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第二十章 临终护理The Nursing of End Life,末期,人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 莎士比亚 More are mens ends marked than their lives before: The setting sun, and music at the close, as the last of sweets, is sweetest last, writ in remembrance more than things long past. Shakespeare,教学目标,掌握,熟 悉,了解,1.临终关怀、濒死、死亡、脑死亡的概念 2.临终病人的身心变化及护理 3.死亡过程的分期；死亡后的护理,2.脑死亡的诊断标准,1.临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念 2.临终病人家属的护理,临终关怀,临终关怀又称善终服务，安息护理，安宁照顾等，是指由社会各层次人员组成的团队向临终病人及其家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照顾。 临终关怀对象是临终病人、临终病人家属。,概念（concept）,临终关怀,一种服务 一门新兴学科,上海南汇护理院,北京松堂医院,临终关怀,基本原则,以护理照顾为主的原则,尊重生命的原则,提高生存质量的原则,注重心理支持的原则,临终病人的身心护理,临终护理概述：是对那些已失去治愈希望的濒死期病人实施积极的整体护理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、恐惧与不安，维护其尊严，使其安详地告别人世。,临终病人的身心护理,临终病人的生理变化及护理,（一）循环与呼吸系统变化及护理,病人可出现脉搏减弱或逐渐消失，吸呼困难，点头样呼吸等循环与呼吸功能 衰退的征象。护士应密切观察病人生命体征 保持呼吸道通畅。,临终病人,（二）消化系统与泌尿系统的变化及护理,病人消化系统和泌尿系统功能紊乱。表现为呃逆、腹胀、尿潴留、大小便失禁等。护士应调剂好饮食，补充营养，做好排泄护理。,临终病人,（三）感知觉与意识的变化及护理,临终病人,病人周身感觉疼痛不适，视力、语言功能减退，护士应主要观察病人意识状态，疼痛情况，协助病人选择最有效地减轻疼痛的方法。环境舒适，增强病人安全感。,（四）瞳孔与肌张力的变化及护理,临终病人,临终病人瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力丧失，吞咽困难，大小便失禁。护士应注意瞳孔及肌张力等改变，协助病人维持良好、舒适的体位。,（五）皮肤与黏膜的变化及护理,临终病人,皮肤黏膜表现为苍白、湿冷、发绀；病人不易改变体位，容易发生压疮。护士应密切观察病人皮肤，防止压疮的发生。,临终病人和家属的护理,1,心理变化,临终病人心理变化和护理 伊丽莎白-库乐-罗斯博士在1996年on death and dying一书中提出临终患者的心理分期分为,否认期,协议期,愤怒期,忧郁期,接受期,伊丽莎白-库乐-罗斯博士同时指出：以上五个阶 段不一定按顺序发展，不一定互相衔接，有时交错、有时缺如；各阶段时间长短也不尽相同。总之，临终病人心理过程的各个阶段可以依个体差异而有所变化。,健康,疾病稳定,震惊与否认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我？！,讨价还价,不错，是我，但是,忧 郁,是的，就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,1.否认期（Denial） （1）患者不接受面对死亡是事实不承认自己患了绝症或病情在恶化，认为这可能是医生的错误诊断，企图逃避现实，到处询问，要求复查，整日心神不定。 （2）“不，这不会是我，那不是真的！” （3）否认是一种应付突然不幸的心理 防卫，但也可导致少数人心理突 变而采取自杀行为。,2.愤怒期（Anger）（1）已知病情预后不佳，但是不能理 解这种结论，气愤命运在作弄自 己和即将要失去的健康和生命。（2）“为什么是我，这不公平”（3）痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理 情绪交织在一起。 （4）病人常以漫骂或破坏性行为对家 人或医务人员发泄其内心的不满。,“为什么是我，这不公平”,3.协议期（Bargaining）（1）承认已存在的事实，不再怨天尤 人，而是向医生提出要求-尽一 切力量想办法延长生命并期待着 有好的治疗效果。（2）“请让我好起来，我一定”（3）此时心情时而安静时而烦恼，但 是能积极配合治疗和护理。（4）对过去的错误行为表示悔恨，希 望能得到宽容，得到较好的治疗 与护理。,病人仍报有希望，配合治疗与护理,4. 忧郁期（Depression）（1）已认识到自己的病治疗无望，而且 身体每况愈下，痛苦日益增长，加 上未完的事业，经济收入减少，家 庭角色转变等问题，情绪十分消沉、 抑郁和绝望。