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淋证,江油市中医医院内科三病区,胡春梅,1、掌握淋证的定义、临床特征、诊断要2、点及鉴别诊断、各型证治 熟悉病因病机、辨证要点、治疗原则 3、了解淋证的预防与调护,目的要求:,一、定义 淋证是指小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹的病证。,二、历史沿革,(一)淋之名称,始见于内经。 (二)汉代张仲景在金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治中称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,并在金匮要略消渴小便不利淋病篇中对本病的症状作了描述。 (三)隋巢元方指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。 (四)唐代千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。,三、讨论范围 类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病证。,四、病因病机,(一)、病因 下阴不洁,秽浊之邪从下侵入机体,上犯膀胱 小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等热邪传入膀胱 多食辛热肥甘 嗜酒太过,发为 淋证,2饮食不节,1外感湿热,脾胃运化失常,积湿生热,下注膀胱,3情志失调,情志不遂,肝气郁结,膀胱气滞,气化不利,4禀赋不足或劳伤久病,禀赋不足,肾与膀胱先天畸形,多产多育、久淋,或妊娠、产后,久病,劳伤过度,房事不节,脾肾气虚 膀胱容易感受外邪 而致本病,病位:肾、膀胱,与肝脾有关 基本病机:湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利 病性:实证湿热、气滞 虚证脾肾不足 虚实夹杂 *久病,热伤阴,湿遏阳正虚邪恋 *正虚易感外邪,病机转化: 虚实转化 虚 正气不足,实邪易客 实 实 湿热未尽,正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋,总归: “肾虚,膀胱热”,五、诊断 临床症状:膀胱刺激征(小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛) 体征 可有发热(感染) 小腹压痛(膀胱炎) 腰痛:肾叩击痛(肾结石、肾盂炎、肾积液等) 多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。 实验室检查 血、尿常规,尿路感染: 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养 10 / ml 清洁中断尿定量培养 10 / ml 。 临床上无尿感症状,则要求2次以上中段尿培养,结果细菌数均 10 / ml ,且为同一均种,才能确定为真性细菌尿。 有明显尿路刺激征妇女,尿中有较多白细胞,如中段尿含菌数 10 / ml ,亦可确诊,5,5,5,2,六、鉴别诊断,(一)淋证与癃闭的鉴别 二者都有小便量少,排尿困难之症候,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常;癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热,常可并发淋证;而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭,(二)血淋与尿血的鉴别 血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。,(三)膏淋与尿浊的鉴别 膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似。但后者在排尿时无疼痛滞涩感,可资鉴别。即若临证指南医案淋浊所言:“大凡痛则为淋,不痛为浊。”,淋证的证侯特征: 小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽,小腹拘急,痛引腰腹。,七、辨证论治,(一)辨六淋: 热淋:尿时灼热刺痛。 血淋:溺血而痛 气淋:少腹胀满较明显,小便艰涩疼痛, 尿有余沥。 石淋:小便排出砂石为主症,尿时中断, 尿线变细,或伴肾绞痛征。 劳淋:病程长,小便淋沥不已,遇劳即发。 膏淋:小便如米泔水或滑腻如脂膏。,(二)辨淋证虚实:从病程、症状、脉象等方面辨别。 实证系湿热蕴结,膀胱气化不利所致,病程较短,主要表现为小便涩痛不利,苔黄舌红,脉实数; 虚证系脾肾两虚,膀胱气化无权,病程长,主要表现为小便频急,痛涩不甚,苔薄舌淡,脉细软。