医学专题一再生障碍性贫血.docx

再生障碍性贫血一、前沿学术概述传统观念认为，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）（再障）是一组化学、物理、生物因素或原因不明所致的骨髓造血功能衰竭症。这是一个以形态学为基础的概念，诊断主要依据血象和骨髓象改变，是个综合征。既往根据“种子（造血干祖细胞）、土壤（造血微环境）、虫子（异常免疫）”假说和W/Wv、Sl/Sld动物模型及放化疗导致的造血功能衰竭现象，认为再障是一个异质性疾病，是综合征。该“综合征”涵盖了众多骨髓造血功能衰竭症，是多病共有的“症”，而非独立的疾病体系。目前国内外对再障的认识较传统观念有显著进步：确定骨髓造血功能衰竭综合征不等同于AA，AA只是其中的一种；明确了AA是T淋巴细胞功能亢进而介导的以造血器官骨髓为靶器官的自身免疫性疾病；免役抑制治疗可以治愈AA1-3。AA概念一旦被明确，不仅利于AA的正确诊断与治疗，而且使得AA发病机制研究及对其他骨髓造血功能衰竭症的认识均有极大帮助。1 大量的研究结果均提示细胞免疫尤其是T淋巴细胞量和功能的变化在再障发病中起关键作用。 再障患者的T淋巴细胞增多、T淋巴细胞亚型比例失常及功能亢进。再障患者体内T淋巴细胞亚群比例失调，表达激活标志，如CD25、HLA-DR、CD56、CD57的T淋巴细胞显著高于对照，且骨髓中的比例高于外周血。免疫抑制治疗后，这些活化细胞数量下降。致敏T淋巴细胞为寡克隆性。如果认为再障是T淋巴细胞介导的以骨髓为靶器官的自身免疫性疾病，那么，在骨髓中应可以看到T淋巴细胞克隆性增生。用RT-PCR法检测发现AA患者V基因中V3、V20、V21、V22表达率增高，且每例CDR3均有12个占优势的不同的J基因重组，表明AA患者的多克隆T淋巴细胞已被高度增生的寡克隆淋巴细胞代替。再障患者T淋巴细胞和淋巴细胞因子的造血抑制与促造血细胞凋亡的作用。免疫抑制治疗前AA的CD8+细胞可以抑制BFU-E、CFU-GM形成。AA患者T淋巴细胞在体外不经预先刺激即可自发分泌IFN-，刺激后分泌IFN-、TNF-的T淋巴细胞较正常对照组增多，培养上清中的IFN-、TNF-的水平也增高。重型再障（SAA）骨髓标本中可检测到IFN- mRNA，而健康对照、其它慢性贫血需经常输血者、化疗后全血细胞减少及MDS患者BMMNC均无IFN- mRNA表达。IFN-、TNF-均可以诱导CD34+细胞表达Fas抗原，其所介导的对骨髓造血细胞免疫攻击，不仅仅是简单的造血抑制作用，而且是对造血祖细胞的直接破坏。实际上，在再障患者的骨髓CD34+细胞也确实高表达Fas抗原。内生性造血抑制因子（如IFN-）在造血干祖细胞旁近作用时，很低水平就能够起到显著效应。还有其他抑制因子亦起一定作用，如部分再障患者血清中有MIP-1水平升高。Th1/Th2失衡及DC1亚群失调虽然过去长期认为CD8+淋巴细胞(CTL)在再障的发病中起重要作用，但近来研究提示CD4+细胞（Th细胞）也有着重要作用。对AA患者骨髓细胞进行T细胞克隆培养，均为CD4+细胞，可抑制BFU-E、CFU-GM的形成，能直接攻击自身或异体的CD34+细胞。去除SAA患者BMMNC中的CD4+细胞，可以增加BFU-E、CFU-E及CFU-GM的集落形成。而且，在SAA患者HLA确定的易感基因也均是HLAII类分子，而HLAII类分子介导的是CD4+T淋巴细胞的活化。AA患者外周血单个核细胞及骨髓中Th1细胞(CD4+IFN-细胞)数量增加，Th1/Th2显著升高。Th1细胞的效应细胞和效应因子CD3+CD8+细胞、TNF-均与网织红细胞、中性粒细胞绝对值呈负相关。Th1细胞则与TNF-、CD3+CD8+细胞正相关，与网织红细胞（Ret）、中性粒细胞绝对值(ANC)负相关关系。而IL-4、Th1细胞/Th2细胞比值平衡与Ret、ANC呈正相关关系4-6。SAA患者骨髓中不仅摄取、加工自身抗原的功能不成熟DC1CD1a+CD11c+细胞增加了，同时有免疫原性的，可以充分激活Th0细胞向Th1细胞分化的成熟DC1CD83+CD11c+细胞数量也在增加，而且成熟DC1增加得尤为显著，表明SAA患者骨髓中整个DC1细胞处于功能亢进状态，患者的免疫耐受已被打破。至恢复期，SAA患者的CD1a+CD11c+细胞、CD83+CD11c+细胞分别显著下降，CD83+CD11c+CD1a+CD11c+比例平衡也开始恢复，与正常对照组已无统计学差异，表明恢复期SAA患者的免疫耐受在逐步建立7。Th1细胞、CD3CD8+细胞是CD83+CD11c+细胞下游的效应细胞，研究发现，CD83+CD11c+细胞与Th1细胞、CD3CD8+细胞正相关，与Ret、ANC负相关，提示CD83+CD11c+细胞在SAA的发病中有重要作用。