医学专题一偏瘫康复病例范例1.docx

XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男 年龄：46 岁 诊断：脑出血；左侧偏瘫 发病时间： 2017-04-28 ； 检查时间：2018-9-17（病后：约17个月 ）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX 一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。 现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。 既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。一般临床资料：生命体征稳定。 康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常， 左侧上肢-手-下肢： 2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常 左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+）； 原始反射：阳性支撑反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：/ Berg评分：45分 7）感觉评估：右侧正常 左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。 8）协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调功能级 9）二便： 正常10）并发症：左侧跟腱挛缩11）高级脑功能：正常（MMSE评分30分） 12）ADL（改良Barthel）100分 13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫医院）： 右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。 康复目标：（结合患者需求）1. 近期目标：步行安全性提高2. 中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）3左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）4. 左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分次，2次日注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作2患腿单桥，10s个，10个组，2组/次，2次/日3俯卧位，屈膝伸髋训练，5分钟/次，2次/天4坐站训练，10次/组、2组/次，2次/日注：Bobath交叉握手引导重心前移高一组，低一组高低蹲5患侧支撑，患腿上下高箱，10分次，1次日注：动作缓慢进行双手扶持进行单手扶持进行无扶持进行逐渐过渡到伸髋下启动进行配戴AFO进行6.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天7.坐位MOTO训练，20分钟/次，2次/天8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟次，2次日注：结合感觉输入、视觉补偿8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天9.斜板牵伸训练，15-20分钟/次，2次/天10. 踝背伸FES，20分次，1次日注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过 80mA11作业治疗： 推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日12. 上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天13.普通针刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢：足三里、绝骨、丰隆、阳陵泉等 其他部位：关元、气海、百会、颊车、地仓等注：治疗原则为疏通经络、疏调阴阳、调和气血、扶正祛邪 治疗师：XXXXX 时间：2018年9月25日内容总结（1）XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男 年龄：46 岁 诊断：脑出血（2）既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无