医学专题一儿童合理用药.docx

儿科合理用药 初晓艺 王雁群 第一部分 概述合理用药(Reasonable application)即安全、有效、经济和适当地使用药物。全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。在2004年3月发布的全球合理用药大会报告中显示，全球有一半的药物在被不合理地使用。不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。据统计，我国医院不合理用药占用药比例的1232；儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更高达24.4%。 因此，必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不良反应（ADR）的发生。一、儿童生理特点与药品不良反应的关系儿童生长发育迅速，药品在体内的代谢过程与成人有很大的差异，易发生不良反应。1.新生儿皮肤、黏膜相对面积较大，且黏膜娇嫩角质薄，有些外用药可透过皮肤吸收引起全身性损害。2.新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于直接作用于中枢神经系统而导致神经系统不良反应。如阿片类引起呼吸抑制，抗组胺药、氨茶碱、阿托品等引起昏迷及惊厥，氨基糖苷类使听神经受损，在成人不易透过血脑屏障的药物如多潘立酮(吗叮啉)在婴幼儿也易引起中枢神经系统不良反应。3.小儿药物血浆蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，易导致药理作用增强甚至中毒。4.婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延长，易引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，儿童使用某些具有氧化作用的药品可引起高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。5.小儿肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不良反应发生率比成人较高。 二、儿童合理用药基本原则（一）基本原则儿童用药的基本原则包括正确诊断及选择合理药物、正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间），避免药物滥用、错用及重复使用，药师要对患儿父母做出正确的给药指导。正确诊断及选择合理药物。正确诊断是合理用药的重要前提。根据诊断有针对性地选择药物，尤其是抗感染药物。掌握正确用药剂量，严格按照说明书中规定剂量执行，不宜擅自增加与减量，儿童按年龄、体重或体表面积计算小儿剂量。临床上结合病情及疾病适当调整。选择适当的给药途径根据疾病的种类与严重程度，能口服不选肌肉注射、可肌肉注射不选择静脉给药你，最大程度降低输液带来的风险；根据不同的药物选择合适的给药时间。避免药物滥用、错用及重复使用。心理、物理治疗可医治，不依赖药物；一种药物可治疗的疾病，不应用多种药物；低级抗菌药物可治疗的疾病，不用高级抗菌药物；选择安全、有效、毒副作用小、适合儿童的药物。通过血常规、细菌培养和药敏试验，确定是细菌、病毒感染及相应病原体。药师要对患儿父母作出正确的用药指导，让父母了解药物的不良反应，仔细观察小儿用药后反应，避免药物间、药物与食物间相互作用。（二）儿童安全合理用药注意事项 1.注意不同名称相同药物，避免重复给药： 药物名称不同，化学成分相同，易发生重复给药，引起药物过量。如力百汀、强力阿莫仙、安奇等，实际均为阿莫西林克拉维酸钾；瑞芝清、普菲特、锐丽等，实际均为尼美舒利；奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化学成分相同，均为阿齐霉素。药师应详细了解患儿的用药信息，掌握药品通用名称，避免重复过量用药。有些复方制剂名称不同，但成分相同，也应注意避免重复用药。如某些感冒、止咳药成分相同：金立爽牌氨金黄敏颗粒含对乙酰氨基酚150mg、盐酸金刚烷胺50mg、人工牛黄10mg、扑尔敏2mg，护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒含对乙酰氨基酚125mg、人工牛黄5mg、扑尔敏0.5mg。许多复方中药制剂，也存在同样问题，如清热解毒口服液、健儿清解液等。2.注意观察小儿用药后反应药师应熟悉药品说明书，了解药物的不良反应，持续时间；嘱托家长观察及了解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。如使用退热药后，儿童如出汗过多，家长就及时给儿童换干爽的内衣，并注意保暖，同时为儿童补充足够的饮水，以免虚脱。用药前应询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏因素的药物，避开不安全隐患。3.注意选择合理给药途径给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相同，因此正确的给药途径对确保药物吸收、发挥作用至关重要。应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合理的给药途径。选择适当的给药途径的原则：口服给药相对安全；年长儿尽量口服，不能口服的可采用其他途径；急重症患儿应考虑采用静脉给药；有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；地西泮溶液直肠给药比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制患儿惊厥；患儿皮肤黏膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。4.注意给药间隔及时间婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，肝脏代谢、肾脏排泄速度较成人缓慢，体内消除半衰期延长。在注意给药剂量的同时，还应注意给药间隔时间。如布洛芬（美林）每6-8h给药1次，24h内应小于4次；对乙酰氨基酚（泰诺）每4-6h给药1次，24h内应小于5次；新生儿、早产儿间隔6-8h给药1次。不同的药物应选择适当的给药时间，保证及时发挥药效，减少不良反应。如驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄生虫；促消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效；刺激性药物可在饭后1530 min服用，以避免对胃产生刺激。另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近，需监测血药浓度。5.避免药物间的相互作用红霉素与酸性食物及药物同服，可降低红霉素的效价，如红霉素与维生素C。鞣酸蛋白酵母散（度来林）不能与碱性药物同服，因B族维生素可能被破坏。