CD28超家族共刺激分子及CD4+调节性T细胞（CD4+Treg）那么，在AA中DC又是如何活化Th0细胞向Th1偏移而导致Th细胞失衡呢？研究发现，AA患者骨髓中CD28表达量(CD4+CD28+)、CD28+/CTLA-4+及CD28+/PD-1+细胞比值均显著增加；CTLA-4表达减少。AA患者骨髓CD4+T细胞表面ICOS表达量与对照组无明显变化，AA患者CD28+/CTLA-4+细胞、CD28+/PD-1+细胞比值较对照组明显升高，说明在AA发病期，正性调控共刺激分子表达增加，而负性调控共刺激因子表达未相应增加，正负性调控共刺激分子平衡失调，免疫平衡发生偏移，从而致异常免疫应答持续增强。Pearson直线相关分析进行研究发现：CD28+/CTLA-4+与Th1/Th2呈正相关关系。ANC与CD4+CD28+呈负相关，与CD4+CTLA-4+T细胞数呈正相关关系。研究发现，AA患者骨髓CD4+CD25+Treg细胞、CD4+IL-10+细胞数较对照组无统计学差异，但CD4+TGF-1+细胞较正常对照组有所减少，而免疫抑制治疗后恢复期CD4+CD25+Treg细胞、CD4+IL-10+细胞数显著增加。ICOS及PD-1的表达与CD4+CD25+Treg细胞数呈正相关关系，提示：这两种共刺激分子可能与CD4+CD25+Treg抑制功能有关，ICOS可能作为负调控因素参与AA发病。从造血的微环境角度来看，发病期骨髓CD4+T细胞胞浆中各种细胞因子水平与对照组比较，IFN-+/IL-4+、IFN-+/TGF-+及IFN-+/IL-10+细胞比值较对照组明显增加，提示AA发病期细胞因子格局向Th1型偏移。至恢复期，IFN-+/IL-4+、IFN-+/TGF-+及IFN-+/IL-10+比值较发病期明显下降，与对照组无统计学差异，表明AA经IST进入恢复期后，Th1型细胞因子分泌下降，细胞因子分泌格局向Th2型和Treg转化8。综上，AA免疫发病机制可总结为：在抗原刺激下，使DC细胞功能亢进，CD4T细胞激活性共刺激分子增高，调节性共刺激分子及细胞下降导致免疫格局向Th1偏移，细胞免疫激活，引起造血功能衰竭。2如何治疗难治性SAA对于ATG治疗后难治性的SAA目前尚无统一的治疗方案。儿童和成人患者分别在1疗程或2疗程ATG免疫抑制治疗后施行异基因造血干细胞移植9。年轻患者移植后存活率达70%左右，但对岁数偏高患者来说，仍是一个挑战。从获得临床资料看，异基因造血干细胞移植总体数量较少，随访时间亦不够长，预处理方案也还在进一步完善中。第2疗程的ATG治疗，有效率在22%至64%，与各家的病例选择和治疗的年代不同有关（支持治疗条件不一致）。意大利报告的有效率达77%，而NIH的结果仅30%左右，发生区别的主要原因之一就是NIH的难治性AA标准严于意大利10。前1疗程免疫抑制治疗部分有效患者可能对第3疗程治疗起反应。50%患者对高剂量CTX起反应11。其他如抗CD52单抗、氟达拉滨、雷帕霉素等有治疗成功的报道，但尚在临床探索中。3无关供者骨髓移植治疗SAA现状无关供者异基因骨髓移植适用于没有HLA相合同胞供者，且免疫抑制治疗失败的SAA患者。根据既往大系列的回顾性分析，由于移植物排斥、GVHD和感染，上世纪90年代前无关供者异基因骨髓移植的SAA长期存活率约为30%40%。但目前随着：预处理方案改进，避免全剂量放疗，使用低强度预处理；DNA高分辨技术应用，供受体相合度更高（包括HLA-C位点相合）；支持治疗持续进步；无关供体骨髓生存率已达70%左右。参考文献1. 邵宗鸿,杨天楹. 重视原发性造血功能衰竭症的鉴别. 中华血液学杂志 2001, 22：509-510.2. 何广胜, 邵宗鸿, 刘鸿等. 50例长期存活的重型再生障碍性贫血患者的随访. 中华血液学杂志, 2002, 23: 229-232.3. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 2006, 108:2509-2519.4. 何广胜,邵宗鸿, 和虹等. 重型再生障碍性贫血骨髓中Th细胞亚群数量及功能的变化. 