（2）“好吧，那就是我”（3）病人此时变得沉默寡言、极度伤感， 急于向家属交待后事安排，愿意家 人（特别是至亲者）全天守侯床旁。,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,5接受期（Acceptance）（1）认为自己完成了人生的一切，重 要的事情均已安排妥当，等待着 与亲人的最终告别-准备面对接 受死亡。（2）此时，病人对死亡不再恐惧和悲 伤，显得平静、安详。（4）病人不再呻吟，同时也要求陪伴 的亲人和来访者保持安静。,病人接受即将面临死亡的事实，情感平静,临终病人家属的安抚及护理,1,家属的压力,临终病人家属的护理,2,失去亲人,压力增加，社会互动减少等,沉重的经济压力,1、良好的沟通，取得信任,2、满足合理需要,3、做好心理支持,护理措施,濒死及死亡的定义 濒死（dying) 概念 死亡 (death) 脑死亡(brain death),第三节 死亡后的护理,濒死（dying),即临终。病人已接受治疗性和 姑息性的治疗后，虽然意识清 楚，但病情加速恶化，各种迹 象显示生命即将终结。,濒死是生命活动的最后阶段，指病人在接 受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化， 各种迹象显示生命即将结束。,死亡,传统死亡,脑死亡,传统死亡（conditional death),个体生命活动和新陈代谢的永久停止,死亡,临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死 亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医 学科学的发展使传统的死亡标准受到了 冲击。,医学界人士提出的新的比较客观 的标准，这就是脑死亡标准。,死亡,脑死亡,指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态,1968年美国哈佛大学提出的标准： 1.不可逆的深度昏迷 2.自发呼吸停止 3.脑干反射消失 4.脑电波消失（平坦）,上述标准24h内反复检测结果无改变，并排除体温过低（低于32）及中枢神经系统抑制剂的影响,17个月，生于2002年10月18日，首幅肖像摄于2004年1月14日，逝于2004年3月23日,死亡过程的分期,又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。 各系统的功能处于严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态。 此期生命处于可逆状态，若抢救及时有效，生命可复苏；反之则进入临床死亡期。,死亡 过程,濒死期（agonal stage),此期延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸停止，各种放射消失，瞳孔散大固定。 各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，一般持续时间极短，一般5-6分钟。 及时采取积极有效的措施仍有复苏的可能。,死亡 过程,临床死亡期（clinical death stage),1.尸冷(algor mortis)：死亡后24h左右，尸体温度和环境温度相同。 2.尸斑(livor mortis)：死亡后2-4小时开始出现，最先出现在尸体最低部。 3.尸僵(rigor mortis)：1-3小时最先出现在下颌部，4-6小时扩展到全身，12-16小时达到高峰，24小时后尸僵开始减弱。 4.尸体腐败(postmortem decomposition)：死亡后24小时出现，最先出现在腹部，然后波及全身。,死亡 过程,生物学死亡期（biological death stage),1.尸体护理应医术开具死亡证明、家属同意后进行，以防尸僵。 2.做尸体护理时，态度应严肃认真，尊重死者， 应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然位位； 3.传染病人尸体按隔离原则进行护理。,尸体护理的注意事项,丧亲者即死者家属，主要指失去父母、子女、配偶。失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。 当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事。,丧亲者的护理,（三）丧亲者的护理,1.做好尸体护理 2.心理疏导、精神支持 3.尽量满足丧亲者的需要 5.对丧亲者进行随访,没有终点的关怀，只愿生命了无遗憾在生命的边缘，让我们一起迎接爱的援手。,生如夏花之燦，死如秋葉之美,謝謝您的耐心聆聽,思考题,1、概念 临终关怀 濒死 脑死亡 2、思考题 试述死亡过程的分期及各期的特点。 试述临终病人的生理反应和护理。 试述临终病人的心理变化和护理。 尸体护理的目的。,单选题 1.濒死病人的临床表现是（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射消失 D、听觉消失 E、呼吸衰竭 2.尸斑多出现在死亡后（ ） A、1-2小时 B、2-4小时 C、4-6小时 D、6-8小时 E、8-10小时 3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（ ） A、口温 B、腋温 C、肛温 D、皮肤温 E、内脏温 4.