麻黄有发汗作用，如美林等退烧药同服，应格外谨慎，以免引起出汗过多，引起宝宝脱水。6.避免药物食物间相互作用某些药物和食物之间可发生相互作用，影响药物的药效，如铁剂与茶、咖啡、菠菜、奶制品，钙剂与奶制品; 伊曲康唑与西柚汁等。告知患儿父母避免将药物与含钙高的食物同时服用，如奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪骨、牛骨等，应间隔一段时间，有利于药物的吸收。治疗腹泻的肠粘膜保护剂，如蒙脱石散剂（思密达）等，需与食物或其他药间隔2 小时。含杏仁成分的中药：健儿清解液、感冒清热颗粒，服用期间少食酸性食物如肉、禽、蛋、白糖等。常用退烧药物，如对乙酰氨基酚（泰诺林）与碳水化合物、枣、果冻同服，可延缓药物的吸收，服药时尽量避开，以使药物尽快达峰浓度，更快地发挥作用。7.注意与患儿父母的沟通药师应注意与患儿父母沟通，告知相关注意事项。如服用抗菌药物需服用足够疗程，不要症状减轻后，马上停药，以免引起细菌耐药。服用抗菌药物期间，有严重腹泻发生时，应立即停药。并告知医生。液体药剂需准确量器，以免不足量或过量。使用干混悬剂应注意药师配置说明，有些药物会引起便、尿颜色的变化，如铁剂、维生素B2、复合维生素B、黄连素、利福平等。8.婴幼儿用药特别提示治疗感冒、鼻塞的鼻粘膜收缩剂：如羟甲唑啉、麻黄碱，使用一般不宜超过5 天，长期使用易引起鼻粘膜萎缩。外用药物要严格遵医嘱用药，不宜用药时间过长，防止吸收后带来的副作用，如使用治疗湿疹的激素类药物，要注意药物的浓度、用药持续时间。外用的溶液剂，注意年龄限制及外用时间。9.掌握药物使用的有效期限国家食品药品监督管理总局明确规定，药物出厂前必须标明出厂日期，及产品的有效期限。要在药品的效期内安全使用药品。有些瓶装的干混糖浆稀释后，要注意标签提示，如阿莫西林克拉维酸钾（力百汀）加水稀释后，有效期缩短至7天；头孢克洛糖浆（希刻劳）开瓶后可保存14天；硫酸粘菌素（可利迈仙），溶水后保存10天。雾化吸入剂：沙丁胺醇（万托林）雾化吸入剂开包装后，可使用28 天。吸入用布地奈德混悬剂（普米克令舒），打开包装后，可保存24小时。有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可使用3-6个月，颗粒剂一般可使用1-2年；根据保存季节而不同；含有防腐剂的药物：如对乙酰氨基酚滴剂（泰诺林）、酚麻美敏混悬剂（泰诺）、布洛芬混悬剂（美林）、酚麻美敏感冒溶液（泰诺）、氨溴索（沐舒坦），要根据保存条件，及放置季节、冷藏与否，保存时间可能会延长，但开瓶六个月后不建议使用。10.了解药物的保存方法正确告知患儿父母及家人：药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分开放置。药物应保存在阴凉处、避免太阳直晒、远离热源。药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条件影响而变质失效。对于有外观变化的药物不能继续服用。要注意某些药物的保存方法，如生物制品、及开包装的滴眼液(1 month)，需2-8度冷藏；散装的药物一定要粘贴标示，包括药品名称、剂量、有效期，定期清理家中药物，以免误服过期药品。11.正确分析药物的毒副作用是药三分毒，不要过量服用。有的家长觉得鱼肝油是维生素D，多吃几滴只有好处没有坏处。殊不知维生素A或D过量会造成中毒。 孩子维生素A、D急性中毒，可引起颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、精神不振、前囟隆起，常被误认为是患了脑膜炎。慢性中毒表现为食欲欠佳、发烧、腹泻、口角糜烂、头发脱落、皮肤瘙痒、贫血、多尿等。阿托品滴眼时一次一滴，每天两次，每次用药间隔10小时以上，严禁过量，小儿散瞳使用3天。点眼时不要用力挤压药瓶，而使药量过大。滴药后，用手指压迫泪囊处5-8分钟，以免药液流入鼻腔吸收，产生副作用。有些中药丹剂中，含有朱砂成分，不宜久服。朱砂中含有汞的成分，容易蓄积体内而不易排出。三、常见药物的不合理应用 （一）解热镇痛药的不合理应用根据中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版，3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热；3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用解热镇痛药；体温38.5 ，最好不用药物降温；对严重持续性高热建议采用解热镇痛药交替使用方法：如先用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg；或先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。患儿低血容量时用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。服药时要注意剂量、间隔、服药时间、剂型等，高碳水化合物食物会延缓药物的吸收。解热镇痛药属对症治疗，诊断不明者慎用，避免同时使用多种药物，可交替使用，高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物，因该药用于儿童，可增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。一般不推荐注射制剂，不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（T41）。（二）小儿腹泻的用药及不合理应用常用治疗腹泻药物不合理应用主要表现为给药方法和药物的相互作用的不合理。如蒙脱石散浓度要求：3g/50ml水，与饭及其它药物间隔2小时。餐前服用鞣酸蛋白酵母散（度来林）：饭前服用有利于在肠黏膜表面形成一层保护膜而减少刺激，降低炎症渗透物和减少肠蠕动。益生菌类如枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂（妈咪爱）、双歧杆菌三联活菌片（金双歧）、口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊（培菲康），应与抗菌药物间隔服用。服抗菌药物时，选择灭活的益生菌如嗜酸乳杆菌散，口服乳杆菌LB胶囊（乐托尔）等更有效。避免使用止泻剂。（三）营养制剂的不合理应用主要见于某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用。维生素在儿童的生长发育中确实起着重要作用，但不可盲目地认为多多益善，不少药用维生素有一定的不良作用甚至毒性反应，不加限制地使用容易导致维生素中毒。如鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁。维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低时才能适量补锌。大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。