,(三)虚实转化过程中,辨标本虚实之主次及六淋相互兼见 在淋证虚实转化过程中,每多虚实夹杂,故必须分清标本虚实的主次。如由实转虚的初期多为实多虚少,以后渐为虚多实少;虚证兼感新邪,一般多为本虚标实证,但亦可暂时出现以标实为主者。各种淋证除自身的虚实转化外,六淋往往互见。如:石、膏、血淋可兼见热淋症状;热、石、膏淋可伴血淋,劳淋因复感、疲劳、情志而发作时,可见血淋、热淋、气淋(实)证候;诸淋日久皆可见劳淋、气淋特征。,(二)治疗要点 1、治分虚实: 治疗原则:实则清利,虚则补益 具体方法: 实:清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚:健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意: 清利勿太过,以防伤阴损气 补不宜过腻,以防湿热留恋,2、急则治标,缓则治本 治当先标后本或标本兼顾。虚实夹杂时,治标治本应有侧重。一般标急者,先予治标,标证缓解转予治本;若标邪不著,则标本兼顾治疗。,八、分证论治 热淋 症状:共症+热淋特征+湿热舌脉 小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹 拘急胀痛。腰痛拒按,寒热起伏、口苦、 呕恶,便秘,舌苔黄腻,脉滑数或濡数 辨证要点:湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,治法: 清热利湿通淋 方药: 八正散 加减: (1)若舌苔厚腻者,可加苍术、黄柏,以加强其清化湿 热的作用。 (2)若兼心烦,口舌生疮糜烂者,可合导赤散,以清心 火、利湿热; (3)若寒热口苦呕恶者,合小柴胡汤和解少阳。 (4)伤阴者,加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 (5)热毒炽盛,入营入血,用黄连解毒汤合五味消毒饮。 (6)酌加草药:猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。,石淋 症状:共症+石淋特征 尿中时夹砂石,排尿艰涩,尿时疼痛, 或排尿时突然中断,尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血,舌质红,苔黄薄,脉弦。 久病气虚:神疲乏力,面色少华 阴虚:五心烦热,腰酸隐痛 辨证要点:湿热蕴积,煎熬尿液,炼为砂石, 梗阻尿路,治法: 清热利湿,通淋排石 方药:石苇散 加减: 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动,有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥魄末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血 病久气血两虚合八珍汤,气淋 实证症状:共症+气滞之实证 小便涩滞,淋沥不尽,少腹满痛,情志不舒, 苔薄白,脉沉弦。 辨证要点:情志怫郁,气机郁结,膀胱气化不利 治疗:利气疏导 方药:沉香散 加减: 若肝郁气滞症状重,胸胁胀满,可加香附、郁金、 青皮、乌药等。 日久气滞血瘀,加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶,虚证症状:共症+气淋虚症特征+脾虚证候 少腹坠胀,尿有余沥,气短声低,面色晃白, 纳少神疲,腹胀便溏,舌淡脉虚细 辨证要点:中气不足,气虚下陷,不能摄纳 治法:补中益气升提 方药:补中益气汤 加减: 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏,用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝,以益气养血,脾肾双补,血淋: 实证症状:共症+血淋特征+实热症状 小便涩痛,尿色红赤,如洗肉水,或有血块,腰腹 疼痛心烦,苔黄,脉数 辨证要点:湿热下注膀胱,热盛伤络,迫血妄行 治法:清热通淋,凉血止血 方药:小蓟饮子 加减: 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、 荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚,加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血,虚症症状:共症+血淋特征+阴虚症状 尿血,尿道涩痛不明显,腰膝酸软,心烦 失眠,口干咽燥,舌红干脉细数 辨证要点:病延日久,耗伤肾阴,阴虚火旺, 灼伤络脉 治法:滋阴清热,补虚止血 方药:知柏地黄丸 加减: 可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参,膏淋 实证症状:共症+膏淋特征+湿热实证症状 小便混浊如米泔水,尿道涩热疼痛,舌红苔 黄腻,脉濡数 辨证要点:湿热下注,阻滞脉络,脂液不循常道 治法:清热利湿,分清泌浊 方药:程氏萆解分清饮 加减: 少腹胀,尿涩不畅,加乌药、青皮、枳壳、 延胡 夹血者,加小蓟、藕节、茅根、荠菜,虚症症状:共症+膏淋特征+脾肾虚症状 反复发作,淋出如脂,涩痛不显,形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉细弱无力。 