中华血液学杂志, 2004,25:613-616.5. Dufour C, Corcione A, Svahn J, et al. Interferon gamma and tumour necrosis factor alpha are overexpressed in bone marrow T lymphocytes from paediatric patients with aplastic anaemia. Br J Haematol 2001,115: 1023-1031.6. Sloand E, Kim S, Maciejewski JP, et al. Intracellular interferon-gamma in circulating and marrow T cells detected by flow cytometry and the response to immunosuppressive therapy in patients with aplastic anemia. Blood, 2002,100: 1185-1191.7. 何广胜,邵宗鸿, 和虹等. 重型再生障碍性贫血患者骨髓型树突状细胞亚群的变化. 中华血液学杂志, 2004,25:649-652.8. Guangsheng He, Lin Zhou, Depei Wu, et al. CD4+ Treg in immune pathophysiology of aplastic anemia. Blood, 2006, 108: 16b.9. Bacigalupo A, Locatelli F, Lanino E, et al. Fludarabine, cyclophosphamide and anti-thymocyte globulin for alternative donor transplantations in acquired severe aplastic anemia: a report from the EBMT-SAA Working Party. BMT, 2005, 36: 947-950. 10. Scheinberg P, Nunez O, Young NS. Retreatment with rabbit anti-thymocyte globulin and ciclosporin for patients with relapsed or refractory severe aplastic anemia. Br J Haematol, 2006, 133: 622-627.11. Brodsky RA, Sensenbrener LL, Smith BD, et al. Durable treatment-free remission after high dose cyclophosphamidetherapy for previously severe aplastic anemia. Ann Interm Med, 2001, 135: 477-483.二、临床问题1重型再障（SAA）的免疫抑制治疗（IST）方案现状如何？ATG/ALG+CsA仍然是SAA一线免疫抑制治疗方案，一般在用药后36月起效，个别可早或晚，反应规律是输血间期延长、脱离输血至骨髓造血恢复、血象恢复，总有效率80%左右。肾上腺糖皮质激素早期曾广泛用于SAA治疗，但效果不如ATG/ALG+CsA，且并发症较多，如Cushing氏综合征、高血压及股骨头坏死等，现已很少使用。大剂量静脉免疫球蛋白（HDIVIG）主要用于肝炎相关性再障及合并严重感染的SAA，其疗效不如ATG/ALG+CsA，但免疫抑制较轻，且有抗感染作用，对于不能耐受ATG/ALG+CsA的患者是个选择。CTX始于上世纪六十年代，九十年代美国学者又有报道。CTX免疫抑制作用强，但骨髓抑制亦深，需要强烈的支持治疗，NIH进行的ATG/ALG+CsA与HD-CTX前瞻性随机对照研究发现，HDCTX的临床总住院经济花费超过ATG/ALG+CsA。美国NIH、英国医学会的AA治疗指南及Lancet杂志均持明确反对意见。2再障免疫发病机制在临床中有何应用意义现行的SAA疗效标准，尤其是治愈、停药多是以临床输血、血象改善情况为主，这不含有对自身反应性T淋巴细胞状态和自身免疫耐受重建的指标。这也涉及到对IST方案疗效的评价，不能准确判断IST有或无效的时点。目前SAA的治疗中一线使用的ATG/ALG、CSA等药物在体内能代谢较长一段时间，存在着后效应，如ATG输注后1个月体内持续的血药溶度，在体外还可直接促进再障骨髓中CD34+细胞的CFU-GM和BFU-E形成。在IST治疗早期，可能还未显效，若此时根据临床输血和血象改变指标评价，会断定此IST方案无效而换治疗方案，这无疑影响了治疗和疗效评定。Glukman等曾对94例SAA患者组织了多中心前瞻性ALG和CsA对照治疗研究，3个月无效患者接受对照方案治疗，3个月有效率CsA组高于了ALG组，1年有效率（含接受对照方案治疗者）二者相当，该对照研究中两组患者接受对照治疗过早，不能完全确定为单药治疗的疗效。减停药物时，若仅依据输血、血象指标则导致了很高的复发率，实际上多数患者对再次的IST仍有效，提示复发是IST疗程不足所致。