避免把丙种球蛋白当成补药来使用。（四）中成药的不合理应用中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿。板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造血系统的不良反应，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、发绀，尿潴留也已有报道。夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少等。第二部分 儿科常见疾病的合理治疗一、咳嗽的合理治疗咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者造成严重的影响。咳嗽是儿内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，咳嗽按时间可分为急性 <3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 8周，按性质可分为干咳和湿咳。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。2009年根据专家及同行提出的宝贵意见以及国内外咳嗽诊治方面的研究进展，对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。（一）急性咳嗽急性咳嗽病程小于3周，病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是引起急性咳嗽最常见的疾病。1.普通感冒临床主要表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。 治疗原则以对症治疗为主，一般无需使用抗菌药物。首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，发热可选择解热镇痛药。氯苯那敏为第一代抗组胺药物，不仅具有抗组胺作用，还具有抗胆碱能、镇吐及镇静作用。氯苯那敏能够缓解普通感冒引起的气道高反应性，减少鼻后滴流，从而间接缓解咳嗽症状。由于镇吐和镇静作用，盐酸异丙嗪（非那根）被广泛使用。盐酸异丙嗪（非那根）的镇静作用可能错误诱导患儿父母应用，以应付孩子的哭闹。盐酸异丙嗪（非那根）的不良反应有烦躁、幻觉、张力异常、婴儿猝死、及呼吸暂停，这些不良反应在婴儿中加剧。WHO警告：盐酸异丙嗪（非那根）不能应用于2岁以下儿童。对于普通感冒引起的咳嗽，第二代抗组胺药物可能无效。2.急性气管-支气管炎 病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物镇咳药的使用：中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用，有引起痰液潴留的危险。可待因长期应用可产生耐受性，也可引起便秘，WHO警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。右美沙芬止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。喷托维林用于5岁以上儿童的咳嗽。麻醉性镇咳药苯丙哌林8岁以上使用。愈创甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，可用于各种原因引起的咳嗽。（二）亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）等。支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常。 感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗菌药物，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗菌药物治疗有效。普通感冒引起的上呼吸道咳嗽综合征（UACS）的治疗首选第一代抗组胺药物/减充血剂（A/D制剂）治疗、第一代抗组胺药（氯苯那敏）和减充血剂（伪麻黄碱），必要时使用中枢性镇咳药（右美沙芬）。（三）慢性咳嗽常见病因有呼吸道感染（上、下呼吸道）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC），心因性、儿童抽动症（TIC）异物吸入和先天性呼吸道疾病等。病史提示有助于对初步判断，如季节性发作提示过敏、反应性气道疾病，喂养时发生-提示食道支气管瘘、GERC，运动后加重提示反应性气道疾病、气管或心脏压迫，睡前加重，睡眠时消失提示精神性，晨起加重伴脓痰提示PNDS。个人或家族史提示反应性气道疾病，支气管扩张剂有效提示反应性气道疾病。1.上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。（1）UACS的临床表现：症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。确诊尚需进一步检查.（2）UACS诊断：以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；鼻部、咽喉基础疾病史；针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。 (3)治疗：     非变应性鼻炎和普通感冒治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天12次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类长期低剂量大环内酯类抗菌药物对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程23周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。2.慢性咳嗽经验性治疗应遵循的原则：（1）首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。 （2）根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按咳嗽变异性哮喘（CVA）进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按上气道咳嗽综合征（UACS）进行治疗。（3）推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑咳嗽变异性哮喘（CVA）及嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）者，可先口服35天激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合2受体激动剂治疗。（4）咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。