医学专题一医患沟通——模板.docx

响水嘉明医院医患沟通记录姓名： 性别： 年龄： 岁 病区： 床号： 床 住院号： 沟通时间： 年 月 日 时 分， 沟通地点：医生办公室 患者参加人员： 医方参加人员： 患者因病于 年 月 日 时 分住入我科，我科医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守职业道德，已积极采取了必要的、合理的诊疗措施。为充分尊重国家法律赋予患方享有的知情权、同意权、选择权，有关目前患者疾病的诊治、并发症及预后等情况，经治医生慎重地与患方进行如下沟通： 1、 患者目前的病情、诊断及治疗措施：主诉： 病史： 查体：T： C P： 次/分R： 次/分BP： / mmHg 神志清，精神可，查体合作，表情安静，步入病房，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，两肺呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形，活动良好，肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查情况： 目前在诊断上考虑为： 目前的治疗措施是： 因本院条件及医疗技术水平所限，患者及家属有权随时提出转院治疗。 2、 患者该病情的预后、风险以及可能出现的其他意外情况： 因患者病情需要，给病人应用药物治疗，但所用药物都会有不同程度的不良反应和副作用。3、 在我科住院期间不遵医嘱、抽烟、饮酒、私自离院等发生的一切意外情况，后果自负，与我院无任何关系。 4、 医疗费用和所用药物根据患者病情需要而定，如患方有特殊要求请具体说明，不说明的视为无要求处理。 经治医生已就上述内容与患方进行了详细的沟通，但因疾病的复杂性、医疗技术的局限性、患者的个体差异性、病情的不可预知性等因素，即使医生认真尽到了工作职责和义务，并采取了必要的预防、救治措施，患者病情仍可能发生不可预见、不可避免、难以逆转的变化，甚至危及生命，希望患者及家属能充分理解，并积极配合医务人员的工作。 患者家属意见：1、对以上情况我已了解，无异议和特殊要求，并将积极履行义务和配合治疗。 2、我们坚决要求将患者留在该院诊治，在住院期间发生一切情况，后果自负，与该院无关。 患者或近亲属已充分理解上述内容并签字为证： 经治医生签字： 年 月 日 内容总结