辨证要点:肾虚下元不固,不能制约脂液,脂液下泄 治法:补虚固涩(健脾补肾固涩) 方药:膏淋汤 加减: 头昏、乏力为主,加黄芪、白术、升麻补气升清 烦热口干、脉细数,加知母、黄柏、龟板 脾肾两虚,中气下陷,肾失固涩,合补中益气汤,劳淋 症状:共症+劳淋特征+脾肾虚症候 小便不甚赤涩,但淋沥不已,时作时止, 遇劳即发,神疲乏力,腰膝酸软,舌淡脉 细弱。 辨证要点:脾肾两虚,湿热留恋 治法:健脾益肾 方药:无比山药丸 加减:脾虚下陷,加补中益气汤 肾阴虚,加知柏地黄丸 肾阳虚,加右归丸,心劳淋: 小便滞涩,小腹微胀,心悸气短,失眠多梦,口干咽燥,舌尖红,苔薄白,脉细数 乃由思虑劳心过度,心营暗耗,虚火上炎,不能下交于肾 治宜:益气阴,清心火 方用:清心莲子饮,伴血尿合导赤散,九、预防与调摄 增强体质,注意卫生 十、回顾与展望 尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药:黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪笼草、猫须草、木棉花等,淋证病例 1 男性,42岁,海南岛人,1998年9月7日入院 主诉:尿痛,尿频,血尿,剧烈腰腹疼痛二天。 现病史:前二天烈日下劳动,大量汗出后,小便量偏少,尿色黄赤,继而出现腰腹剧烈疼痛,放射至下肢,伴呕吐,疼痛持续不解,并见尿色红赤如洗肉水,尿意频频,尿时刺痛,尿线变细,尿意难尽,口苦口干,烦躁,舌红苔黄厚粗糙,脉弦数。 体查:心肺未发现异常。腹软,脐左侧腹输尿管中段压痛,少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查:全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+,WBC+,蛋白+-。血常规:WBC1.2x10 ,中性球88%。 B超:左肾轻度积液,左输尿管积液,左肾、输尿管多发性结石。,9,淋证病例 2 女,19岁,1994年4月12日入院。 主诉:小便频数,灼热刺痛伴腰痛5天。 现病史:患者1994年4月6日因白带量多,前阴瘙痒,用温水冲洗,次日出现小便频数,灼热刺痛,伴腰痛,来我院内科门诊,尿常规示白细胞+/HP,红细胞+/HP,蛋白+,中段尿培养见腐生性葡萄球菌,菌落计数215000个菌落/ml,按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克,每日三次,中药八正散加减内服5天,症状有所好转,为进一步治疗,要求入院。现症见:小便频数短赤,灼热刺痛,痛连少腹,按之亦痛,腰痛拒按,口干口苦,大便干结,胃纳正常,寐安,无发热恶寒。舌淡红,苔黄腻,脉濡数。,八、小结 定义: 淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证 病因病机: 湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。 病位:肾与膀胱 分类:热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种 症状:共症+ 特殊症状 治疗:虚,培补脾肾 实,清热利湿通淋,附:尿浊: 病名含义:小便混浊,白如泔浆,排尿无痛。 病因病机: 湿热蕴结下焦,清浊不分 脾虚中气下陷,肾虚固摄无权,精微脂液下流 辨证治疗: 湿热蕴结清热化湿程氏萆解分清饮 脾虚气陷健脾益气升清固涩补中益气汤和苍术难名汤 肾元亏虚肾阴虚益肾养阴知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚温肾固涩鹿茸补涩丸,1.什么叫淋证?热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋各有何临床特点? 2.膀胱湿热可导致哪些淋证? 3.试述淋证的病位及基本病机。 4.淋证如何与癃闭鉴别? 5.血淋如何与尿血鉴别? 6.膏淋如何与尿浊鉴别? 7.淋证如何辨虚实? 8.试述淋证的治疗原则。 9.试述热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋的辨证论治。,复习思考题,