（5）上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的经验性治疗常为12周，胃食管反流性咳嗽（GERC）至少24周。口服糖皮质激素一般不超过一周。（6）经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其它肺部疾病。 二、小儿腹泻病的合理治疗腹泻病是由多病原，多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是婴幼儿最常见的疾病之一，6月2岁发病率高。腹泻病是一个世界性公共卫生问题，据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。腹泻病是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，也是营养不良的重要原因。WHO把腹泻病的控制列为全球性战略。（一）病因 分感染性及非感染性二个方面。 感染性分为肠道内感染和肠道外感染，肠道内感染的病原常见有病毒、细菌、真菌和寄生虫。肠道外感染是肠道外组织、器官受到感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时，可因发热或病原体毒素作用引起消化功能紊乱而发生腹泻，又称症状性腹泻。 非感染性因素主要有以下几方面因素。食饵性腹泻：由于食物量过多、过少，或质量不当，如过多过早喂哺大量淀粉、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻；过敏性腹泻：如对牛奶、大豆、鸡蛋等过敏而引起腹泻；原发性或继发性糖、蛋白质、脂肪吸收不良：如双糖酶缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良，乳糖积滞而引起腹泻；其他因素：如气候的突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌过少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱导致腹泻。 （二）诊断原则根据大便次数增多和性状改变，即可诊断为腹泻病，需根据病程和症状轻重进一步作出分期和分型诊断；并同时判断有无水、电解质及酸碱平衡紊乱。病因明确后应作出病因诊断。 1.根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。2.根据病程分类急性腹泻病:病程在2 周以内；迁延性腹泻病；病程在2周2个月；慢性腹泻病： 病程在2 周以上。3.对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱，尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。脱水程度评估：分轻、中、重三度；具体参照表1。表1 脱水程度脱水分度 丢失体液 精神状态 皮肤弹性 唇舌粘膜  前 囟眼 窝 尿量 脉搏 血压轻度脱水占体重5稍差尚可稍干燥稍有凹陷稍少正常正常中度脱水占体重5%10萎靡或不安差干燥凹陷明显减少快正常或下降重度脱水占体重10以上极度萎靡 重症面容消失（捏起皮肤回复2秒）干燥明显凹陷极少甚至无尿快而弱休克4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因，急性水样便腹泻患者(约占70 %) 多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30 %) 多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。 5. 对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。配方g/L组成mmol/L氯化钠无水葡萄糖氯化钾柠檬酸钠2.613.51.52.9钠氯葡萄糖钾柠檬酸7565752010  渗透压245 mOsm/L表二（三）治疗原则在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。腹泻治疗有三大误区：滥用止痛药，一泻就止，频繁换药。近年来，对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果：将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的死亡数，实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，新指南强调口服补液重要性，推荐使用 新ORS（“低渗”ORS）配方取代以前的 ORS配方，强调继续喂养，强调脱水征的识别，强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌，提倡母乳喂养。新ORS的配方和组成见表2.表2 新ORS配方和组成考虑到各国和各地区的具体情况，“低渗”ORS的组成有一个允许范围：总溶质浓度（包括葡萄糖）200310mmol/L、钠60-90 mmol/L、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmol/L、柠檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。在下文的治疗原则中出现的ORS均指的是WHO推荐的新的“低渗”ORS）。1. 预防脱水、治疗脱水 （1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。（2）轻中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS ，用量(ml) =体重(kg) ×(5075) ， 4小时内服完；密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS 液。以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。（3）重度脱水： 静脉输液：液体采用静脉用的糖盐混合溶液，需到医院进行；首先以2：1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/ ( kg ·h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水情况。2.继续喂养（1）调整饮食：母乳喂养儿继续母乳喂养，年龄在6个月以下的非母乳喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（2）营养治疗：糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶；过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食；要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者；静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。