临床死亡期的特征是（ ） A、循环衰竭 B、呼吸衰竭 C、心跳停止 D、肌张力丧失 E、神志不清 5.生物学死亡期的特征是（ ） A、呼吸停止 B、循环停止 C、各种反射消失 D、神志不清 E、尸斑出现,E,B,C,C,E,单选题 1.濒死病人的临床表现是（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射消失 D、听觉消失 E、呼吸衰竭 2.尸斑多出现在死亡后（ ） A、1-2小时 B、2-4小时 C、4-6小时 D、6-8小时 E、8-10小时 3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（ ） A、口温 B、腋温 C、肛温 D、皮肤温 E、内脏温 4.临床死亡期的特征是（ ） A、循环衰竭 B、呼吸衰竭 C、心跳停止 D、肌张力丧失 E、神志不清 5.生物学死亡期的特征是（ ） A、呼吸停止 B、循环停止 C、各种反射消失 D、神志不清 E、尸斑出现,7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射消失 D、脑死亡 E、呼吸、心跳同时停止 8.死亡的三个阶段是（ ） A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失 B、昏迷、呼吸停止 C、濒死、临床死亡、生物学死亡 D、肌张力减退、肌张力消失 E、意识模糊、嗜睡、昏迷 9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（ ） A、否认期 B、愤怒期 C、协议期 D、忧郁期 E、接受期 10、尸斑一般出现在尸体的（ ） A、头顶部 B、面部 C、腹部 D、胸部 E、最低部位 11、临床上进行尸体护理的依据是（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射停止 D、意识丧失 E、医生作出死亡诊断后 12、濒死病人最后消失的感觉是（ ） A、视觉 B、听觉 C、嗅觉 D、味觉 E、触觉,7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射消失 D、脑死亡 E、呼吸、心跳同时停止 8.死亡的三个阶段是（ ） A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失 B、昏迷、呼吸停止 C、濒死、临床死亡、生物学死亡 D、肌张力减退、肌张力消失 E、意识模糊、嗜睡、昏迷 9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（ ） A、否认期 B、愤怒期 C、协议期 D、忧郁期 E、接受期 10、尸斑一般出现在尸体的（ ） A、头顶部 B、面部 C、腹部 D、胸部 E、最低部位 11、临床上进行尸体护理的依据是（ ） A、呼吸停止 B、心跳停止 C、各种反射停止 D、意识丧失 E、医生作出死亡诊断后 12、濒死病人最后消失的感觉是（ ） A、视觉 B、听觉 C、嗅觉 D、味觉 E、触觉,D,C,A,E,E,B,患者死亡后护理,患者死亡后的护理包括 尸体护理和对死者家属的护理,良好的尸体护理 既是对死者的尊重 也是对家属心灵上的安慰,体现了人道主义精神和 崇高的护理职业道德,尸体护理,尸体护理应在确认患者死亡 医生开具死亡诊断 证明后尽快进行,尸体护理过程中 应尊重死者和家属的 要求及民族习惯,目的,使尸体 保持清洁 位置良好 易于辨认,安慰家属 减轻哀痛,用物准备,尸体鉴别卡3张 尸体袍一件 包尸单1条,绷带、不脱脂棉球 弯止血钳、别针、剪刀、 汽油、棉签、梳子 擦洗用具、屏风,必要时备隔离衣、手套等,尸 体识别卡片,尸袍 尸单,操作步骤及要点,备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 维护死者隐私，避免影响病友情绪 劝慰家属暂离病房 撤去一切治疗用物,放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体，防止面部瘀血、变色,有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖,洗脸，梳发，有义齿者代为装上，避免脸型改变 协助闭上眼睑，不能闭合眼睑者可用四头带托住,脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，可防止液体外溢，但棉花勿外露,穿上尸体袍，别上尸体鉴别卡，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送,移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体,清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单 交护士长保管,处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续,穿尸袍、别尸体鉴别卡,尸体包裹法,谢谢！,