声医师的经验和专业知识是有限的，如果怀疑胎儿有畸形，检查者有没有诊断这种畸形的经验，应请有经验的超声医师或建议患者到上一级医院检查。 国外的TIFFA检查，由于检查的胎儿结构多，检查时间长，且检查费用较大，对检查仪器要求高，对医师的专业要求高，因此不可能每个医院、每个超声医师都能够进行这方面的检查，也不可能对所有孕妇都进行这种检查。我国目前没有对产科超声检查做出严格的规定，因此，由于超声检查的局限性、医患之间的沟通不畅以及孕妇及其家属队超声检查过高的期望，常引起许多不必要的纠纷。表1-4-1美国产科常规检查内容胎儿结构测量可能查出的畸形胎儿头部双顶径、头围无脑畸形，脑积水，脑膜膨出，颈部水囊瘤胎儿心脏某些心脏畸形，胸腔肿块，胸水胎儿腹部腹位或腹径食管闭锁（胃不显示），小肠闭锁（小肠扩张），腹水，肾积水，腹裂，脐膨出胎儿股骨股骨长骨骼发育不良性疾病，短肢畸形羊水胃肠道梗阻所致的羊水过多，肾脏疾病所致的羊水过少胎盘前置胎盘，胎盘早剥，胎盘血管瘤胎儿脊柱脊柱裂，脊髓脊膜膨出胎儿颅后窝颅后窝池增大，囊肿深圳市妇幼保健院在参考了美国、英国、加拿大等过的产科超声检查指南后，结合医院自己的特点，制定了一整产科超声检查细则，径3年多的临床实践，效果良好，特以附录的形式赋予文后，供参考。最近，卫生部成立了全国产前诊断专家组，制定了包括超声在内的一系列产前诊断规范，但由于尚未正式推出，故本书未能手路。超声检查胎儿畸形的最佳时间存在分歧，作者认为，孕1014周检查主要用于测量颈部透明层厚及出外无脑畸形等早期即出现的大德畸形，孕1824周进行一次详细、系统的胎儿检测是最理想的，此时期胎儿解剖结构已经形成并能为超声所显示，胎儿大小及羊水适中，受骨回声影响较少，图像清晰，大部分胎儿畸形再次时期均能表现出来，因此，此时期检查可能排除大部分畸形。对可疑畸形还可以在28周之前进行追踪观察。在18周之前检查，某些畸形可能表现不明显而不能诊断，如某些类型的脑积水、小头畸形、尿道梗阻性疾病、多囊肾、某些先天性心脏病如室间隔缺损及大动脉转位、胃肠道狭窄货闭锁、某些染色体畸形、某些骨骼发育不良畸形等。孕周胎小或太大（2830周以后）均不适合胎儿畸形检测，孕周太小时，畸形尚未表现出来而不能为超声所显示；孕周胎大时，胎位、羊水及胎儿骨骼声影等影响某些畸形的显示与观察，如某些先天性心脏病、肢体畸形、颜面部畸形等。影响胎儿畸形检出的因素有胎儿方面的的因素，如胎位、胎儿过大或过小，胎儿骨骼声影影响、羊水过多或过少等，检查时间不适合或胎儿畸形再检查时尚未发现出来；母体方面的因素如母亲肥胖等；仪器方面的因素如所用仪器分辨率低，图像不清晰影响畸形显示与观察。这里，有必要反复强调美国妇产科医师协会（1993）警告：“不管是用哪种方法，亦不管妊娠在哪一阶段，即使让最有名的专家进行彻底的检查，期望能够将所有的胎儿畸形均能被检测出来是不现实也是不合情理的”。Goncalves等报道超声检测胎儿畸形的总的敏感性为53%，总的特异性为99%，尽管超声技术检测致死性畸形的敏感性较高，但是亦常漏诊严重的心脏畸形、小头畸形和许多种肌肉骨骼畸形。 附录一A：深圳市妇幼保健院妊娠子宫超声检查细则一、 妊娠子宫常规超声检查细则1. 使用仪器2. 妊娠早期常规超声检查检查时间：14周内均属于此范畴（1214周为中孕早期，亦按此原则检查）。检查方法：可经腹或经阴道检查，或两者都使用。（1） 常规检查子宫附件，判断有无认肾囊。如果子宫内无妊娠囊，应仔细检查附件有无包块或妊娠囊，并应结合病史与实验室检查结果综合考虑。应嘱患者在57天复查。如果子宫内有妊娠囊；应观察、记录其着床的位置。应观察、记录妊娠囊内有无胚胎。有胚胎时应测量头臀长（CPL）。如果胚胎不肯定，孕囊内必须见到卵黄囊，否则不能确定是或不是妊娠囊，这时应嘱患者在57天复查。孕周估计依据孕囊平均值京剧侧。孕囊形态及孕囊内容物对诊断很重要，应注意观察。在早孕晚期集中孕早期，也可以则量BPD或其他生长发育参数来评估胎龄大。