3.补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。4.合理使用抗菌药物腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测。应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。强调抗菌药物疗程要足够；婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗菌药物时应慎重。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。粘液、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染，需应用抗菌药物，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物；有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗菌药物治疗。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗菌药物，根据症状可选用万古霉素、苯唑西林（新青霉素）、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。5.其他治疗方法  有助于改善腹泻病情、缩短病程。（1）肠粘膜保护剂：如蒙脱石散能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。（2）微生态疗法恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。（3）其他：如补充维生素A；分泌性腹泻用抗分泌药物，中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。 （4）避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。6.腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，家庭治疗的原则包括（1）给患儿口服足够的液体以预防脱水；（2）锌的补充；（3）持续喂养患儿；（4）及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治:腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热（<3月婴儿体温>38，3-36月幼儿体温>39）；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血。年龄<6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。 （四）腹泻病的预防1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；2.提倡母乳喂养；3.积极防治营养不良；4.合理应用抗菌药物和肾上腺皮质激素 ；                       5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。第三部分 案例分析案例1：患儿，男，2岁，主诉：呕吐2天，腹泻1天。患儿先吐后泻，大便呈蛋花汤样，无脓血，无腥臭味，约10次/天。大便示轮状病毒阳性。诊为：秋季腹泻。给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。分析： 该案例属用药适应症错误，儿童秋季腹泻主要是由轮状病毒感染引起，除非患者有细菌感染的指征，不应使用抗菌药物。从病历提供的信息看，并未找到细菌感染的依据，使用头孢孟多酯钠抗感染，违反了抗菌药物使用原则的处方错误。案例2：患儿，女，3岁，哮喘发作期。由于哮喘患儿需要使用吸入性激素控制症状，鉴于其年龄小无法单独使用布地奈德粉吸入剂的装置，医师让家长购买储雾罐并交代布地奈德粉吸入剂和储雾罐配合使用。但储雾罐不属于药品，不在门诊药房发放，门诊药师交代用药方法时仅仅教育患儿家长各项药品的使用方法，并未告知家长储雾罐应当怎样和激素吸入装置配合使用。患儿再次复诊时，发现患儿按照成人和大孩子的吸入方式使用激素吸入装置，并未使用储雾罐，导致激素吸入量不足，哮喘控制不理想。分析：该案例属用药交待失误，由于儿科取药全部是家长取药，药师见不到患儿，而儿童的用药方法、剂量是按照年龄、体重决定的。在本案例中，患儿年龄信息应显示在处方上，发药药师或咨询药师可能忽略了患儿年龄，未提醒家长购买并使用储雾罐，导致患儿用药方法的错误，治疗效果不佳。另一方面，药师在发药交代时，应该确认患儿家长已完全理解，对药理作用剧烈、有特殊使用方法、有特殊使用注意的药品应规范用药交代的内容，以保证患儿正确、安全使用药品。案例3：男，2岁，因腹泻2天，给予蒙脱石散和枯草杆菌二联活菌颗粒治疗。分析：该案例属联合用药不适宜，因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。案例4：男，2岁，因急性扁桃体炎使用头孢曲松和葡萄糖酸钙治疗。分析：1.配伍禁忌：头孢曲松和含钙制剂可形成沉淀物，在用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少发生胆、肾结石的危险。2.遴选的药物不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。案例5：男，15岁，因多处皮肤裂伤选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g静滴治疗，一天两次。分析：1. 用药禁忌：18岁以下禁用氟喹诺酮类药物。2. 选药不适宜：根据规定临床应严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染。案例6：男，10岁，因患急性扁桃体炎给予10%葡萄糖500ml，青霉素320万u，静滴，一天两次，阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg口服，一天两次，泛昔洛韦片150mg口服，一天两次。分析：1.青霉素溶媒用药量过大，且宜选择生理盐水100ml，于0.5-1h内滴完。2.抗菌药物疗程太短，急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌，疗程应为10天，其他，如社区获得性肺炎（CAP）7-14天，急性细菌性鼻窦炎10-14天，急性单纯型下尿路感染初发3-5天，急性肾盂肾炎14-28天，反复发作肾盂肾炎28-42天，感染性心内膜炎28-42天，细菌性前列腺炎28-42天。3.给药次数不合理:阿莫西林克拉维酸钾分散