临床营养学肾脏疾病营养.ppt
慢性肾衰竭病人的营养支持,（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ),概 述,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症 肾小球硬化 (高胆固醇血症) 肾小球脂质沉积 ( 氧化型 LDL ),钠,99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压,钾 摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙,摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收,磷 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物,降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能,掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,慢性肾衰竭,（ Chronic Renal Failure,CRF ),各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia ),肾功能不全分期,临床表现,胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现,皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调,代谢特点,碳水化合物代谢异常 胰岛素抵抗 糖耐量降低 脂代谢异常 TG 、VLDL 、LDL 、HDL 高尿酸血症,CRF,EAA / NEAA 肌肉消耗 蛋白质转换 不伴酸中毒：合成速率、分解速率、 亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化,蛋白质和氨基酸缺乏,CRF,蛋白质代谢,激素变化 代谢性酸中毒 蛋白质分解代谢 BCAA、EAA 机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD） 激活 ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径,维生素代谢 原因：摄入/合成不足 维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱,代谢特点,尿毒症病人 MIA syndrome (20- 50%) 维持性血透：40% Ikizler 1995 10% 70 % Bergstrm 1993 18% 51 % Qureshi 1998 持续腹透 维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995 营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质 - 能量营养不良,营养不良原因,摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素,CRF,饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估: SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,CRF 营养治疗的目的,保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展,慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时 （透析前）,营养治疗要点,低蛋白饮食 低磷 低钾,保证能量充足 !,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段,LPD改善蛋白质代谢机制,食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白） 极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蛋白质,GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质） GFR < 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,能 量,理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427 ：1,矿物质,钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量) 磷： 6001000 mg/d 铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA （长期素食者需补充） 微量元素: 不推荐常规补充 CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,维生素,水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前） 10 mg / d（透 析） Vit B12 和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25g qd 或 qod, 逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,低蛋白饮食+ EAA 疗法,满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉,- 酮酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽,低蛋白饮食 + - 酮酸,合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 ) 发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,食谱举例 （蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。 全日烹调油25-30克，盐低于3克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,维持性血透病人的营养治疗,血透病人营养不良原因 ：,厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等 基础疾病： 干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重 AA 和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1- 3g ）,血透病人营养不良原因 ：,血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性 透析不充分： 与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率 相关 其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失,蛋白质,1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计） 高生物效价蛋白质50% < 1.2 g / kg d 营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,能 量,随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术） 需求量,35 kcal / kg d（非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,水、电解质,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ : < 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等 Ca2+: 1000 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想体重（8001000 mg/d）,血透病人的营养,维生素,Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高 Hcy 血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和 B2：常规补充 Vit A：禁忌补充,血透病人的营养,ESPEN 2000,持续腹透病人的营养治疗,持续腹透病人营养不良原因,食欲受抑 蛋白质丢失（5 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解 锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）,持续腹透病人的营养治疗,蛋白质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时） 能量 35 kcal / kg d ( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30 % ) 口服：脂肪占总能量的 30 40 % 复合碳水化合物占总能量的 25 40 % 限制简单糖 维生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / d,ESPEN,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ 1.8 2.5 g / d K+ 22.5 g/d Ca2+ 1000 1500 mg / d P3+ 8001000 mg/d,水、电解质,Thank You,