（2） 注意观察并报告是否有胎心搏动。 有胎心搏动时可确定胚胎存活。 未检出胎心搏动时，不能轻易下胚胎停育的诊断，应嘱病人57天复查。 经阴道检查时，CRL5mm者应常规检出心管搏动，如果未检出心管搏动，可考虑胚胎停育。CRL5mm时，如果没见到心搏，则不能诊断胚胎死亡，应嘱病人57天复查，以确定胎儿是否存活。（3） 确定胚胎数目。多胚胎妊娠必须见到多个胚胎才能诊断。（4） 检查子宫、附件本身结构肌子宫直肠窝。观察是否有子宫肌瘤和附件肿块，应纪录并报告其位置、大小、形态、结构、内部回声等。应常规探查子宫直肠陷窝是否有及液，如果有积液，应检查两侧腹部及肝下间隙以外腹水。（5）常规测量数据：GS最大内径，平均内径，CRL1014周胎儿应测量NT，可测量BPD、FL、HL等参数。3. 妊娠中、晚期常规超声检查（1）确定胎儿是否存活、数目、胎先露和胎动情况。观察胎心率和节律是否异常。多胎妊娠要求观察羊膜囊数目、胎盘数目、胎儿之间有无羊膜分隔，胎儿大小的比较。每一个胎儿羊膜腔内羊水的比较。(2)侧量羊水量（过多、过少、正常）：最大羊水池深度、羊水指数。(3)胎盘位置、形态、成熟度以及其与宫颈内口的关系。(4)观察脐带内脐血管的数目，脐动脉的数目。(5)应联合应用BPD、HC、FL、HL来综合估计孕周大小。BPD、HC、FL、HL应在标准平面上测量。如果胎儿结构有异常（如：胎儿脑积水或肢体发育不全）、则这些有结构的测量值不能用来估测孕周。(6)胎儿体重估计，要求测量腹围（AC），并在腹围的标准平面测量。(7)检查子宫、宫颈及附件情况，发现有临床意义的潜在病变时要做纪录，报告。(8)胎儿解剖解剖结构检查：最少应包括以下解剖方面的内容。头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、求脑、第三脑室、颅后窝（包括小脑半球、小脑蚓部及颅后窝池）。颜面部：唇、眼。心脏：四腔心切面、心脏在胸腔的位置。脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。胎儿脐带及期附着部位。在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构。胎儿常规检查至少应检查移上胎儿解剖结构。但有时因为胎位、羊水少、母体因素的影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，这时超声报告要说明哪些结构显示不清。怀疑有益尝时，最好嘱患者再进行下述详细系统的胎儿畸形超声检查。必要时请上级医师或有经验的医师回诊。（9）常规测量数据：BPD、HC、AC、FC、HL、CER、FW。4. 适当留存图片于工作站内。二、详细系统胎儿畸形超声检查（产前超声诊断）1.检查时间 适合在妊娠1824周内检查，超过此时期，胎儿眼棉布、四肢等结构可能观察不完全或不能显示轻楚；如果羊水极度过少或无羊水，胎儿的这些结构亦可能显示不清。2.仪器选用 应使用高分辨率的彩色多普勒血流显像仪检查，黑白B超只宜进行上述常规超声检查内容，一般不用黑白B超进行详细系统胎儿畸形超声检查。3.检查内容 除包括上述常规超声检查内容以外，还应包括以下内容：（1）脊椎：观察脊柱的连续性、弯曲度、故化程度。（2）头颅：颅骨结构、骨化程度等。脑内结构包括大脑、大脑廉、侧脑室、第三脑室、求脑、小脑、小脑蚓部、颅后窝池、第4脑室等结构，必要时显示脑部冠状切面显示并骶体。（3）颜面部：眼及眼眶、鼻及鼻骨、唇及牙嘈突、面颊、正中遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。你相不相信，人生有一种念想，不求奢华不求结果，不求你在我身边，只愿有一种陪伴暖在心灵，那，便是懂得。有人懂得是一种幸福，懂得别人是一种襟怀，互为懂得是一种境界。懂得，真好！