对恢复期SAA患者研究发现，根据正常对照组结果所做的95可信限范围，依照现行的疗效标准，部分Th1细胞/Th2细胞比值、DC比值未正常的SAA患者已达基本治愈，这说明防止T淋巴细胞再激活和重建免疫耐受会较造血恢复滞后一些。因此，仅以临床症状和血象的改善为指标作为减停药的指标是不够的，应含有有关T淋巴细胞再激活和自身免疫耐受重建的指标。3如何选择同胞异基因骨髓移植治疗SAA？对于一个初诊SAA患者，标准治疗方案就是行HLA相合的同胞异基因骨髓移植或ATG/ALG+CSA的强化IST。欧洲SAA工作组Cox风险分析模型研究发现年龄和中性粒细胞数在决定选择BMT还是IST中有重要作用。患者可分三类：（1）宜行BMT者：儿童，无论其中性粒细胞数多少；成人患者应<40岁，且中性粒细胞0.3×109/L；（2）宜行IIST者：成人患者，年龄>40岁者；（3）BMT/IIST均可：年龄10-40间，且中性粒细胞> 0.3×109/L。根据DNA高分辨结果进行HLA-I类、II类抗原，包括HLA-C全相合的无关供者骨髓移植，其长期生存率优于IST。由于寻找到无关供者需要较长时间，使之不能成为SAA治疗的一线方案，但随着目前HLA配型技术进展，应在IST无效后及早行无关供者骨髓移植。在无关供者异基因骨髓移植中使用ATG+CTX作为预处理方案的效果并不佳。EBMT目前推荐使用低剂量CTX（300mg/m2×4）+Fludarabine 30mg/m2×4 + ATG 3.75mg/kg×4，并常规加用CSA+MTX预防排斥和GVHD。也有研究以Campath（anti-CD52）代替ATG进行预处理的研究，以低剂量TBI（300cGy）+ CTX（50mg/kg/d×4）+ Campath-1H（0.2mg/kg/d×4）或以Campath-1H（0.2mg/kg/d×5-儿童，20mg/kg/d×5-成人）+CTX（10-20mg/kg/d×4或300mg/m2×4）+ Fludarabine（30/m2×4-5）。4 哪些因素影响无关供者骨髓移植治疗SAA的疗效年龄：年龄偏大者预后差，20岁以下者生存时间显得更长些；性别：同性别移植后的生存率高于不同性别移植生存率，男供女时，移植物排斥增加，女供男时，重度GVHD发生率上升；行移植的时间：在诊断一年内行移植的患者生存率高于诊断一年以上移植者；预处理方案：不使用放疗的儿童患者生长发育及生育能力正常，第二肿瘤的发生率亦低；运用含Campth-1H的预处理移植病例中，病毒感染如CMV和腺病毒感染的危险性增加。推荐阅读文献：1. 邵宗鸿,杨天楹. 重视原发性造血功能衰竭症的鉴别. 中华血液学杂志 2001, 22：509-510.系统地总结近年来关于造血功能衰竭症的研究进展，讲述了造血功能衰竭症的分类及鉴别诊断的方法。2. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood, 2006, 108:2509-2519.此为最新的关于再障免疫发病机制和免疫抑制治疗的权威综述，综合了半世纪来再障研究的成果，涵盖病因学、流行病学、免疫学、分子生物学及临床循证医学等内容。3. Baciglupo A, Brand R, Oneto R, et al. Treatment of acquired severe aplastic anemia: Bone marrow transplantation compared woth immunosuppressive therapy-The European Group for Blood and Marrow Transplantation experience. Semin Hematol, 2000, 37:69-80.系统阐述了SAA治疗中IST及骨髓移植的地位，分析了各自的优缺点，探讨了选择方法，至今仍被广泛采用。4. Marsh JCW. Management of acquired aplastic anemia. Blood Rew, 2005, 19:143-151.全面总结了AA目前治疗的方法，包括IST和骨髓移植（同胞及无关供者），叙述很详细，从适应症、选择方法、具体治疗方案药物、并发症至长期生存率及复发率。何广胜 孙爱宁内容总结（1）再生障碍性贫血一、前沿学术概述传统观念认为，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）（再障）是一组化学、物理、生物因素或原因不明所致的骨髓造血功能衰竭症（2）肾上腺糖皮质激素早期曾广泛用于SAA治疗，但效果不如ATG/ALG+CsA，且并发症较多，如Cushing氏综合征、高血压及股骨头坏死等，现已很少使用6